手法擴張瞳孔術中不同瞳孔直徑對瞳孔閉鎖并發性白內障患者術后瞳孔功能的影響分析

張志明

手法擴張瞳孔術中不同瞳孔直徑對瞳孔閉鎖并發性白內障患者術后瞳孔功能的影響分析

張志明①

目的：分析手法擴張瞳孔術中不同瞳孔直徑對陳舊性葡萄膜炎引起的瞳孔閉鎖并發性白內障患者術后瞳孔功能的影響。方法：按照手法擴張瞳孔術術中瞳孔擴張直徑將85例（93眼）瞳孔閉鎖并發性白內障患者分為擴瞳≥6.0 mm組42例（46眼）和擴瞳≤5.5 mm組43例（47眼），均行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術治療，術后隨訪3個月后對比不同瞳孔直徑對術眼視力、角膜內皮細胞密度和手術并發癥等方面的影響。結果：擴瞳≤5.5 mm組術后視力恢復顯效率65.96%明顯高于擴瞳≥6.0 mm組的45.65%（P<0.05）；兩組均可導致角膜細胞丟失，術后角膜內皮細胞密度比較差異無統計學意義（P>0.05）；擴瞳≥6.0 mm組術中虹膜出血發生率45.65%、術后光反射遲鈍或消失發生率71.74%均明顯高于擴瞳≤5.5 mm組的23.40%、29.79%（P<0.01或P<0.05）。結論：手法擴張瞳孔術中擴瞳≤5.5 mm能夠促進瞳孔閉鎖并發性白內障患者術后瞳孔功能的恢復，降低手術并發癥和角膜細胞丟失，在促進視力恢復和提高生存質量方面具有積極的作用，值得臨床采取大樣本和長時間隨訪對手術效果進行進一步驗證。

陳舊性葡萄膜炎； 瞳孔閉鎖并發性白內障； 瞳孔功能； 角膜內皮細胞密度

陳舊性葡萄膜炎是眼科常見的一種虹膜、睫狀體和脈絡膜炎癥，發病機制尚不完全明確，常規激素治療能夠改善臨床癥狀，但常反復發作或遷延不愈而誘發多種并發癥，嚴重患者可導致瞳孔閉鎖或瞳孔膜閉，多數患者需行白內障手術治療[1]。手法機械性擴張和器械支撐擴張均能夠分離擴張瞳孔，但不同瞳孔擴張程度對術后瞳孔功能的影響研究較少[2]。筆者分析手法擴張瞳孔術中不同瞳孔直徑對陳舊性葡萄膜炎引起的瞳孔閉鎖并發性白內障患者術后瞳孔功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為河南省焦煤集團中央醫院眼科2010年8月-2013年8月期間收治的85例（93眼）陳舊性葡萄膜炎引起的瞳孔閉鎖并發性白內障住院患者，經眼底、超聲生物顯微鏡和B超等檢查確診，所有患者全周瞳孔閉鎖明顯，晶狀體不同程度混濁，無晶狀體脫位、明顯玻璃體炎和視網膜脫離[3]，排除術中擴瞳5.5～6.0 mm、視力完全喪失和其余疾病引起的眼底病變等患者。按照術中擴瞳直徑將患者分為擴瞳≥6.0 mm組42例（46眼）和擴瞳≤5.5 mm組43例（47眼）。擴瞳≥6.0 mm組，男22例（24眼），女20例（22眼）；年齡38～49歲，平均（42.4±4.3）歲；入院視力<0.02共32眼，入院視力0.02～0.1共14眼；高血壓病史29例。擴瞳≤5.5 mm組，男22例（24眼），女21例（23眼）；年齡36～52歲，平均（42.5±4.3）歲；入院視力<0.02共33眼，入院視力0.02～0.1共14眼；高血壓病史30例。兩組患者在性別、年齡、入院視力和高血壓病史等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者術前3 d內常規給予普拉洛芬滴眼液和/或妥布霉素滴眼液，4次/d，每晚涂擦布霉素地塞米松眼膏。球周常規阻滯麻醉成功后，依據患者散光情況在9：00～12：00方向，右眼顳側或左眼鼻側做透明角膜緣主切口，然后在2：00方向做角膜緣穿刺作為側切口，副腎上腺素按照1：10 000注入到前房，然后依次注入彌散性黏彈劑和內聚性黏彈劑，從而保護角膜內皮和支持前房[4]。在一位點使用銳性針頭挑刺瞳孔緣機化膜形成小孔，鈍性撕除瞳孔區機化膜，在12：00位鋸齒狀剪開白色機化纖維條帶，切口長度在0.3 mm左右，將黏彈劑注入前房并觀察松解后瞳孔直徑，從角膜主切口和角膜側切口使用虹膜擴張鉤進入前房，施術者采用雙手法反向牽引瞳孔緣，以小范圍和多點逐漸擴張瞳孔，同時注入黏彈劑。術中，擴瞳≥6.0 mm組瞳孔擴大≥6.0 mm，擴瞳≤5.5 mm組瞳孔擴大4.5～5.5 mm。常規撕囊后進行水化和劈核，然后施術者行超聲乳化摘除晶狀體核，將殘余皮質灌吸后注入內聚性黏彈劑以形成前房，然后在黏彈劑中心注入彌散性黏彈劑，置入人工晶狀體并灌注吸出多余部分的黏彈劑，縮小瞳孔后縫合切口，局部涂擦妥布霉素眼膏并包扎完成手術。術后常規靜脈滴注氫化可的松注射液和口服醋酸潑尼松片，局部使用普拉洛芬滴眼液和妥布霉素滴眼液，根據炎癥情況調整藥物劑量和給藥頻率[5]。所有患者術后隨訪3個月后對比不同瞳孔直徑對術眼視力、角膜內皮細胞密度和手術并發癥等方面的影響。

1.3 觀察指標 （1）術眼視力恢復情況：記錄手術前后術眼視力恢復情況，術后視力恢復至0.3及以上為顯效，比較兩組患者術后顯效率；（2）角膜內皮細胞密度：采用角膜內皮細胞計數儀記錄手術前后角膜內皮細胞密度；（3）手術并發癥：記錄手術中和手術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后術眼視力恢復情況比較 擴瞳≤5.5 mm組術后視力恢復顯效率65.96%明顯高于擴瞳≥6.0 mm組的45.65%，差異有統計學意義（字2=3.8884，P<0.05），見表1。

2.2 兩組術中和術后手術并發癥發生情況比較 擴瞳≥6.0 mm組術中虹膜出血發生率45.65%、術后光反射遲鈍或消失發生率71.74%明顯高于擴瞳≤5.5mm組的23.40%、29.79%，差異均有統計學意義（P<0.01或P<0.05），見表2。

表1 兩組手術前后術眼視力恢復情況比較 眼（%）

表2 兩組術中和術后并發癥發生情況比較

2.3 兩組手術前后角膜內皮細胞密度比較 兩組均可導致角膜細胞丟失，術后角膜內皮細胞密度比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組手術前后角膜內皮細胞密度比較（） 個/mm2

表3 兩組手術前后角膜內皮細胞密度比較（） 個/mm2

*與治療前比較，P<0.05

組別 手術前 手術后擴瞳≥6.0 mm組（n=46） 2323.45±563.51 2078.38±555.38*擴瞳≤5.5 mm組（n=47） 2322.97±563.55 2121.74±557.95*

3 討論

陳舊性葡萄膜炎引起的白內障極易引起不同程度的瞳孔后粘連，甚至瞳孔閉鎖，表現為瞳孔360°后粘連，還可合并不同程度的瞳孔區纖維束滲出膜與晶狀體粘連，而虹膜后表面灰白色纖維機化條帶或機化膜在局部或廣泛粘連于晶狀體表面導致組織變薄和有色素脫失，而白內障手術需首先解決瞳孔過小和瞳孔閉鎖等問題[6]。彈性虹膜拉鉤和瞳孔張力環等器械支撐擴張術操作相對復雜，對施術者操作技術和特殊器械復雜要求較高，術中極易損傷虹膜而影響術后瞳孔功能；手法機械性擴張術中撕囊和撕裂虹膜嚴重，對虹膜損傷嚴重而影響術后視力，雖然均能夠擴大瞳孔到損傷虹膜和瞳孔括約肌但極易引起瞳孔散大畸形，從而導致術后患者畏光、虹膜出血等嚴重并發癥[7]。因此，在有效減輕術后炎癥和降低葡萄膜炎復發的前提下，降低手術對瞳孔和虹膜損傷是治療瞳孔閉鎖并發性白內障患者的關鍵。

手法擴張瞳孔術中采用23 G眼用顯微彎剪對瞳孔表面機化纖維條做鋸齒狀切口，通過充分松解瞳孔區機化能夠降低擴張術中撕裂損傷，不超過0.3 mm切口可避免完全剪斷瞳孔括約肌，松解后將黏彈劑注入前房可保持瞳孔直徑在3.5 mm左右，配合手法左右手虹膜拉鉤行小幅度擴張可實現多點和均勻逐漸擴瞳，同時可降低虹膜撕裂風險[8]。本研究顯示擴瞳≤5.5 mm組術后視力恢復顯效率65.96%明顯高于擴瞳≥6.0 mm組45.65%，擴瞳≥6.0 mm組術中虹膜出血發生率45.65%、術后光反射遲鈍或消失發生率71.74%明顯高于擴瞳≤5.5 mm組的23.40%、29.79%（P<0.01或P<0.05），證實了擴瞳≥6.0 mm可引起術后瞳孔過度擴張，極易損傷瞳孔括約肌而影響術后視力恢復，增加并發癥的發生率[9]。眼角膜內皮層由位于角膜后單層六角形細胞鑲嵌而成，且眼角膜內皮細胞不能再生，在眼部炎癥感染、眼區域代謝障礙和眼內手術等物理或化學性損傷均可導致角膜內皮細胞不同程度丟失，甚至使角膜發生失代償和水腫，甚至出現大泡性角膜病變而喪失視力。本研究顯示兩組均可導致角膜細胞丟失，但擴瞳≤5.5 mm組術后角膜內皮細胞密度略高于擴瞳≥6.0 mm組，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），表明擴瞳≤5.5 mm組對角膜細胞損傷相對較小，更利于術后視力的恢復，與王婷等[10]研究基本一致。

綜上所述，手法擴張瞳孔術中擴瞳直徑≤5.5 mm能夠促進瞳孔閉鎖并發性白內障患者術后瞳孔功能的恢復，降低手術并發癥和角膜細胞丟失，在促進視力恢復和提高生存質量方面具有積極的作用，值得臨床采取大樣本和長時間隨訪對手術效果進行進一步驗證。

[1]梁興國，張清琳.瞳孔粘連或閉鎖的白內障超聲乳化人工晶狀體植入[J].眼科新進展，2009，29（1）：51-53.

[2]何守志.晶狀體病學[M].北京：人民衛生出版社，2004：284-285.

[3]周偉，李學喜.超聲乳化聯合前段玻璃體切割治療葡萄膜炎并發性白內障[J].國際眼科雜志，2013，13（8）：1558-1560.

[4]楊培增.葡萄膜炎診斷與治療[M].北京：人民衛生出版社，2009：92-110.

[5]劉永紅，劉永民，蘇莉.瞳孔緣環切法解除并發性白內障瞳孔粘連[J].國際眼科雜志，2012，12（12）：2331-2332.

[6]鐘文慧.小瞳孔白內障手術37例臨床分析[J].福建醫藥雜志，2010，32（4）：7-9.

[7]謝愛宏，譚輝，吳玉珍，等.急性閉角型青光眼伴白內障患者瞳孔擴大的手術治療[J].實用醫學雜志，2011，27（21）：3940-3941.

[8]劉敏，黃慧.8例年齡相關性白內障晶狀體脫位致瞳孔擴大的診治分析[J].中國醫學創新，2012，9（5）：99-100.

[9]何曉靜，廖榮豐，朱美玲.虹膜后粘連性小瞳孔并發白內障的超聲乳化治療療效觀察[J].安徽醫學，2012，33（8）：984-985.

[10]王婷，劉軍彩，王姝婷，等.手法擴張后不同瞳孔直徑對瞳孔閉鎖并發性白內障療效的影響[J].中華實驗眼科雜志，2013，31（6）：592-596.

Objective:To analyze the effects on intraoperative pupil dilation pupil diameter of the pupil function after surgery with the pupil atresia complicated cataract patients who caused by old uveitis in pupil dilation operation.Method:According to the way the pupil dilation diameter of intraoperative pupil dilation，85 cases （93 eyes） pupil atresia complicated cataract patients were randomly divided into and the pupil dilation ≥ 6.0 mm group for 42 cases（46 eyes）and the pupil dilation ≤ 5.5 mm group for 43 cases（47 eyes），they were treated with phacoemulsification with intraocularlens implantation，patients were followed up 3 months，the effects of different aspects of intraoperative pupil diameter on visual acuity，corneal endothelial cell density and complications of surgery between the two groups were compared.Result:Significant efficiency of the recovery of visual acuity after operation in the pupil dilation ≤ 5.5 mm group was 65.96%，it was significantly higher than 45.65% of the pupil dilation ≥ 6.0 mm group（P<0.05），the two groups could lead to loss of corneal cells，postoperative corneal endothelial cell density was no statistically significant difference（P>0.05）.The incidence of intraoperative iris bleeding in the pupil dilation ≥ 6.0 mm group was 45.65%，reflecting slow or disappear after the light incidence was 71.74%，they were significantly higher than 23.40% and 29.79% in the pupil dilation ≤ 5.5 mm group（P<0.01 or P<0.05）.Conclusion:The technique of intraoperative pupil dilation ≤ 5.5 mm to dilate the pupil atresia can promote the recovery of patients with complicated cataract surgery pupil function，reduce surgical complications and loss of corneal cells，has a positive role in promoting visual recovery and improve quality of life，worthy of taking a large sample and long follow-up on the results of operations for further verification.

Old uveitis； Pupillary atresia complicated cataract； Pupil function； Corneal endothelial cell density

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.053

①河南省焦煤集團中央醫院 河南 焦作 454000

張志明First-author’s address：Central Hospital of He’nan Coking Coal Group，Jiaozuo 454000，China

2014-01-14） （本文編輯：歐麗）