3例非返性喉返神經報道

陳逸韶，陳輝兵，陳學榮，王金衛

(臺州市第一人民醫院，浙江 黃巖 318020)

·基礎與臨床研究·

3例非返性喉返神經報道

陳逸韶，陳輝兵，陳學榮，王金衛

(臺州市第一人民醫院，浙江 黃巖 318020)

目的：了解非返性喉返神經臨床解剖特點，總結甲狀腺手術中預防其損傷的經驗。方法分析我院2006年至2012年1568例甲狀腺術中發現的3例非返性喉返神經臨床資料，結合文獻討論甲狀腺手術中預防其損傷的有關問題。結果本組3例經手術證實非返性喉返神經，1例為雙側，余2例均位于右側；術中均未損傷非返性喉返神經。結論甲狀腺手術中如未能發現自氣管食管溝內上行的喉返神經條索狀結構，需警惕非返性喉返神經可能，宜解剖頸段喉返神經至入喉水平，避免損傷非返性喉返神經。

非返性喉返神經；喉返神經；甲狀腺

Abstract：[Objective] To comprehend the anatomical characteristics of the non return laryngeal recurrent nerve, and summarize the experiences of preventing its damage in thyroid surgery. [Method] We analysised the clinical data of 3 patients with non return laryngeal recurrent nerve found in 1568 cases of thyroid surgery in our hospital from 2006 to 2012,and discussed how to avoid the injury combined with literature review . [Result] 3 cases with non return laryngeal recurrent nerve were confirmed in surgery including 1 case of bilateral and 2 cases on the right side. There was no nerves injury. [Conclusion]The possibility of non return laryngeal recurrent nerve should be emphasized if the cable structure of recurrent laryngeal nerve was not founded in thyroid surgery upstream in tracheoesophageal groove. It is necessary to dissect the recurrent laryngeal nerve to the level of throat to avoid the injury of it.

Keywords：non return laryngeal recurrent nerve；laryngeal recurrent nerve； thyroid

據文獻報道，非返性喉返神經(nonrecurrent laryngealnerve,NRLN)(簡稱喉不返)非常少見，其發生率約為0.2%～0.4%[1]。甲狀腺手術中如損傷喉返神經將導致嚴重后果，一側損傷致患者術后發音嘶啞，而兩側損傷則將導致患者永久性失音、窒息、呼吸困難等嚴重后果。筆者統計本院2006年至2012年1568例甲狀腺手術，術中共發現3例喉不返，結合文獻資料對喉不返神經臨床解剖特點、組織胚胎發生、術前及術中注意事項進行討論，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1：患者女，54歲，體檢發現甲狀腺腫物2個月入院。甲狀腺彩超：右葉腺體內可見多個低回聲結節，最大的結節直徑為1.2cm，內壁可見沙粒樣強回聲影，考慮右側甲狀腺癌可能。在全麻下行右甲狀腺葉切除，結扎并切斷右側甲狀腺中靜脈，脫帽法離斷右側上極，并結扎，將右側甲狀腺體向左側牽拉，在氣管食管溝內仔細檢查未發現上行條狀神經組織，再分離暴露右甲狀腺下動脈，在其后方也未能發現條狀神經組織，再以甲狀軟骨下角平面為標記，向上在氣管入喉處甲狀軟骨下角平面上方約1.1 cm發現橫行條索狀神經樣組織，分離發現此神經來自迷走神經干，為其直接發出橫行支，跨過氣管食管溝直接入喉。結扎并切斷右側甲狀腺下動脈，自峽部離斷右側甲狀腺。

病例2：患者，女，46歲，發現右頸部腫塊1年入院。甲狀腺彩超：右葉腺體內可見多個低回聲結節，最大的結節直徑為1.5cm，內見粗大回聲，在全麻下行右甲狀腺葉切除，先結扎切斷右側甲狀腺中靜脈及上極，將右側甲狀腺體向左側牽拉，分離時未能在氣管食管溝內發現上行條狀物，仔細檢查在甲狀腺下極動脈處也未能發現喉返神經，再向上于氣管入喉處甲狀軟骨下角平面上方約1.2cm發現橫行條索狀神經樣組織，分離發現此神經也來自迷走神經干，為其直接發出橫行支跨過氣管食管溝直接入喉。

病例3：患者，女， 56歲，因發現頸前腫塊5月來院。甲狀腺彩超：甲狀腺峽部可見一2.5cm×1.5cm大小結節，內見沙粒樣回聲，在全麻下行峽部結節切除，術中冰凍提示甲狀腺乳頭狀癌，行兩側腺葉切除+兩側中央區淋巴結清掃術。準備行甲狀腺右葉全切術時常規顯露喉返神經時，在右側氣管食管溝內以及甲狀腺下動脈后方及周圍未能找到該神經，仔細分離甲狀腺背側時發現迷走神經干在下頸部發出2支橫向分支，且在甲狀腺下極上方約1cm處水平直接從腺體背側入喉，左側喉返神經探查也如右側，術中仔細解離并保護之。術后患者無聲音嘶啞，呼吸正常，喉鏡檢查顯示兩側聲帶運動如常。

2 結果

例1、例2均為右側甲狀腺多發腫塊，術中行右甲狀腺全切時發現右側喉返神經缺如;例3因甲狀腺峽部腫塊，術中冰凍檢查發現乳頭狀癌，行兩側中央區頸淋巴結清掃時發現兩側喉不返。3例患者術中在氣管食管溝內均未能找到上行喉返神經，甲狀腺下動脈下方未能發現上行之喉返神經，以甲狀軟骨下角為標志于入喉水平處尋找，發現橫行白色條索狀神經組織，考慮喉不返，沿神經纖維方向分離，確認為非返性喉返神經。3例患者術中均見神經纖維自甲狀軟骨下角平面上方約1.0 cm左右至迷走神經干發出，于甲狀軟骨下角平面處發出分支，自上而下入喉。術后患者均無聲音嘶啞,喉鏡檢查顯示兩側聲帶運動如常。

3 討論

3.1 喉返神經解剖及胚胎發育

非返性喉返神經從迷走神經發出橫向分支直接入喉或與同時存在的喉返神經匯合后入喉，是一種罕見的先天性解剖異常，國內劉連新等報告臨床發生率為0.32%～0.63%[2]，同時存在非返性喉返神經與返神經神經的報道，更為罕見，本組資料未發現此二種神經并存。本組1568例甲狀腺腫瘤手術中發現3例非返性喉返神經神經,發生率為0.19%，略低于國內外文獻報道。國內邵堂雷等[3]將非返性喉返神經再次細分為3型：Ⅰ型，先沿甲狀腺上極的外側，再至甲狀腺上極的背側向內側走行至環甲關節處入喉；Ⅱ型，先伴隨甲狀腺下動脈主干向內側走行至甲狀腺外側后，可穿入甲狀腺下動脈分支內或不穿入，再向內走行至右側氣管食管溝附近，弧形上行入喉；Ⅲ型，在甲狀腺上極和甲狀腺下動脈之間直接橫形向內走行至環甲關節處入喉。本組例1術中見與Ⅰ型相似，余2例與Ⅲ型相似，可能與本組資料中顯示非返性喉返神經神經為頸段入喉一段，未將弧形上行的非返性喉返神經神經暴露至迷走神經總干，認為是正常的喉返神經所致，故上述第Ⅱ型未能發現。

3.2 術前診斷

非返性喉返神經神經在臨床罕見，術前識別常有困難。非返性喉返神經神經是一種解剖畸形，常伴有動脈的位置變異，因此有血管異常影像[3-4]。故術前需了解是否存在動脈發育的畸形，仔細閱讀患者的頸、胸部X線和CT片，如存在血管異常影像，術中應警惕非返性喉返神經神經可能。胚胎期第6對弓動脈發育關系到非返性喉返神經神經的發生。在左側，非返性喉返神經的發生需胚胎期動脈導管消失或右位主動脈弓，前者如發生胎兒不能存活，后者如發生常伴內臟轉位。故對于臨床罕見的內臟轉位患者，術前需考慮有非返性喉返神經神經的可能。

3.3 術中注意事項

結合此3例病例，筆者體會：(1)非返性喉返神經是臨床上一種罕見的解剖異常，應當提高認識。在氣管食管溝內及附近正常解剖位置如未能發現喉返神經時，應高度懷疑非返性喉返神經存在，絕不能輕易切斷甲狀腺與頸血管鞘之間的條索狀結構，尤其是甲狀腺上極處的條索狀組織，預防非返性喉返神經的損傷；(2)甲狀腺手術中如腫塊位于前側，可保留甲狀腺背側組織，不需常規暴露喉返神經，以保護喉返神經(包括非返性喉返神經)及甲狀旁腺，解剖喉返神經常致背側甲狀旁腺血供問題，造成術后甲狀旁腺功能低下。但一側腺葉切除或甲狀腺全切術中應常規解剖喉返神經，一可避免損傷正常喉返神經神經，二可及時發現變異的喉返神經(非返性喉返神經)，避免損傷非返性喉返神經；(3)甲狀腺葉切除時先處理甲狀腺中靜脈，離斷上極可采取脫帽法，再將腺體牽向對側，以甲狀腺下動脈為標志，于氣管食管溝內尋找喉返神經。一般情況下喉返神經在其下方穿過，右側喉返神經正常解剖位置應位于氣管食管溝，但約有三分之一偏離氣管食管溝2.1～10.2mm[5]，故右側喉返神經尋找難度較大。如在甲狀腺下動脈下方未發現喉返神經，需高度懷疑非返性喉返神經。可采取以甲狀軟骨下角為標志尋找：甲狀軟骨下角下方約0.5cm處為喉返神經入喉處，位于甲狀腺懸韌帶的背外側，甲狀腺懸韌帶為白色韌帶組織，較容易識別。自此處向前下方1～2cm，一般可發現神經。顯露喉返神經，要做到“顯露而不游離”，既不增加損傷喉返神經的機會，同時避免過度游離神經而影響神經血供，直視下處理神經周圍組織，避免損傷甲狀旁腺；(4)識別喉返神經應注意神經的顏色、走行方向、直徑，確認非神經組織后才能結扎切斷，避免將下極血管、纖維束、迷走神經干或迷走神經干的頸部異常分支等誤認為喉返神經而導致損傷真正的喉返神經。術前病史分析、復習胸片，術中做到對喉返神經的正確顯露，必要時解剖頸動脈鞘顯露迷走神經等措施，甲狀腺手術中避免非返性喉返神經損傷是可能的。

[1]George Sanders MD,Robert Y,Uyeda MD,et al.Non recurrent inferior laryngeal nerves and their association with a recurrent branch[J].The American Journal of Surgery.1983,146(4):501.

[2]劉連新，武林楓，薛東波，等.甲狀腺手術中喉不返神經的手術操作技巧[J].中華外科雜志，2006，44(13): 904-906.

[3]邵堂雷,楊衛平,王海,等.甲狀腺外科手術中喉不返神經的解剖研究[J]. 中華普通外科雜志，2009，12：963-965.

[4]MaterazziG, BetiP, IacconiP, eta.l Nonrecurrent laryngealnerv predicted before thyroidectomy by preoperative imaging[J]. Jam CollSurg, 2000, 191(5): 580.

[5]郭興，孟共林.甲狀腺手術中識別喉返神經的解剖標志[J].局解手術學雜志，2005，14(4)：227-228.

3casereportsofnonrecurrentlaryngealnerve

CHENYizhao,CHENHuibin,CHENXuerong,WANGJinwei
(The First People’s Hospital of Taizhou, Zhejiang318020,China)

R653

B

1672-0024(2014)01-0059-03

陳逸韶(1973-)，女，浙江黃巖人，本科，主治醫師。研究方向：甲狀腺、乳腺疾病