基于基層衛生服務新定位的高職高專臨床醫學專業實踐教學改革探討

徐發瑩，吳麗慧，吳森林，王 嘉

(浙江醫學高等專科學校，浙江 杭州 310053)

·教學研究與管理·

基于基層衛生服務新定位的高職高專臨床醫學專業實踐教學改革探討

徐發瑩，吳麗慧@，吳森林，王 嘉

(浙江醫學高等?？茖W校，浙江 杭州 310053)

針對基層衛生服務“基本醫療+公共衛生”的重新定位，分析了當前高職高專臨床醫學專業實踐教學的現狀及存在的主要問題，并從建立高仿真模擬實訓基地、整合教學內容、改進教學方法、完善考核評價體系等方面對高職高專臨床醫學專業實踐教學改革進行了探討。

臨床醫學；實踐教學；改革；醫學教育

Abstract：The primary health service was repositioned as "basic medical and public health". In this case, we analyzed the current status of practical teaching about clinical medicine in Higher Vocational Colleges. The establishment of the simulation training base and the integration of teaching contents were discussed to improve teaching methods and the evaluation system of higher vocational specialty of clinical medicine practice teaching reform.

Keywords： clinical practice teaching；reform；medical education

高職高專臨床醫學專業的人才培養定位是基層衛生服務第一線需要的高素質技能型人才，強調應用性，突出實踐能力的培養，重視職業技能的獲得[1]。實踐教學是學生在校期間獲得實踐能力和職業技能的最主要途徑，是高素質技能型、應用性醫學人才培養的最主要手段，直接關系到人才培養的質量。因此，提高實踐教學的水平和質量已成為高職高專臨床醫學專業教學改革的“核心”和“突破口”[2]。全球醫學衛生教育專家委員會在《21世紀醫學教育展望報告》[3]指出，要取得衛生工作的成功，醫學職業教育子系統必須重新設計針對教學和體制的新策略。因此，如何根據基層衛生服務模式和定位的轉變，改革高職高專臨床醫學專業實踐教學，是解決“核心”和“突破口”的關鍵。本文就此作一探討。

1 基層衛生服務的重新定位

近年來，隨著新醫改的穩步推進，基層衛生服務功能重新定位、需求發生重大變化，“公共衛生+基本醫療”成為基層衛生服務的新坐標[4]。基層醫療衛生機構不僅要診斷和處理城鄉社區的常見病、多發病, 還承擔著社區健康教育、慢性非傳染性疾病預防控制、傳染病地方病預防控制、健康檔案信息管理、特殊人群保健、計劃生育指導和咨詢及配合處置突發公共衛生事件等公共衛生服務工作。為更好地適應基層衛生服務的新定位，如何對當前臨床醫學專業實踐教學模式進行改革創新，實現實踐教學與崗位需求的無縫對接，培養適應基層衛生服務第一線需要的高技能、應用性醫學人才，已成為醫學類高職高專院校急需認真研究和解決的重要課題。

2 高職高專臨床醫學專業實踐教學的現狀及存在的問題

面對基層衛生服務的新定位，大多數高職高專院校適時調整臨床醫學專業人才培養目標和定位，修訂人才培養方案。同時，對實踐教學改革也進行了多方面的探索，并取得一定成效，實驗、實訓、實習等教學環節不斷完善，校內外實踐教學基地建設日益加強。但從實踐教學的整體構架上來看，實踐教學仍是薄弱環節，與人才培養目標和基層衛生服務定位的新變化依然存在著一些不適應。

2.1 現實社會環境對臨床醫學實踐教學的挑戰

近年來，隨著醫療衛生法規的日益完善，患者自我保護意識和醫院的自我防范意識不斷增強，使得傳統以患者為主要學習操練對象的臨床實踐教學面臨著前所未有的挑戰。同時，隨著高等教育由精英教育向大眾教育發展，高職高專院校為適應基層醫療衛生的人才需求，臨床醫學專業逐年擴招。以浙江醫學高等專科學校為例，2003年臨床醫學專業?？颇暾猩鷥H240人，2013年招生高達420人。由此，越來越多需要培訓的醫學生和越來越少愿意配合教學的患者成為臨床醫學實踐教學不能回避的一個困境。

2.2 理論教學與實踐教學銜接不夠

醫學高職高專實踐教學中，許多課程教學模式仍是在傳統學科體系基礎上附加“實踐”的形式，未走出醫學本科教育“壓縮餅干”的影子。過多的理論教學內容，使其“實踐功能”被大大弱化。同時，由于受到客觀條件的制約和傳統教學模式的影響，高職高專臨床醫學教學中，一般做法是先由理論教師進行深入細致的課堂理論教學，一定階段后再去實訓室進行相應的實踐，使理論教學和實踐教學成為兩個相對獨立的環節。這種先理論后實踐的教學模式存在著理論與實踐結合不緊密、實踐作用發揮不及時、實踐水平難以提高等問題，難以體現“學中做”、“做中學”的高素質技能型、應用性醫學人才培養理念。

2.3 職業資格考試內容與崗位任務脫節帶來的困惑

高職高專臨床醫學專業人才培養目標是以基層醫療衛生崗位工作任務及執業(助理)醫師資格的考核標準確定[5]。然而，現實中，執業(助理)醫師考試內容與基層醫療衛生崗位“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”“六位一體”的主要任務卻存在較大差距，給高職高專臨床醫學專業實踐教學改革和人才培養帶來諸多困惑。一方面，要為基層醫療衛生崗位培養技能型、應用性醫學專門人才，另一方面執業(助理)醫師考試又是行業惟一的準入門檻。但是為了學生能夠考得出、上得崗且留得住，很多院校在課程設置和教學內容的安排上往往向執業(助理)醫師考試傾斜，造成實踐教學內容與基層醫療衛生崗位需求脫節。

2.4 臨床實習崗位和內容的針對性有待加強

目前，醫學高職高專學生的臨床實習多在二級以上的綜合性醫院，這些醫療衛生機構往往學科化分工細密，對先進儀器設備依賴度高，服務對象多為?？撇∪?、危重癥和疑難病人。因此，學生臨床實習的內容與基層醫療衛生崗位“基本醫療+公共衛生”的工作任務有較大差距。

2.5 實踐教學師資力量相對薄弱

當前，很多高職高專院校校內實踐教學的帶教老師多由理論教師兼任，這樣雖然有利于理論教學和實踐教學更好地融合，但他們大都“從學校到學?！保偌由掀綍r教學任務繁重，與行業接觸的機會較少，缺乏臨床一線尤其是基層衛生服務的工作經驗和對崗位任務的了解。由這些教師為主組成的校內實踐教學師資力量在實踐教學方面基礎必然薄弱，其教學常常與基層醫療衛生服務實踐相脫節。另外，很多院校聘請的校外行業兼職教師，由于待遇、本職工作繁忙等原因，導致兼職教師隊伍難管理和流動性大，難以保證實踐教學真正做到貼近臨床、貼近基層、貼近崗位。

3 高職高專臨床醫學專業實踐教學改革的探討

教育部教高[2006]16號文件指出：“高等職業教育要積極推行與生產勞動和社會實踐相結合的學習模式，把工學結合作為高等職業教育人才培養模式改革的重要切入點，帶動專業調整與建設，引導課程設置、教學內容和教學方法改革”，這一要求與《21世紀醫學教育展望報告》不謀而合?；谶@兩份綱領性文件和高職高專臨床醫學專業實踐教學的現狀，為適應基層衛生服務新定位的需求，我們對高職高專臨床醫學專業實踐教學改革作如下建議：

3.1 建立高仿真模擬實訓基地，實現學習情境與工作環境的貫通與銜接

近年來，醫學模擬教育以其環境的高仿真性，操作的可控性和臨床病例多樣性、練習重復性、團隊合作性等優勢得到了國際醫學教育界和受教人員的充分認可。作為理論教學和實踐教學的有效輔助，醫學模擬教育能夠全面提高醫學生臨床診斷能力和操作能力，培養敏捷、正確的臨床思維，從而提高醫學生的實踐技能和職業能力。為充分發揮醫學模擬教育的優勢，整合實踐教學資源，總體規劃、統一布局，構建一個符合現代化教學要求的模擬教學平臺，已成為高職高專臨床醫學教育的現實需要。通過設計符合實踐教學需要的模擬訓練場所，如模擬診斷實訓室、模擬病房、標準外科實訓室、多站式考核室等，引進先進的教學模型、智能模擬系統和多媒體輔助教學系統等，并實行專人管理，全方位開放，讓學生在接近真實的職業環境中進行實踐技能學習與訓練，實現學習情境與工作環境的貫通與銜接。

3.2 更新實踐教學內容，增強知識學習和技能培訓的崗位針對性

3.2.1 基于崗位任務整合課程 教學內容和課程體系的改革是提高教學質量的基礎，而課程設計的理念和思路能否充分體現職業性、實踐性和開放性的要求是課程改革的關鍵。按照實踐教學“針對性和實用性”的原則，結合基層醫療衛生崗位特點和要求，圍繞人才培養目標，將教學過程的各要素系統、完整地重新“洗牌”。對一門學科的多個知識點根據實際應用進行整合，按照完成工作任務的需要選擇相關內容，并打破內科、外科、婦產科、兒科、五官科等課程技能訓練各自為陣的現象，對多門學科知識按照實際應用進行整合。在實踐課程整合中，學校要與醫院和基層醫療衛生單位的一線工作人員充分合作，以學生的職業能力、專業技能、職業道德、敬業精神為主要培養目標，共同制訂教學方案，共同選擇教學內容，共同編寫教材，使開設的實踐課程更符合崗位的需要，更適應社會需求。

3.2.2 開展社區頂崗實習 在醫學職業教育中，畢業實習是實踐教學的重要內容和環節。針對醫學高職高專的人才培養目標和基層醫療衛生服務需求的新變化，除安排學生在二級以上的綜合性醫院進行實習外，必須專門安排時間讓學生深入城鄉社區衛生服務中心(站)綜合實習，通過對社區門診基本醫療和公共衛生服務的現場全面系統學習，使學生熟悉基層醫療衛生工作環境，了解社區常見病、多發病和公共衛生服務的相關內容、工作程序和處理技巧，提高醫學生的社區診療能力和公共衛生服務水平。

3.3 改進實踐教學方法，實現“學中做”、“做中學”，學做一體

積極探索以工作任務引領、理論與實踐一體化的教學模式，采用問題教學、案例教學等教學方法，采取小班授課、小組訓練，強調教學雙方的交流與互動，充分發揮學生在教學過程中的主體作用，讓學生在“學中做”、“做中學”，真正學會知識的綜合運用，掌握基本的臨床診療思維。積極引進并大力倡導現代多媒體技術、模擬技術、虛擬技術、標準化病人(SP)以及數字化的臨床技能教學和網上輔助教學，實現臨床技能教學的統一性、安全性和標準化。學生利用標準化病人(SP)模擬臨床實驗過程，不僅可以練習臨床技能，還能培養臨床思維能力、提高溝通能力；不僅可以評價學生的綜合能力，同時可以對學生在實訓過程中存在的問題進行指導。

3.4 完善考核評價體系，充分發揮考核評價在實踐教學中的指揮棒作用

實踐技能考核，考什么，怎么考，直接影響到學生實踐的積極性。因此，在整合實踐教學內容、改進實踐教學方法的同時，還需緊扣基層醫療衛生崗位能力培養和職業資格標準，完善實踐教學考核評價體系，加強對學生實踐技能的考核。修訂實踐考核方案，明確考核的內容、標準、方法，編制各專業核心課程的實踐考核標準，采取筆試和操作等多種形式并舉、定性評價與定量評價相結合、終末評價與過程評價相結合的考核方式，采用多站點的綜合測試、模擬人測試的考試方法，對學生的實踐技能進行多方面、全過程考核，使實踐考核能夠更加全面評價學生的能力，實現考核手段的科學化。

3.5 加強專業教師與行業互動，為實踐教學改革提供師資保障

學校應定期或不定期組織實習基地帶教老師和相關專業實踐教師開展經常性的教研活動，不斷明晰基層醫療衛生服務需求，完善實踐教學計劃、大綱和內容，實現實踐教學內容與崗位需求的無縫對接。

學校要在待遇、科研等方面給予適當的政策傾斜，從校外實踐教學基地，尤其是基層醫療衛生服務基地吸引實踐經驗豐富的兼職教師直接參與校內實踐教學環節，并融入到師資團隊中，完善“雙師”隊伍結構，將醫療衛生行業新技術、新方法、新標準和職業崗位發展動態引入課堂教學，提高實踐教學的實用性和針對性。另一方面，學校應派遣專業教師到城鄉社區衛生服務中心頂崗實踐，及時了解崗位的工作情況和需求，促使專業教師在教學過程中有針對性地對學生進行技能培訓和從業意識的培養。

[1]楊維群，陳長明，劉小玲.改革實踐教學培養 適應崗位的醫學高職人才[J].衛生職業教育，2012，30(2):10-11.

[2]劉偉.實踐教學中應用型人才培養模式的研究[J]. 實驗技術與管理，2009，9(26):123-127.

[3]Julio Frenk, Lincoln Chen,Zulfiqar A Bhutta,Jordan Cohen,et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. The Lancet, 2010 ;376: 1923 -1958.

[4]孟慶躍，袁璟，侯志遠. 我國基層衛生機構服務功能分析[J].中國衛生政策研究，2009，2(11)：1-6.

[5]馮潤荷.在生理學教學中體現鄉村醫生崗位特色[J]. 醫學教育探索，2010,9(9)：1277-1278.

Astudyonthereformofclinicalmedicineteachinginhighermedicalcollege

XUFaying,WULihui，WUSenlin,WANGJia(ZhejiangMedicalCollege,Hangzhou310053,China)

G642.0

B

1672-0024(2014)01-0004-04

徐發瑩(出生年-)，男，山東嘉祥人，碩士，講師。研究方向：教學管理工作

2013年度浙江省高技能人才培養和技術創新活動項目(編號：2013R30059)

吳麗慧 599197477@qq.com