116例單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性孕婦妊娠期的動(dòng)態(tài)觀察

魏慧生

116例單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性孕婦妊娠期的動(dòng)態(tài)觀察

魏慧生

甲狀腺；自身抗體陽(yáng)性；孕婦妊娠期

甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）參與甲狀腺素的合成，是最早發(fā)現(xiàn)的甲狀腺自身抗原之一。當(dāng)甲狀腺存在自身免疫功能紊亂時(shí)，易產(chǎn)生特異性自身抗體，血清 TPOAb陽(yáng)性是存在甲狀腺自身免疫紊亂的標(biāo)志。甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的妊娠女性在妊娠期體內(nèi)甲狀腺激素能否滿足需求的增加，促甲狀腺激素是主要的觀察指標(biāo)，也是診療過(guò)程中的主要觀察指標(biāo)。本文篩選了2011年8月～2013年2月甲狀腺功能正常及自身抗體陽(yáng)性的妊娠婦女116例，觀察妊娠期促甲狀腺激素、游離甲狀腺素、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2011年8月～2013年2月本院門診患者148例，年齡22～35歲，平均28.5歲；初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦60例，人工助孕16例，有自然流產(chǎn)史86例。其中131碘治療史2例，甲狀腺手術(shù)史13例，甲狀腺疾病家族史60例。中途轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院就診者22例，10例妊娠期出現(xiàn)流產(chǎn)，共計(jì)32例不計(jì)入觀察之列，116例完成妊娠期監(jiān)測(cè)。

1.2 臨床表現(xiàn)116例患者均無(wú)心悸、乏力、易怒、消瘦、畏寒、顏面浮腫等癥狀，體檢有不同程度的甲狀腺腫大，質(zhì)地中等，可活動(dòng)，無(wú)觸痛，其中甲狀腺Ⅰ°腫大86例，Ⅱ°腫大28例，Ⅲ°腫大2例。

1.3 輔助檢查采用羅式全自動(dòng)生化儀，試劑原裝配套。甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)為三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）。116例患者單純TPOAb滴度升高者52例，TPOAb和TgAb兩者均升高者64例；TSH受體（TRAb）全部陰性，紅細(xì)胞沉降率均正常。甲狀腺彩色B超示116例甲狀腺回聲不均勻或低回聲，其中甲狀腺結(jié)節(jié)8例，均未做吸131碘率和甲狀腺穿刺檢查。

1.4 診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分會(huì)和圍產(chǎn)期分會(huì)關(guān)于妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[1]，妊娠期婦女血清TSH治療目標(biāo)是T1期（1～12周）0.1～2.5mIU/L，T2期（13～27周）0.2～3.0mIU/L，T3期（28～40周）0.3～3.0mIU/L，超過(guò)此單位即開(kāi)始治療，以達(dá)到上述治療目標(biāo)。妊娠期臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)為 TSH升高超過(guò)妊娠期特異的參考值上限，且FT4水平降低，小于參考值下限。亞臨床甲減是指孕婦血清 TSH水平高于妊娠期特異的參考值上限，而FT4水平在參考值范圍內(nèi)。

1.5 監(jiān)測(cè)程序及結(jié)果116例患者在妊娠T1、T2期每4～6周監(jiān)測(cè)1次，28周至分娩至少1次，妊娠前和分娩時(shí)做甲功五項(xiàng)檢測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：TSH水平隨妊娠進(jìn)展而逐漸升高，在妊娠第12～16周達(dá)高峰，平均升高 1.5～4.1mIU/L，僅有 2例在妊娠32周后升高，升高僅0.8mIU/L，分娩時(shí)有27例TSH正常。于此對(duì)應(yīng)FT4水平降低高峰出現(xiàn)在妊娠16～24周。妊娠前TPOAb和TgAb滴度水平越高TSH升高的比例較大，F(xiàn)T4降低的時(shí)間也較早，臨床甲減和亞臨床甲減的發(fā)生率較高。

1.6 診療與轉(zhuǎn)歸116例患者在妊娠期39例診斷為臨床甲減，50例診斷為亞臨床甲減，分別給予左甲狀腺素鈉12.5～75.0μg/d，早膳前服用。以TSH監(jiān)測(cè)結(jié)果作為藥物劑量調(diào)整依據(jù)，維持 TSH在允許范圍內(nèi)。有10例在T1期出現(xiàn)流產(chǎn)未計(jì)入觀察之列；13例在36～38周出現(xiàn)早產(chǎn)，胎兒均存活；其余均順利完成妊娠。新生兒足跟血檢測(cè)均未出現(xiàn)甲狀腺功能異常。

2 討論

TPOAb和TgAb是自身免疫性甲狀腺炎的重要診斷指標(biāo)。TPOAb參與在橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎有關(guān)組織的破壞過(guò)程。單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的孕婦在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，已受損傷的甲狀腺不能隨妊娠周數(shù)的增加而分泌足量的甲狀腺素，甲狀腺失代償可出現(xiàn)亞臨床甲減或臨床甲減，與Negro等[2]的觀察基本吻合。

從患者病史可以看出，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的女性有自然流產(chǎn)史，特別是反復(fù)性自然流產(chǎn)史的女性妊娠前做甲狀腺功能評(píng)估極為必要，并在妊娠期認(rèn)真監(jiān)測(cè)TSH的變化，在TSH升高時(shí)及時(shí)治療，使TSH在允許范圍內(nèi)。亞臨床甲減和臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負(fù)面影響。經(jīng)正規(guī)的補(bǔ)充左甲狀腺素鈉和TSH監(jiān)測(cè)，此類女性可健康的完成妊娠及生育過(guò)程。

內(nèi)分泌學(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)務(wù)必對(duì)準(zhǔn)備妊娠或妊娠早期（4周）的女性開(kāi)展甲狀腺疾病的篩查，特別是流產(chǎn)史、反復(fù)流產(chǎn)史、甲狀腺疾病家族史、甲狀腺疾病史（甲狀腺手術(shù)史或131碘治療史）、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女、不孕婦女等高危人群進(jìn)行甲狀腺疾病目標(biāo)篩查。從該組病例的監(jiān)測(cè)中體會(huì)到篩查指標(biāo)選擇TSH、FT4、TPOAb較為合理，篩查時(shí)機(jī)最好是懷孕前，最遲不宜超過(guò)妊娠6周[3]，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處置異常情況，對(duì)減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局有重要意義。

參考資料

[1] 滕衛(wèi)平,段濤,寧光,等.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(5):354-371.

[2] Negro R,Formoso G,Mangieri T,et al.Levothyroxine treatment in thyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease:effets on obstetrical complications[J].J Clin Endocrimol Metab,2006,91(7): 2587-2591.

[3] 邵加慶,田成功.為嬰兒著想,進(jìn)一步支持妊娠期甲狀腺功能篩查[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(7):611-612.

R446.62

A

1673-5846(2014)01-0114-02

山西煤炭中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西太原 030000