公立醫院規制失效關鍵節點篩選研究
——基于TOPSIS綜合評價法

吳群紅 和沛森 高力軍 丁 玎 焦明麗 梁立波

哈爾濱醫科大學衛生管理學院 黑龍江哈爾濱 150086

·醫院管理·

公立醫院規制失效關鍵節點篩選研究
——基于TOPSIS綜合評價法

吳群紅*和沛森 高力軍 丁 玎 焦明麗 梁立波

哈爾濱醫科大學衛生管理學院 黑龍江哈爾濱 150086

目的：篩選公立醫院規制失效的關鍵節點。方法：通過文獻分析確立專家咨詢表，開展專家咨詢，運用TOPSIS綜合評價法進行綜合評價。結果：分析和篩選出公立醫院規制中的關鍵失效節點，提出了以補償規制、行為規制、價格規制、準入規制及質量規制為重點的醫院規制改革目標。結論：為實現公立醫院的功能和目標，應強化對醫院及醫生趨利行為規制，加大政府對公立醫院的補償、強化對公立醫院數量及位置布局準入管理與控制，不斷完善醫藥價格定價規制和管理。

公立醫院； 規制； TOPSIS綜合評價法

公立醫院作為我國醫療衛生體系的主體單位，是提供醫療衛生服務、確保其公益性的重要載體[1]，其規制改革也是整個醫療衛生體制改革與發展的重點。目前我國醫療衛生體制改革中政府角色定位不明確，存在缺位和錯位現象，“看病難、看病貴”、“大處方”等問題與公立醫院規制切實相關，暴露出了我國公立醫院規制的失效現狀。[2]然而，我國學者對公立醫院的規制改革多是基于文獻及政策進行理論研究與分析，實證研究相對缺乏。為此，本研究運用TOPSIS綜合評價方法對我國公立醫院規制的主要措施進行實證分析，篩選規制改革的關鍵節點，為更加針對性地干預提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過中國知網、萬方、維普、PubMed等檢索公立醫院規制管理相關中英文文獻、國家出臺的醫療改革政策、醫院管理相關法律法規等資料，結合對從事醫院規制管理的工作人員的現場訪談及調查，從規制內容、手段、主要方式、對象等方面構建醫院規制研究內容，確立公立醫院、醫務人員、醫療服務和設備、藥品等為規制對象，通過行政規制、經濟激勵和社會規范等手段，結合藥監、發改及衛生行政部門等規制機構的相關工作，進而確立了醫院規制措施中涉及范圍較廣、研究較多、矛盾聚焦性較大的5項主要醫院規制內容(準入、費用及價格、補償、質量、行為)及其具體措施。以此構建醫院規制管理專家咨詢表，展開德爾菲專家咨詢，收集數據并進行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 德爾菲專家咨詢法

選擇黑龍江有關市、區從事醫院規制管理相關工作或研究的65名專家組成專家咨詢組，并進行咨詢。

1.2.2 TOPSIS綜合評價法

TOPSIS作為一種基于理想方案相似性順序的優選技術被廣泛應用于各個行業領域范圍內。TOPSIS的主要步驟：通過獲得數據建立原始矩陣經歸一化處理后得到計算矩陣，取其評價指標中最大值為正理想解、最小值為負理想解，而后計算各評價指標與正、負理想解間的距離即D+、D-，最后依據公式計算評價指數Ci。[3]其中Ci越接近1，表明該措施的綜合評價效果越好；反之越接近0實施效果越差，則越需優先干預。本研究從重要性、可操作性、失效程度、干預迫切性4個維度對各醫院規制措施做TOPSIS綜合評價，依據TOPSIS計算步驟得出評價指數進行分析。

1.3 統計分析方法

運用Epidata軟件進行數據錄入整理，采用雙錄入并對數據進行清理核查，通過Excel 2007建立數據庫進行綜合評價的計算，整個過程采取嚴格的質量控制措施以確保數據錄入與分析質量。

2 結果

2.1 專家基本情況

共發放問卷65份，回收有效問卷65份，問卷有效率為100%。其中男性29人(44.6%)，女性36人(55.4%)；醫院相關管理人員45人(67.2%)，醫學科研院所人員7人(10.4%)，相關行政機構工作人員13人(22.4%)。咨詢專家教育程度以碩士及以上為主，其中本科及以下9人(13.8%)，碩士及以上56人(86.2%)；工作年限小于10年的26人(40.0%)，10～20年的22人(33.8%)，大于20年的17人(26.2%)。

2.2 權重確立結果

專家咨詢表設計從重要性(X1)、可操作性(X2)、失效程度(X3)及干預迫切性(X4)4個維度對醫院規制的主要內容及具體措施進行評價評分。在不考慮專家權威系數的前提下，對4個評價維度權重的確立采用百分制，專家依據各項維度的重要性對其進行評分，采用統計平均法確立權重系數：4維度得分均值計算權重比為29∶24∶20∶27，經歸一化處理得出最后的權重分配為重要性0.29，可操作性0.24，失效程度0.20，干預迫切性0.27。

2.3 公立醫院規制失效的關鍵節點：整體措施排序

依據TOPSIS綜合評價的原理與計算流程，本課題研究中的評價對象為現行相關規制措施，對其進行評價以篩選出既重要而又失效較高、干預迫切性越強的相關措施。評價指標中重要性與可操作性為高優指標，其分值越高代表現行措施越好；失效程度與干預迫切性為低優指標，其分值越低表明現行措施越好。因此，采用差值法對低優指標進行標化處理后構建原始矩陣。篩選的結果排序是指對各措施現行狀況的評價，其評價指數越低，表明現行措施效果越差，越需要優先干預(表1)。

表1 醫院規制整體措施排序結果

2.4 公立醫院規制失效關鍵節點：具體措施篩選

同樣方法，對準入、價格及費用控制、補償、質量和行為這5項的具體措施進行評價。結果表明，醫務人員趨利行為、政府對公立醫院補償、公立醫院數量及位置布局、醫院業務收入補償管理、部分藥品的政府指導定價排序靠前，其后是部分藥品的政府直接定價、醫療服務政府定價、醫療事故處理與鑒別、政府對醫院的質量評估及醫療信息披露與公開管理(表2)。

表2 醫院規制具體措施篩選結果

3 討論

3.1 公立醫院補償規制失效原因

結果顯示，在整體措施的篩選排序中，補償居于首位，在具體措施中，政府對公立醫院的補償、業務補償管理失效分別為第2、4位，這反映出我國公立醫院補償規制失效已成為突出問題。公立醫院的補償主要是針對醫療服務過程中的人力、物資等消耗進行合理補償，主要包括政府財政補償、醫療服務收入及藥品收入三方面。我國現行的補償機制主要問題有：

一是政府財政補償不足。政府財政補償應是公立醫院補償的主要渠道，但目前的補償水平仍然較低。1978—2010年政府衛生支出雖然從35.44億元增長到5 688.64億元，但在整個衛生費用支出中所占比例卻從35.44%下降到了28.6%。[4]醫院為了尋求生存與發展，則需通過服務及藥品加成進行補償，從而導致了整個補償機制的不平衡及醫院公益性淡化。

二是醫療服務補償水平較低，醫院和醫生過度依賴藥品加成和其他收入來進行補償，形成以藥養醫機制。[5]醫療服務價格是醫務人員技術價值的最好體現，過低的醫療服務定價以及遠遠低于發達國家的，與醫務工作者勞動技術價值不相稱的薪資待遇，造成了醫院及醫務工作者提供醫療服務的積極性受挫，從而形成更多依賴藥品和提高大設備檢查費用來維持醫院及自身的發展需求，進而導致不合理的醫療服務價格增長及醫院和醫生過度趨利行為的發生。

3.2 公立醫院行為規制失效原因

整體措施的篩選中，行為規制排第2位，在具體措施的排序中，與醫院和醫生有關的醫務人員趨利行為、醫療事故處理與鑒別、政府對醫院質量評估的實施失效分別排在第1、8、9位。這主要與政府未能妥善解決放權之后的醫院管理、公立醫院的分散式管理以及政府對公立醫院投入不足有關。[6]雖然強調公立醫院的自主經營發展，但卻忽視了其監管權責體系的建立。對醫院的人事、財務等行為的監管分散于不同行政部門，缺乏有效整合；對醫療質量的評估落實不到位[7]，質量標準及醫療機構質量責任意識缺乏、監管不到位等導致了 “大處方”、“收紅包”等現象。

3.3 公立醫院價格及費用控制、準入規制失效原因

醫療服務的價格與費用控制失效在研究結果中位于第3位。價格失效的直接原因是定價機制的不合理。醫療服務定價方式與機制雖不斷調整，但仍存在一定問題：如針對某些基本藥品定價低于生產成本，為了醫院發展允許對進口藥進行醫院補償定價等，促使醫生開“進口藥、高價藥” 等處方行為。此外，醫院熱衷于追求粗放外延式的發展、藥品設備流通加價及醫保支付方式失效等因素也對其產生影響。目前有許多公立醫院盲目攀比規模，追求高精尖技術及設備的引進而不注重成本的控制及公益屬性；在藥品、設備從出廠到患者應用的多重流通環節，醫院及醫生銷售中使用回扣、醫藥代表的個人暴利等都促使醫療價格虛高不下。[8]按服務項目付費方式有一定弊端，醫院及醫生在提供服務時通過更多的服務項目來獲取經濟利益而忽視醫療成本，產生醫療費用控制失效的問題。

醫療準入規制作為失效關鍵節點，其中的公立醫院數量及位置失效尤為突出，在具體措施中排第3位。衛生資源分配是醫療準入的最直接體現，而今醫療資源集中于大城市，而在人口較多的農村相對稀缺，呈現出“倒三角”現象[9]，這主要與區域衛生規劃及其法律效力、條塊分割的管理模式及體制有關。不合理且缺乏法律效力的區域衛生規劃弱化了衛生資源調控與配置能力，一定程度上導致了城市大型醫療機構的過度擴張及設備、人才等資源的聚集[10]；同時，公立醫院規制涉及多個政府部門，也為衛生行政部門對全行業的衛生資源進行有效的管理和調控增加了難度。

4 建議

公立醫院規制體系是由各個部門、各個措施相互結合的完整體，在上述分析中不難發現各個失效關鍵節點及影響因素亦是相互作用、相互影響，如補償的失調導致了行為及價格的失效，而行為的不合理又影響了價格、補償及準入的問題。因此，一個完善的監管體系需以失效關鍵節點為依托，綜合考量規制各措施以適應整個衛生體制改革及公立醫院的發展。基于研究分析，提出以下建議：

4.1 加大政府對公立醫院的投入以保證其發展

政府加大對公立醫院的財政投入以平衡財政投入與醫療服務及藥品補償的比例，可分別從人員、基礎建設、設備、藥品幾方面對不同級別的公立醫院進行財政補償，建立專款專用的補償機制，避免資源浪費及利益俘獲的發生，在實現醫院自身發展的同時，還有助于確保公立醫院公益性。

4.2 改革條塊分割的監管體制

改革條塊分割的分散監管主要從兩方面出發，一是建立專門機構實行對公立醫院的全面監管，既作為公立醫院的主要監管主體對所有的公立醫院進行規制管理，又可作為公立醫院的代表協調處理與各部門間的責權關系；二是對相關部門及其監管職責進行新的界定與整合，同時注重責權利對等、聯動管理的機制建立，以實現科學、合理、高效的對公立醫院業務補償、行為及內部治理的監管。

4.3 建立并完善相關配套法律制度

建立合理的區域衛生規劃并賦予法律效力，使其成為合理分布醫療資源的依據。同時，完善醫務人員及技術準入、醫療設備管理、醫療行為監管、醫療信息公開、藥品加成等具體配套政策、制度以完善法律保障及制度體系。

4.4 探索支付方式改革，建立正向激勵機制

探索預付制，提高醫療資源利用效率，減少不合理醫療行為的發生。對醫院及醫生采取正向激勵機制設計，改革薪酬設計，將患者滿意度等以公益目標為導向的內容納入績效考核內容，注重加強醫德、醫風建設。

[1]姚中進.公立醫院公益性淡化的政府規制俘獲因素分析與對策機制[J].中國醫院管理,2013,33(1):12-14.

[2]吳群紅.公立醫院規制失效關鍵節點成因及對策選擇[J].中國衛生人才,2012 (1):52-52.

[3]吳愛雯.用加權TOPSIS法對基層醫院科研教學質量進行綜合分析[J].中國衛生統計,2011,28(1):61-62.

[4]許秀菊.公立醫院補償機制演變的研究[J].中國醫院,2009,13(6):27-31.

[5]中華人民共和國衛生部.2011年中國衛生統計年鑒[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2011.

[6]劉繼同.政府監管公立醫院的含義、主體、范圍與基本形式[J].中國醫院管理,2008,28(4):10-11.

[7]林章,吳群紅,梁立波.公立醫院質量規制現況、問題及其影響因素研究[J].中國醫院管理,2013,33(8):20-22.

[8]厲李.我國藥品費用的影響因素與控制機制研究[D].沈陽:沈陽藥科大學,2009.

[9]丁玎,吳群紅,郝艷華.對現行醫院準入規制實施效果評價[J].中國醫院管理,2013,33(7):13-15.

[10]馬進.再論推動我國區域衛生規劃實施的措施[J].中國醫院管理,2008,28(3):1-2.

(編輯 趙曉娟)

Keynodefailureinpublichospitalregulation:ScreeningbasedonTOPSIS

WUQun-hong,HEPei-sen,GAOLi-jun,DINGDing,JIAOMing-li,LIANGLi-bo

HealthManagementCollegeofHarbinMedicalUniversity,HeilongjiangHaerbin150086,China

Objective:To use TOPSIS comprehensive evaluation method to identify key node failure in public hospital regulation.Methods:Expert consultation form was established using a literature review method; experts were consulted and Microsoft Excel software was used for comprehensive evaluation and analysis.Results:Key node failures were analyzed in public hospital regulation in China.Key intervention goals include increasing reimbursement to public hospitals,further regulating the behaviors of hospitals and doctors,improving pricing management,and strengthening entry and quality regulation.Conclusions:In order to realize the goals and functions of public hospitals,key intervention areas should focus on controlling irrational profit-seeking behavior,increasing government input to hospitals,further tightening the numbers and layout of different levels of public hospitals,and improving pricing management of public hospitals.

Public hospital; Regulation; TOPSIS comprehensive evaluation method

黑龍江省教育廳課題(11542127)

吳群紅，女(1962年—)，博士，教授，衛生管理學院副院長，主要研究方向為社會醫學、衛生政策。E-mail：wuqunhong@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.011

2013-10-17

2013-12-12