集束化護理預防心外術后患者ICU譫妄的應用與評價

李雯 康鳳英

集束化護理預防心外術后患者ICU譫妄的應用與評價

李雯①康鳳英①

目的：探討集束化護理對心外術后ICU譫妄患者的影響。方法：選擇2013年2-11月入住ICU的患者70例，隨機分為干預組（n=35）和對照組（n=35），干預組在常規護理措施的同時，應用集束化護理。對照組采用常規護理。結果：與對照組比較，干預組的譫妄發生率降低，ICU治療時間與總住院日縮短，28 d生存率增高，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：集束化護理作為主動預防措施較于傳統的措施具有針對性和有效性，能有效降低心外術后患者ICU譫妄的發生率，值得臨床推廣使用。

集束化護理； 心外手術； ICU譫妄

ICU譫妄（ICU delirium）指患者進入ICU治療后，由于ICU特有的治療、環境以及患者疾病等因素造成患者出現的精神癥狀，最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病。國外研究表明，ICU譫妄的發生率在11%～87%[1]。隨著體外循環和心臟手術技術的發展，心臟外科術后死亡率顯著下降，然而心臟外科術后患者ICU譫妄的發生率日趨增高。有研究顯示，心臟術后ICU譫妄的發生率為11.8%[2]，成為心臟外科手術后主要并發癥之一，如何有效地預防心外術后譫妄的發生至關重要。本文采用隨機前后對照研究方法，收集一所三級甲等醫院入住綜合ICU、心外ICU的70例心外術后患者，對其中的35例進行了集束化護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2-11月入住ICU的心外術后患者70例，按入科編號排序，隨機分為干預組和對照組。其中干預組35例，男19例，女16例，平均年齡（65.0±1.2）歲；對照組35例，男17例，女18例，平均年齡（64.7±1.3）歲。兩組患者在年齡、性別、體質指數等一般資料上比較差異均無統計學意義。入選標準：患者知情同意，自愿參加（或家屬同意）；年齡≥18周歲，擇期手術患者；術前言語正常，具備一定的讀寫能力；經靜脈和/或吸入全身麻醉體外循環下心臟直視手術；體外循環時間100～250 min；術后生命體征穩定、處于恢復期；排除標準：既往無精神障礙病史和家族史；術前肝腎功能指標無明顯異常；入住ICU時間≥48 h；既往或目前有精神疾病和/或意識障礙者；入組后ICU住院時間超過2周；研究中患者放棄治療或死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 在ICU常規監護護理的基礎上采取以下護理措施：（1）了解患者入院時的一般資料，并向患者詳細介紹ICU的環境、設施設備、陪護制度及所采取的治療措施等。（2）對患者的情況進行密切觀察，包括血壓、呼吸、心律、脈搏、體溫、中心靜脈壓、有創動脈壓力等，在做好護理常規的同時，要根據患者的情況制定相應的護理措施，從被動訓練逐步轉向主動訓練，鼓勵患者自主訓練。（3）在病情允許的情況下，護理人員可以鼓勵患者進行行為治療，如洗漱、穿衣、進食等活動，鼓勵其主動活動頭部及四肢，自主觀察周圍環境。排除標準：既往或目前有精神疾病和/或意識障礙者；入組后ICU住院時間超過2周；研究中患者放棄治療或死亡。

1.2.2 干預組 （1）成立集束干預小組。由ICU護理人員組成干預小組，并對她們進行培訓，內容集中于對ICU譫妄發生的危險因素的評估，旨在提高護士對于譫妄知識和觀念的掌握，增加護士對譫妄評估的陽性率，同時將1～3名具備ICU資質的醫師納入干預小組內，目的在于指導鎮痛藥物的正確使用。（2）術前訪視，首先了解患者一般資料，之后以畫冊形式向患者介紹ICU的環境、限制探視的必要性、監護設備、術后麻醉蘇醒過程、使用保護性約束的必要性、如何床上排便等相關知識，使患者及家屬對ICU/CCU有初步認識，有助于緩解術前焦慮緊張等不良情緒。（3）利用CAM-ICU（中文版ICU意識混亂的評估方法）評價患者精神狀態，主要包括以下幾條癥狀：①急性發作或反復波動；②注意力不集中；③思維混亂；④意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態如警醒、嗜睡等）。符合①+②或③或④可判定為譫妄，如患者診斷為譫妄且在出ICU前經CAMICU再次評估①、②、③或④消失，可視為譫妄好轉。按CAM-ICU判斷是否出現譫妄，若沒有出現，每6小時在用CAM-ICU進行評估，若出現譫妄，隨后每3小時再次評估[3-6]。（4）識別ICU譫妄危險因素，利用術前采集的患者一般資料，對高危因素和后果的嚴重程度進行評估，早期識別出心外術后ICU譫妄的高危患者。（5）促使睡眠一覺醒周期的正常化。干預小組成員要每日記錄患者日常和夜間睡眠時間段和持續時間，實施睡眠限制措施。盡量降低科室噪音，夜間盡量關燈，最大限度地降低各種儀器的警報聲，交談和走路保持輕聲，夜間聲音控制在40分貝以下。（6）按需鎮痛，確保用藥安全。正確評估患者疼痛的部位、程度等，避免應用苯二氮卓藥物、卡巴拉丁等。具有尖端扭轉性室速較大風險者應避免應用抗精神病類藥物。可以采用非藥物方法來分散患者的注意力，如收錄音機、音樂等信息療法。（7）早期功能恢復鍛煉，在患者清醒合作的前提下，盡量避免使用約束帶，減少患者裸露的時間和次數，協助并促進患者有效咳痰，指導患者床上肢體功能鍛煉。

1.3 觀察指標 比較兩組患者干預治療后譫妄發生率、ICU治療時間、總住院日、28 d生存情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗結果顯示，與對照組比較，干預組的譫妄發生率降低、ICU治療時間與總住院日縮短、28 d生存率增高，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組譫妄評估對比

3 討論

集束化干預（Bundles of Care）是近年來護理學界涌現出的新型護理理念，也可稱為“捆綁式治療”，是指一種基于循證醫學基礎上的一系列相關治療及護理措施的綜合體，可以用來處理很多臨床上一般方法難以處理的疾病[7]。集束化護理，是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾病[8]。集束化的特點：（1）目的在于持續提高所需的有效治療及護理過程的可靠性[9-11]；（2）集束方案是跟某種疾病過程相關的一組干預措施，共同實施比單獨執行更能提高患者結局；（3）其中的每個干預措施通過一個隨機對照實驗（RCT）或是系統評價（SR）的論證；（4）集束化護理是個不斷論證完善的課題，是不斷變化發展的；（5）集束化過程中的所有元素都必須完成，不能遺漏其中一個步驟；（6）實施集束花策略是預防，將分散的治療護理措施歸納、系統化，持續提高所需的有效治療及護理過程的可靠性[12]。

行心臟外科手術的患者，由于術中需要阻斷血流影響體外循環，術后患者容易發生血流動力不穩定，通常行心臟外科手術后，需將患者轉入ICU病房監測生命體征、飲食、并發癥等。據相關文獻報道，心外科手術后，患者發生譫妄的幾率很高[13-14]。譫妄是一種急性可逆性的精神紊亂綜合征，臨床學界定義譫妄為思維混亂、注意力轉移、常出現幻覺、錯覺、定向力紊亂及意識障礙、精神活動亢進、行為異常、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動綜合征。本院通過給予干預組集束化護理，觀察干預組和對照組譫妄的發生例數、ICU住院時間、總住院時間等臨床指標，研究集束化護理對心外科ICU譫妄的影響。

本研究結果顯示，干預組譫妄的發生例數、ICU住院時間、總住院時間、出ICU譫妄例數均低于對照組，而28 d時的生存率明顯高于對照組，其差異均有統計學意義（P<0.05），表明了集束干預策略能夠明顯降低心外術后患者ICU譫妄的發生率，同時在發生譫妄的患者中行集束化護理策略也能提高譫妄的緩解率；同時可以減少心臟外科手術患者在ICU治療時間和總住院時間；提高患者的28 d生存率。另外，本研究采用APACHEⅡ評分來評價譫妄和全身情況的改善程度，發現干預組入ICU 3 d和出ICU時的APACHEⅡ評分明顯低于入院ICU當時，且與對照組相比差異有統計學意義（P<0.05），這與筆者對譫妄的相關評估結果一致，這說明APACHEⅡ評分作為一種疾病嚴重程度的評分標準，對預測ICU譫妄的預后具有很好的評估價值。

綜上所述，集束化護理能夠有效預防心外術后患者ICU譫妄，是一種有效的護理干預手段，也是提高護理質量和患者預后的結構化方法，值得臨床推廣和應用。但是，其影響譫妄發生率和緩解率的具體機制仍需進一步闡明，另外，隨訪時間過短也限制了本研究的精確性，這些都是筆者下一步的研究方向。

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Objective:To investigate the influence of cluster intervention strategies on cardiac postoperation patient.Method：70 cardiac postoperation patients in ICU were collected and divided into the intervention group（n=35）and control group（n=35）. The control group were given the conventional nursing.The intervention group were cluster intervention strategies on the basis of conventional nursing measures. Result： Intervention group reduced the incidence of delirium thick，shorten ICU treatment time and total hospital stay， increased 28 d the survival rate ，there were significantly different between the two groups（P<0.05）.Conclusion:As active preventive measures， compared with the traditional measures，cluster intervention strategies are targeted and effective，can effectively reduce ICU delirium incidence rate of cardiac postoperation patients， it is worthy of clinical use.

Bundles of care； Cardiac surgical operation； ICU delirium

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.14.033

①山西醫科大學 山西 太原 030001

康鳳英First-author’s address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

2014-03-06） （本文編輯：陳丹云）