尚云主任醫師臨床應用黃芪經驗總結※

湯樹慶

尚云主任醫師臨床應用黃芪經驗總結※

湯樹慶

浦東新區名中醫尚云主任醫師在臨床中擅長應用黃芪，幾乎每方必用，僅方中主次作用和用量輕重不同。本文就尚云名中醫在冠心病、慢性支氣管炎、慢性胃病、慢性盆腔炎等常見疾病中應用黃芪經驗做一總結。

黃芪；名中醫經驗；尚云主任醫師；總結

黃芪（Milkvetch Root），又稱北芪或北蓍，亦作黃耆或黃蓍，常用中藥之一，為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的根，主產于中國的內蒙古、山西、黑龍江等地，春秋兩季采挖，除去須根及根頭，曬干，切片，生用或蜜炙用。黃芪的藥用歷史迄今已有2000多年，始見于馬王堆漢墓出土的帛書《五十二病方》、《神農本草經》中列為上品，為補藥之長，其味甘，性微溫，歸肝、脾、肺、腎經，有益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、利水消腫之功效。宋代《珍珠囊》中謂“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥，五也。”

尚云主任醫師為上海中醫藥大學兼職教授、碩士生導師，原南匯區老中醫工作室導師，現為浦東新區名中醫，曾師承唐思義等先生，是全國著名中醫學家金明淵教授的第一屆學術繼承人。其在臨床中擅長應用黃芪，幾乎每方必用，僅方中主次作用和用量輕重不同。筆者作為尚云名中醫工作室繼承人之一，近年來有幸跟師隨診，獲益良多，今擬對尚云主任醫師在以下幾個常見疾病臨床應用黃芪經驗做一總結，以供進一步學習研究。

1 冠心病

冠心病是一種常見的心血管疾病，是世界上發達國家人口中最常見的死亡原因，也是我國近二十年來人口的主要死因。傳統醫學無冠心病病名，冠心病的癥狀、體征群首見于《內經》，有“卒心痛”、“厥心痛”等之稱。如《素問·臟氣法時論》云：“心病者，胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩甲間痛、兩臂內痛。”；《素問?厥論》云：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱、死不可治”；《靈樞·厥病論》將心痛嚴重，并迅速造成死亡者稱為“真心痛”，謂“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。張仲景《金匱要略》稱本病為“胸痹”，且把病因病機歸納為“陽微陰弦”，并創瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等九張方劑，至今仍為臨床常用方劑。明清時期對心痛與胃脘痛、厥心痛與真心痛等有明確鑒別，并對心痛、真心痛等成因和治療有了進一步論述。自解放以來中西醫結合防治冠心病的研究廣泛開展，不斷深入，不僅發掘了各種有效方藥，對本病的中醫辨證亦進行了探索研究，1980年國內制定的《冠心病中醫辨證試行標準》，以中醫基本理論全面分析冠心病的臨床表現，認為冠心病的病因、病機為本虛標實，氣虛血瘀，氣虛為本，血瘀為標，氣虛血瘀是冠心病的主要病理特征，并為大家所共識。1990年10月中國中西醫結合學會心血管學會在青島會議上修訂的冠心病中醫辨證標準分型為氣滯型、血瘀型、寒凝型、痰濁型、氣虛型、陰虛型、陽虛型、陽脫型。1994年衛生部頒布實施的《中藥新藥治療胸痹心痛的臨床研究指導原則》分為心血瘀阻、寒凝心脈、心氣虛弱、痰濁內阻、心腎陰虛、心腎陽虛等六個證型。

王清任《醫林改錯》云：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅實，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長加坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府……氣府存氣，血府存血。”立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥；又曰：“半身不達，虧損元氣，是其本源……”，故立補陽還五湯以治半身不遂、口眼歪斜等氣虛血瘀之證。

尚云主任醫師認為冠心病的中醫辨證以氣虛為本，血瘀、痰濁等為標，尊崇王清任的“氣虛血瘀”學說，在冠心病的治療上常使用血府逐瘀湯、補陽還五湯（《醫林改錯》）、三子養親湯（《韓氏醫通》）等方加減。取黃芪益氣活血之功效，擅長應用黃芪，劑量至少30g以上。有些冠心病晚期患者，心衰癥狀較明顯，消化道長期瘀血引起食欲不振、惡心等癥狀，尚云主任醫師常配合使用丹參飲（《時方歌括》），認為砂仁配丹參能行氣活血，配檀香有和胃健脾之功效，一舉兩得。根據多年臨床經驗，以益氣化瘀蠲濁立法創立黃芪保心湯[1][生黃芪50g、三七粉4g（沖）、水蛭粉3g（沖）、丹參30g、白芥子10g、制南星6g、鹿角片10g、山楂15g、生蒲黃15g]，以黃芪益氣為君，輔以水蛭破瘀，三七逐瘀，丹參化瘀，蒲黃消瘀，山楂行瘀，諸藥合用，消血脈之瘀滯；白芥子利氣豁痰，南星燥濕化痰，兼利胸隔，兩藥合力，蠲除脈中之痰濁；鹿角佐諸藥扶正驅邪。動物實驗證明，黃芪保心湯具有明顯縮小因左冠狀動脈結扎所致心肌缺血損傷范圍，保護血管內皮細胞及心肌細胞的作用，在臨床應用中療效顯著，2010年被評為浦東新區十張名方之一。

2 慢性支氣管炎

慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管、氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床主要表現為連續兩年以上、每年持續三個月以上的咳嗽、咳痰，伴或不伴喘息。早期癥狀輕微，多于冬季發作，春夏緩解；晚期因炎癥加重，癥狀可常年存在。病情呈緩慢進行性進展，常并發阻塞性肺氣腫，嚴重者發生肺動脈高壓，甚至肺源性心臟病。中醫根據慢支臨床表現將其歸入“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”等病證范疇。對該疾病的認識最早見于《黃帝內經》，歷代醫家均有較詳細的記載。《黃帝內經?素問》專列《咳論》篇，提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。后《醫學三字經?咳嗽》補充《內經》提出：“然肺氣為病……是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”。《素問?陰陽應象大論》中有“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎疾；秋傷于濕，冬生咳嗽”，較早的記述了不同的自然氣候會影響人體，導致機體陽氣不固，陰陽消長，并產生相應的疾病，反映了一定的氣候節氣因素與某些疾病的發生其中有內在聯系。張仲景的《金匱要略》首創痰飲病名，予以專篇論述痰與飲一般有“稠濁者為痰，清稀者為飲”之分，并載有麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯等治療咳喘的有效方劑，一直沿用至今。張景岳《景岳全書?雜證謨?咳嗽》曰：“咳嗽之要，止惟二證……一曰外感，一曰內傷而盡之矣。”提出外感、內傷是其發病關鍵。《醫門法律》云：“凡治咳不分外感內傷，虛實新久，襲用清涼藥，少加疏散者，因仍茍且，貽患實深，良醫所不為也”。沈金鰲《雜病源流犀燭?咳嗽哮喘源流》在論述咳嗽病理時說：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾、咳不甚，其大較也。”不僅指出肺、脾、腎三臟是咳嗽的主要病變所在，并指出了咳嗽累及的臟腑是隨著病情加重而由肺及脾或由脾及腎。

尚云主任醫師尊崇李東垣學說，提出“內傷脾胃，痰瘀為患”的學術觀點，基于多年的臨床積累，早年研治慢性支氣管炎，純以痰飲論治總感療效欠佳，經仔細觀察總結后認為本病正氣不足始終占主要地位，單純蠲飲之法，雖然亦能減輕臨床癥狀，但終究不能驅逐濁飲；且因正氣虛衛表不固，頻頻新感引動宿飲，導致疾病遷延不愈，即使在邪實較著的急性發作期，正氣的強盛與否，對疾病的進退轉歸仍起決定作用。根據中醫正虛邪實并重則當攻補兼施的治療原則，提出急性發作期、慢性遷延期應在祛邪同時并用扶正之法。于是自擬固本蠲飲湯[2]（生黃芪30g、益智仁10g、鹿角片10g、生麻黃6g、白芥子10g、蘇子10g、姜半夏12g、光杏仁10g、茯苓15g、僵蠶10g、干姜10g、細辛3g、白芍6g、甘草5g）治之，僅在原單純祛邪方中加黃芪、益智仁、鹿角片三藥，療效明顯優于單純祛邪化飲。葉天士《臨證指南醫案》指出：“古人不究標本，每著消痰之方，立消痰之論甚多。后人遵其法而用之，治之不驗，遂有稱痰為怪病者矣。不知痰乃病之標，非病之本也。善治者治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣。”；朱丹溪在《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”可見治氣是治療痰證的關鍵一環。尚云主任醫師在慢支治療中就深合此意。

3 慢性胃病

慢性胃病，是一類常見消化系統疾病，其包括各種胃炎（如淺表性胃炎、萎縮性胃炎），潰瘍疾病以及胃部良、惡性腫瘤等。祖國醫學早在《黃帝內經》中就有了對慢性胃病癥狀的描述，該病根據臨床表現屬于祖國醫學的“胃痞”、“胃脘痛”、“腹脹”、“嘈雜”、“心下痞滿”等范疇。其中“痞滿”一證，首見于《內經》，被稱為否、滿、否塞、否隔。《醫學正傳?胃院痛》云：“致病之由，多由縱態口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎炥，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深。……故胃院疼痛”，《醫宗必讀》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰。”胃為水谷之海，倉廩之官，凡飲食不節，饑飽失常，或冷熱不適等皆能直接影響胃功能而發生病變或加重病情，肝氣犯胃，脾胃虛弱等原因，也可引起胃受納腐熟功能失常，日積月累，胃陰陽失調，氣血虧虛致胃失濡養，胃皺璧萎縮。且胃失和降，氣機受阻，則氣滯血瘀，同時氣道不順，津液運行不暢，而致停蓄留濕，凝結稠濁，膠固成形而為痰，痰濁阻絡，亦可導致血行不暢，形成瘀血。痰瘀互結，膠固不化，而致惡性循環，病情纏綿難復，形成“頑癥”。故葉天士提出“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血，則知治氣治血之當然。……胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”。金元時代，李東垣所論脾胃病的致病因素，如飲食不節、勞逸過度、喜怒憂恐，皆有關于本病。從文獻回顧可以看出，古人認為久病必虛，久虛必瘀。

尚云主任醫師在臨床中發現消化性潰瘍在胃鏡下其潰瘍面多露白苔樣凹陷，無膿液流出，潰瘍日久難以收斂，且整體病情多顯虛寒表現之特征，與外科陰瘡相類，故應用中醫外科“補托法”思路，創立內托消潰湯[3][生黃芪 30g、軟柴胡 10g、杭白芍15g、枳殼12g、淡干姜10g、川黃連5g、白芨10g、參三七粉2g（沖）、鹿角粉4g（沖）、海螵蛸12g、煅瓦楞子15g、丹參30g、甘草10g]治療消化性潰瘍；以黃芪為君藥，多用生黃芪，取其內托生肌，補中氣不足；創立平衡補酸湯[4][生黃芪 30g、莪術10g、姜半夏12g、淡黃芩10g、淡干姜6g、川黃連3g、宣木瓜15g、烏梅30g、生白術30g、三七粉4g（沖）、蒲公英30g、杭白芍12g、雞內金10g、甘草 3g]治療慢性萎縮性胃炎，平衡補酸湯以中醫治痞良方半夏瀉心湯為基礎方，方中重用黃芪、白術補益中氣，以扶正氣而治脾胃之虛，佐莪術、三七粉散瘀生新，與黃芪相配托瘡生肌，以助黏膜之再生、復舊，全方寒熱并用，辛苦并進，補瀉同施，標本兼顧；創立和胃健運湯[5][生黃芪15g、白芍30g、干姜10g、黃芩10g、川黃連3g、姜半夏12g、萊菔子10g、砂仁3g（后下）、生山楂20g、生大黃4.5g（后下）、生甘草3g]治療功能性消化不良，取黃芪益氣溫中，重用白芍配甘草酸甘化陰，以斂陰養血，而達緩急止痛作用，合干姜溫補中陽，三藥合用寓黃芪建中湯之功效，能補虛建中，緩急止痛，以溫養脾胃之陽氣，離照當空則運化之職自守不瀆，此乃治本之旨，三方在臨床中大量應用俱取得了良好的療效。至于胃部腫瘤，在臨床上多表現出正虛毒瘀之證，尚云主任醫師更是應用大劑量黃芪，配合黨參、白術等中藥以扶正祛邪，強調培本為主，實現消瘤或帶瘤生存，臨床上長期堅持服中藥超過十年而未復發者就有數十位，也正為此立法的療效提供了有力佐證。另外尚云主任醫師在治療胃下垂等臟器下垂類疾病時重用黃芪以升陷，同時結合現代中藥藥理知識，配合使用枳殼或枳實收縮胃腸平滑肌，療效大增。

4 慢性盆腔炎

慢性盆腔炎屬中醫“帶下”之范疇，帶下一詞首見于《內經》，《素問?骨空論》云：“任脈為病，女子帶下瘕聚”。《神農本草經?牡蠣》亦有記述：“女子帶下赤白”。歷代“帶下病”的病名有：“沃”、“漏下赤白”（《神農本草經》）、“瀝”、“赤瀝”、“子白瀝”、“赤白瀝”、“下赤白”、“赤淫”、“赤白淫”（《針灸甲乙經》），“下白物”（《金匱要略》）等。直到隋代?巢元方在《諸病源候論?婦人雜病脈證諸候?帶下候》中才明確提出“帶下病”的病名，并指出帶下病的病因“由勞傷氣血，損動沖脈任脈，致令其血與穢液相兼帶而下也”。宋?陳自明在《婦人大全良方》也對本病病因進行闡述，其認為本病：“起于風氣、寒熱之所傷，或產后早起、不避風邪，風邪之氣入于胞門；或中經脈，流傳臟腑而發下血，名為帶下”。

尚云主任醫師認為慢性盆腔炎發病或因急性期誤治、失治損傷正氣而成，或因人流術后、產后、經期正氣偏乏，瘀熱乘虛互結，阻于胞宮、胞脈為病，故應以益氣扶正為法，佐以化瘀清熱。尚云主任醫師指出自《內經》有“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也”之言，后世凡治婦疾總不敢頻用益氣，恐犯實實之戒。其認為婦人固有經帶胎產之殊而數傷其血，然“血為氣室，而相裹結不散矣”（《讀醫隨筆》），血既數脫，則氣安能悉保所藏而獨盛？婦人確善七情為病，但亦非皆是氣有余為病。何況時過境遷，古今生活環境已變。今之婦人，外有事業之勞，內有治家之累，以此弱于男子之體，任強于男子之事，再添產孕、房室之耗，怎能全乎真氣!可見，今婦人之生，血常不足，氣非有余，概言婦人血虛氣盛者，與臨床現狀不盡相符。故治婦人之疾，切當時時顧及正氣之虛。治療慢性盆腔炎尤當抓住正虛之本。黃芪除益氣扶正外，且“生者微涼，可治癰疽”（《本草正》），故可借其發揮外科補托法的作用。認為對慢性盆腔炎的治療，在清化瘀熱為主的辨證治標基礎上加用益氣扶正托毒之黃芪，確能增強療效，其所創益氣化瘀治帶湯[6][生黃芪 15～30g、失笑散 15g（包）、紅藤30g、桃仁、紅花、丹皮、枳實、制大黃各10g、生薏苡仁30g]和益氣化瘀調沖湯[7-8][生黃芪30g、全當歸12g、赤芍12g、丹皮12g、益母草15g、桃仁l0g、川芎l0g、紅藤30g、敗醬草30g、生蒲黃30g（包煎）]均以黃芪為君，在長期臨床應用中，療效顯著。

參考文獻

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R249

A

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浦東新區祝橋社區衛生服務中心，上海 201323

浦東新區名中醫工作室繼承人項目資助（項目編號：PWZj2010-05）

湯樹慶（1972-），男，主治醫師，碩士研究生，研究方向：中醫心腦血管疾病及脾胃病方向。2010年浦東新區尚云名中醫工作室繼承人。