北京市外來就醫與購藥對衛生總費用核算平衡的影響

滿曉瑋 張 倩 蔣 艷 趙麗穎 周宇瓊 程 薇

1.北京中醫藥大學 北京 100029

2.北京大學口腔醫院 北京 100081

北京市外來就醫與購藥對衛生總費用核算平衡的影響

滿曉瑋1*張 倩2蔣 艷1趙麗穎1周宇瓊1程 薇1

1.北京中醫藥大學 北京 100029

2.北京大學口腔醫院 北京 100081

目的：揭示外來就醫與外來購藥費用對北京市衛生總費用核算平衡的影響程度。方法：外來就醫數據以北京市衛生局公共衛生信息中心年報和部分醫院內部信息化統計結果為主，外來購藥費用的收集采用抽樣調查的方法。結果：2011年，北京市外來就醫、購藥費用313.60億元，占衛生總費用來源法與機構法核算結果總差異的77.23%。來源法大于機構法核算結果且差異較大的黑龍江和吉林兩省居民均在北京有較大比例的就醫或購藥行為。結論：北京市醫療系統承擔了大量外地來京患者的醫療服務;藥品零售機構藥品銷售費用中包含較高比例的外來消費，名優企業貢獻突出;外來就醫與外來購藥是影響衛生總費用核算平衡的主要原因。建議：北京市衛生資源配置要充分考慮外來就醫和購藥因素;增加中央轉移支付，縮小地區醫療資源差距;對外來就醫、購藥的研究應充分利用現有數據，并適當結合現場調查。

衛生總費用;核算;外來就醫費用

目前我國衛生總費用的核算主要有來源法和機構法，來源法從資金來源的角度，分別收集政府、社會、個人三方對衛生的投入，機構法則從機構收入的角度，測算籌集到的衛生資金流向各級各類衛生機構的數量。兩種方法從不同的來源收集數據，并從不同的角度進行核算，其核算結果可以從不同角度為衛生政策制定和調整提出建議，又可以對兩種方法的核算結果相互驗證。理論上來講，兩種方法的核算結果應該相等，宏觀核算的差異若在5%以內則可忽略，若差異大于5%，則不能單純認為是核算誤差造成的，而應做更深入的研究。［1］目前我國衛生總費用核算平衡研究主要仍使用“丁字賬”方法，矩陣平衡法只在部分地區有初步探索。［2-3］北京市衛生總費用時間序列(2000—2011年)核算結果表明，北京市歷年機構法核算結果均大于來源法，其差異每年都較大(2003年除外)，且呈逐年增加的趨勢［4］，2011年北京市衛生總費用籌資來源法與機構流向法核算結果相差 406.06億元，相當于來源總額的39.87%(表1)。若要更好的發揮衛生總費用核算在北京市衛生政策制定和調整上的作用，需要對兩種核算方法產生差異的原因做進一步分析。

表1 2002—2011年北京市衛生總費用來源法與機構法核算結果對比(億元)［5］

目前與衛生總費用核算平衡相關的研究中，有學者曾采用衛生總費用流入流出法［1］和常住人口住院率推算法［6］對來源法與機構法之間的差異進行分析，兩種方法均認為衛生總費用來源法與機構法核算結果產生差異的主要原因是人口的地區間流動。北京市集中了國內大量的優質醫療資源，不可避免會吸引大量外來就醫購藥者，本研究將以此為基礎，定量研究外來就醫和外來購藥費用對北京市衛生總費用核算平衡的影響。本研究通過在方法學上探索衛生總核算平衡，加快我國衛生總費用核算方法與國際衛生總費用矩陣核算平衡的接軌［7-8］，通過揭示北京市衛生系統為京外人員所做的貢獻，有助于北京市醫療衛生資源規劃的制定和衛生資源配置標準的確立，使衛生總費用核算結果能夠更好的為衛生政策制定服務，也為其他地區衛生總費用核算平衡提供一定的數據支持。

1 資料與方法

1.1 數據來源及抽樣方法

北京優質醫療資源吸引外來就醫一般是大型三級醫院或專科醫院，因此外來就醫樣本選取情況如下:對于門診外來就醫，選取北京市6家三級醫院門診費用數據，包括北京市及區縣屬、央屬、軍隊武警屬三級醫院。其中3家數據為北京市公共衛生信息中心2011年1—9月份常規統計數據，3家數據為本機構內部2011年全年信息化統計數據;對于住院外來就醫，選取北京市51家三級醫院2011年1—9月份住院費用數據，包括北京市市屬和央屬三級醫院，但不包括軍隊醫院，數據均為北京市公共衛生信息中心常規統計數據。

北京市共有6 341家零售藥店，本次調查對象為北京市規模較大的四大零售連鎖藥店:同仁堂、嘉事堂、金象和醫保全新。對于產銷一體、知名度高的同仁堂采取典型抽樣，抽取同仁堂全市銷售總額排名前15的分店。對其它三家連鎖零售門店按區進行分層隨機抽樣調查(圖1)。最終實際調研藥店55家，其中同仁堂11家，金象23家，嘉事堂12家，醫保全新9家。共計訪問了9 496名購藥人員。根據衛生總費用核算原則，外來購藥僅涉及藥品零售，不含滋補品或保健品、器械和其它費用。

圖1 樣本藥店選取

1.2 推算方法

1.2.1 外來就醫費用的推算

外來就醫費用=2011年北京市醫療機構門診收入總量×外來人員就醫門診費用比例+2011年北京市醫療機構住院收入總量×外來人員就醫住院費用比例

其中:2011年北京市醫療機構門診和住院收入總量來源于衛生財務年報和衛生統計年報，外來人員就醫門診費用比例和外來人員就醫住院費用比例為樣本機構費用比例。

1.2.2 外來購藥費用的推算

外來購藥費用=2011年同仁堂藥店藥品銷售額×同仁堂藥店外來人員購藥費用比例+2011年其它藥店藥品銷售額×其它藥店外來人員購藥費用比例

2011年同仁堂藥店藥品銷售額=2011年北京市藥品零售機構藥品銷售總額×同仁堂藥店藥品銷售額所占比例

2011年其它藥店藥品銷售額=2011年北京市藥品零售機構藥品銷售總額×其它藥店藥品銷售額所占比例

其中:2011年北京市藥品零售機構藥品銷售總額來源于北京市統計局，同仁堂藥店和其他藥店藥品銷售額所占比例來源于北京市食品藥品監督管理局統計結果，同仁堂藥店外來人員購藥費用比例和其他藥店外來人員購藥費用比例為樣本藥店的調查數據。

1.3 分析方法

采用描述性統計分析方法，用構成比、均值等指標對外來就醫和外來購藥調研結果進行統計分析和對比，掌握北京市外來就醫購藥的比例、費用、流向等內容。使用EXCEL和SPSS統計軟件進行數據處理和分析。

2 結果

2.1 北京市外來就醫與購藥總費用基本情況

2011年北京市外來就醫費用為247.81億元，其中住院費用為159.07億元，門診費用為88.74億元，外來就醫總費用占三級醫院業務總收入的42.02%，外來住院費用占比高于門診費用。機構法核算得出北京市藥品零售機構藥品費用總計為258.89億元，外來購藥費用占25.41%，同仁堂藥店外來購藥比重明顯高于其他藥店(表2)。

表2 2011年北京市外來就醫和外來購藥所占比重及費用

表3 2011年北京市籌資來源法與機構流向法核算結果平衡分析表

2.2 北京市外來就醫與購藥人員來源地及對衛生總費用核算平衡的影響

2.2.1 來源地構成

居住地是影響京外居民赴京就醫購藥的主要因素之一。外來住院以北京周邊省份居民所占比例較高，最高的是河北，住院費用和人次數分別占26.13%和27.36%，內蒙古的就醫費用和人次數占比均超過10%，排第二位;港澳臺地區、上海、海南以及西部地區居民赴京就醫住院費用和人次數所占比例較少，區域性比較明顯。人均費用以港澳臺地區最高，重慶、湖北、四川等地區較低;平均住院日以貴州最高，為13.86天，重慶最低，為9.53天(表4)。

表4 北京市外來住院不同來源地費用分析

外來購藥人員中，來自河北省的人數最多，占所有購藥人數的14.39%，主要原因可能是其距離北京最近，來京購藥非常方便。但是購藥總費用最高的是廣東，占18.89%(表5)。

2.2.2 對衛生總費用核算平衡的影響

從國家級衛生總費用核算來看，每年差異基本保持在5%以內，但在次國家級核算中發現，部分地區來源法與機構法核算結果差異較大(表6)。結合各地區衛生總費用核算結果來看，來源法大于機構法核算結果，且差異較大的黑龍江和吉林兩省居民均在北京有相當比例的就醫或購藥行為。

表5 北京市外來購藥人員各省份人數及費用構成(%)

表6 2011年各地區衛生總費用來源法與機構法核算結果對比［3］

3 討論

3.1 北京市衛生系統承擔了大量外地來京患者的醫療服務

北京市衛生系統承擔了大量京外患者診治的任務，三級醫院醫療業務收入的42.02%來源于外來就醫患者。一方面，外來就醫患者成為北京市三級醫療機構重要收入來源，另一方面，外來就醫患者中疑難雜癥和危重病人的比例較高，這些病例對于擴展醫務人員醫學知識、提高醫療設備使用效率、提升醫院服務水平具有重要意義。此外，外來就醫患者還會帶動醫院周邊藥品零售、餐飲、住宿等行業的發展。［9］在此次藥店調查中發現，大型醫院周邊藥店的銷售額和購藥人數較其它同類藥店高。

3.2 北京市藥品零售機構藥品銷售費用中包含較高比例的外來人員消費，且名優企業貢獻突出

北京市藥品零售機構購藥及其它消費中，包含較高比例外來消費，其中僅外來購藥費用達到65.79億元，占北京市全部藥品費用的25.41%。同仁堂作為北京市傳統名優品牌企業，以其明顯的質量優勢不僅吸引了大量外地人員前來購藥，還滿足了外來人員及北京市常住居民消費滋補、保健品及其它醫療用品的大量需求。

3.3 外來就醫與外來購藥是影響衛生總費用核算平衡的重要原因

衛生總費用來源法與機構法核算平衡的問題在每年例行的全國衛生總費用核算研討會上已經被多次提出，經過各省衛生總費用核算工作人員的初步探討，認為人員的省際流動是影響衛生總費用核算平衡的主要原因之一。從衛生總費用來源法核算原則來看，本地區常住居民或在本地區參加醫療保險(包括新農合)的人員，其籌資都計入本地區的衛生總費用。機構法的核算是從本地區的醫療衛生機構入手，凡是位于本地區的醫療衛生機構，其收入都計入本地區的衛生總費用。當A地區的常住居民流動到B地區就醫時，相關費用納入A地區的來源法核算和B地區的機構法核算。因此，各地區的衛生總費用來源法及機構法核算結果一般存在以下規律:經濟較發達、醫療條件較好的地區，機構法的核算結果大于來源法，主要是由于外來人口就醫而導致機構法數據較大，反之對于經濟欠發達、醫療條件欠佳的地區，則來源法的核算結果大于機構法，主要是由于該地區人口外出就醫較多。北京市擁有豐富、優質的醫療資源，吸引了大量的外來就醫、購藥者，這也是北京市衛生總費用來源法與機構法核算結果差異大的重要原因。

4 建議

4.1 政策建議

4.1.1 北京市衛生資源配置要充分考慮外來就醫和購藥因素

北京市衛生資源不僅要滿足北京市常住居民的衛生服務需要，還為外來就醫和購藥者提供了大量服務，這在一定程度上增加了北京市常住居民就醫的難度。因此在制定北京市衛生資源規劃和確定衛生資源配置標準時，應予以充分考慮，以滿足北京市和全國其它地區居民對首都衛生服務提供能力的整體要求。

4.1.2 增加中央轉移支付，縮小地區醫療資源差距

研究發現，距離北京較遠、經濟較發達且醫療資源豐富的地區來京就醫人數相對較少，如上海、海南等地區，而河北、內蒙古、山東、山西和河南等地區，由于距離北京較近，或經濟水平相對較差、醫療資源不夠豐富，其居民來京看病人員數量較多。所以，中央和各省市政府應加大對衛生資源稀缺地區的醫療經費投入，減小不同地區醫療資源的差距和不公平性，從根本上解決患者看病難的問題。

4.2 對相關研究的建議

4.2.1 充分利用現有數據

隨著信息化水平的提高，各地衛生統計工作質量逐漸完善，內容逐漸完整，在進行相關分析和研究時，首先應對本地區的衛生統計、衛生財務制度進行深入研究，充分利用已收集的數據，而不要盲目開展調查，盡量避免浪費。如北京市衛生統計部門在對住院患者的常規統計中，有“是否本地常住居民”的統計字段，可以直接匯總統計，而門診患者由于其就醫的特點，即使設有“家庭住址”的字段，也很難保證信息填報的準確和完整，需要對各醫院的數據進行篩選使用，如果數據篩選工作不可行，再考慮結合訪談和現場調查的形式進行補充。

4.2.2適當結合現場調查

如果現有數據無法滿足研究需求，則考慮進行現場調查。但需考慮兩個問題:一是盡量保證調查對象的配合。北京市外來購藥的調查是與北京市藥監局合作開展的，因此各藥店的配合度較高，而對于購藥者，則只能通過其他的方法盡量保證應答率，如贈送小禮品、調查員佩戴工作證等。二是調查方案的設定要考慮調查工作的可行性，以及投入產出比。比如采用符合統計學要求的抽樣調查方法代替全面調查，另外，對于偏遠地區的藥店，如果其費用水平低，又很少有外來購藥者，從安全和經濟的角度則考慮放棄調查，使用推算的方法。北京市外來購藥的調查就主要是對四環以內的藥店開展的。

［1］陶四海，趙郁馨.衛生總費用的流入及流出核算研究［J］.中國衛生經濟，2009，28(4):19-20.

［2］王從從.基于SHA2.0天津市衛生籌資案例研究［D］.北京:北京中醫藥大學，2011.

［3］趙郁馨，萬泉，高廣穎，等.安徽省衛生賬戶核算研究報告［J］.中國衛生經濟，2001，20(10):11-12.

［4］蔣艷.北京市衛生總費用核算數據處理的若干技術問題的研究［D］.北京:北京中醫藥大學，2012.

［5］衛生部衛生發展研究中心.2012中國衛生總費用研究報告［R］.北京，2013.

［6］董佩.北京市衛生總費用來源法與機構法核算與平衡［D］.北京:北京中醫藥大學，2011.

［7］陶四海，翟鐵民，謝小平，等.衛生費用核算研究的國際進展及對我國的啟示［J］.中國衛生經濟，2010，29(7): 59-61.

［8］趙郁馨，謝小平，翟鐵民，等.中國衛生費用核算研究三十年［J］.中國衛生經濟，2010，29(3):14-17.

［9］李芬，金春林，王力男，等.上海市外來就醫現狀及對醫療服務體系的影響分析［J］.中國衛生經濟，2012，31 (12):42-45.

(編輯 趙曉娟)

Impact of non-residents’health spending on the regional health expenditure of Beijing

MANXiao-wei1，ZHANGQian2，JIANGYan1，ZHAOLi-ying1，ZHOUYu-qiong1，CHENGWei1
1.BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China
2.PekingUniversityStomatologicalHospital，Beijing100081，China

Objective:To analyse the impact of non-residents’health spending on the regional health expenditure of Beijing.Method:Statistical data from Beijing Municipal Health Bureau and sample hospitalswas used to calculate the health spending of non-residents in Beijing.A sample survey in retail pharmacies provided the data which could be used tomeasuremedicines spending of non-residents.Result:The health spending of non-residents in Beijing is RMB 31.36 billion per year，which accounts for77.23%of the difference between the regional health expenditure by the source and by the provider in Beijing.For example，health spending in Beijing of residents coming from Heilongjiang and Jilin provinceswas considerable.Conclusion:The health system of Beijing has provided a large amount of health services to non-residents from other provinces.Sales in retail pharmacies also includes considerable medicines spending of non-residents.Non-resident health spending is the main reason for the difference between health expenditure by the source and by the provider in Beijing.Suggestion:Health spending of non-residents should be considered as an important composition of the regional health expenditure when making policy of health resource allocation in Beijing.The central government ought to increase finance transfer payments to reduce disparities between the rich and poor areas.Existing data，as well as doing the necessary survey，is preferred to the research of non-resident health seeking behavior.

Total health expenditure;Accounting;Health spending of non-residents

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.015

北京中醫藥大學衛生服務與衛生經濟研究創新團隊(2011-CXTD-17);北京市衛生局“北京市衛生總費用核算研究”項目

滿曉瑋，女(1980年—)，博士研究生，講師，主要研究方向為衛生總費用核算、衛生經濟政策。E-mail:manxw@126.com

程薇。E-mail:cwei214@vip.sina.com

2013-09-16

2013-11-10］

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