社會醫療保險異地結算效率影響因素研究※

傅強輝 王樹英 劉詩波 劉 媛 羅 倩 鄭先平

2013年初，我國流動人口已達2.63億，其中跨省流動人口占67%。該類群體主要由農民工、隨子女遷移的老人、大中專院校學生等構成，尤其是前兩類人員在異地有較大的就醫需求。然而，由于我國社會醫療保險體系由城鎮職工、城鎮居民和新農合三個覆蓋不同群體的的制度構成，且大部分地區的統籌范圍尚處于市級水平，不同統籌區之間實施細則、保障水平、保障范圍等都不盡相同，從而導致流動人口異地就醫補償限制多、周期長、難度大、水平低，嚴重影響流動人口的醫療保障水平。由以上難題產生的異地結算效率問題不利于民生的改善和人民群眾對社會醫療保險的信任度，所以要從根本上解決長期以來廣大參保人員反映強烈的“跑腿”和“墊支”問題，需對社會醫療保險異地結算效率的影響因素進行研究分析，使我國的醫保制度走向人性化、便利化和現代化。

1 異地結算基本內容

社會醫療保險異地結算是指社會醫療保險中的參保人員跨統籌區就醫或定點零售藥店購藥并進行醫療服務結算。目前，我國參保人員異地就醫主要有3種異地結算模式：醫保經辦機構直接辦理；異地委托代辦報銷；異地醫保聯網結算[1]。2013年10月，衛計委宣布在北京、安徽、河南等9個省市試點跨省就醫即時報銷。其基本操作程序是在戶籍所在地參保的患者在流入地醫院就診后，由就診醫院對其進行直接補償，之后醫院定期向本地醫保機構申請補償，本地醫保機構進行審核匯總后與流出地醫保部門結算。按照醫改的目標，我國各統籌地區將制定基本醫療保險關系轉移接續辦法，解決流動從業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。

2 影響異地結算效率的主要因素

2.1 醫保政策 由于我國地區間經濟發展水平的差異，參保地與就醫地實行的醫保政策不同，國家政策對醫保結算方式未統一要求，實行的是屬地化管理，各個統籌地區之間基本上都是封閉的，大多數以縣、市為統籌單位[2]。醫保政策差異過大直接導致各個統籌地區出臺的醫保辦法、實施細則、藥品目錄等各不相同，造成了醫保參保人在異地就醫時的醫院不按患者的參保地的醫保標準和項目提供服務的情況。

2.2 結算程序 在跨省就醫即時報銷的程序中，涉及3個主體：參保地醫保機構、流入地醫保機構、就診醫院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續，不能完全享受與當地患者同等的就診程序，使得異地結算比統籌區內的結算效率更低。其次，醫院要有足夠能力對所有投保患者進行直接補償，但又不能與醫院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么，就診醫院就要即時向本地醫保機構申請補償，雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系，若雙方機構的結算程序過于復雜，將影響醫保經辦機構對患者本人的補償周期，所以，在這種結算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫時花費的醫療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續過于復雜，程序不夠清晰，嚴重影響了異地結算的補償效率，所以會導致異地就醫人員看病難、報銷難、負擔重。

2.3 信息系統 各地政府都有各自的醫療保險信息數據庫，但在實際操作運用中卻沒充分發揮其作用。主要原因一是現階段各地信息系統相對獨立：各統籌地區醫療保險政策實行屬地化管理，異地就醫的參保人員的醫療信息儲只存在流出地參保機構，這類信息并不隨人口的流動而流動，所以在異地結算時，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結算的補償周期，從而降低了異地結算的效率。二是醫保信息系統對接性差、對接難度大：異地就醫地的相關數據不能與參保地實現互通，如此也給醫療費用的結算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫療信息的不完善、不實時更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個角度來看，疾病治療的時間過長，其報銷的結算周期延長，使得結算效率降低。

2.4 保險經辦人員的專業能力 在異地就醫人員的實際報銷過程中，保險經辦人員的專業能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點。現在大部分醫院包括基層醫院都有醫保辦等類似的機構，即使是當地患者，在接受醫院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫療費用，這就需要憑借各類門診單據到醫院駐點的醫保經辦機構報銷，其中涉及到多種手續及審核程序。如果保險經辦人員的專業能力不強，對報銷程序不熟悉，將會造成結算手續不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫的情形，究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性，保險經辦人員的專業水平對結算效率的影響更大。因此，保險經辦人員的專業能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。

2.5 監管機制 異地就醫與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫較為集中的地區設立若干醫保定點機構，實行醫療服務異地委托管理；本地參保人員異地就醫必須在當地醫保經辦機構辦理相關手續后方可轉診，所發生的醫療費用先自付，待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷[3]。由于沒有統一的針對參保地醫保經辦機構與異地就醫的患者和異地醫院的協調監管機制和制約機制，導致異地就醫的監管難度很大。在異地結算方面，就診醫院與兩地的報銷經辦機構的監管力度不夠，就會導致各部門的行政效率降低，影響異地結算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會醫療保險的初衷。

3 對提高異地結算效率的建議

在國外，歐盟層面設立專門的管理和協調機構協調和監督跨國就醫，機構包括負責提出歐盟跨國就醫發展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫政策咨詢服務的社會保障委員會和經濟政策委員會[4]。筆者在研究了社會醫療保險異地結算效率的影響因素后，通過對國外一些地區的異地結算方式的借鑒，提出以下幾點提高異地結算效率的建議。

3.1 進一步提高醫療保險統籌層次 提高醫療保險的統籌層次的重要性體現在能減少異地就醫人員。雖然我國的流動人口與日俱增，但異地就醫的人口數量是一個相對的數值，只要統籌范圍足夠廣，一定區域內的就醫行為就不存在異地就醫的現象了，結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現了縣級統籌，現在普遍提升到市級統籌。而對于我國2.63億的流動人口，大部分是由于各省級地區經濟不平衡而發生的欠發達省份勞動力流向發達地區的現象，該部分人員具有較高的異地就醫需求[5]。要提高異地結算的效率，就需要進一步提高醫療保險的統籌層次。

3.2 建立健全醫療保險信息系統 實現省內統籌和異地協同管理，都需要進行大量的數據處理與信息交流，因此，建立醫療保險信息系統極為重要。針對各地醫保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺，一是成立省級醫療保險結算中心，二是推進統一、多功能的社會保障卡。另外，現代網絡技術飛速發展，醫療保險領域應當充分利用移動服務終端，開發手機App等移動軟件，推行統一、規范、嚴格的認證體系，使醫療機構與參保患者雙向選擇，省去在各醫療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統透明化，在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監督作用，醫保客戶端還可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。

3.3 提高從業人員的專業水平 參與完成異地結算內容的操作人員的專業水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫保政策都需要熟練的執行人員進行操作，一名優秀的保險經辦機構從業人員都應具備堅實的保險專業基礎、廣博的社科人文知識、通達的思維表達能力和良好的職業道德修養。若要提高結算效率，則需避免因從業人員操作失誤、報銷業務不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結算效率的現象。強化從業人員的專業知識、提高從業人員的職業素養，這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結算效率，也可以更方便地服務于患者，避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。

3.4 加強監管力度，普及醫保知識 政府監管部門應統一的針對參保地醫保經辦機構和異地醫院的協調監管機制和制約機制，進一步從社會層面監督異地結算的報銷程序，使參保人員積極主動地完善個人醫保信息。

[1] 何佳瑩.上海市基本醫療保險異地就醫費用結算現狀及對策研究[D].上海工程技術大學.2012.

[2] 周玲,程顯揚.社會醫療保險異地就醫問題研究[J].沈陽干部學刊,2012(6).

[3] 王虎峰.全民醫保制度下異地就醫管理服務研究——歐盟跨國就醫管理經驗借鑒[J].中共中央黨校學報,2008(6).

[4] 劉明生.加強醫療保險異地就醫管理的思考[J].改革與開放, 2010(4).

[5] 王承斌.流動人口基本醫療保險制度的實施難點及對策探討[D].西南財經大學,2013.