顯微外科精索靜脈結扎術技巧探討

李王堅，葉利洪，尚慶亞

(中國醫(yī)科大學紹興醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

顯微外科精索靜脈結扎術技巧探討

李王堅，葉利洪@，尚慶亞

(中國醫(yī)科大學紹興醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

目的：探討顯微外科精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的手術技巧。方法回顧性分析我院2012年6月至2012年12月接受顯微外科精索靜脈結扎術50例患者的資料，總結分析顯微外科精索靜脈結扎術手術要點和經驗體會。結果50例平均手術時間(96±9.6)min，動脈誤扎1例，損傷1例，切口感染1例，術后發(fā)熱1例，46例找到1條以上淋巴管。結論顯微外科精索靜脈結扎術可以作為精索靜脈曲張的首選術式推廣，分離動脈和淋巴管并加以保護是本術式的要點和難點，掌握手術技巧，可以進一步降低并發(fā)癥，縮短手術時間，提高療效。

精索靜脈曲張；顯微精索靜脈結扎術；手術技巧

Abstract:[Objective]To discuss the operating skills of microsurgical varicocelectomy. [Method]We analyzed retrospectively fifty cases of varicocele patients treated with microsurgical varicocelectomy during June 2012 to December 2013, and the experiences of operationwere discussed.[Result]The average operating time was120 min in 20 cases, including one case failing in artery ligation, one case with artery damaged and 4 cases with unfound lymph duct. The average operating time was 70 minin other 30 cases. All the 30 case had no artery damaged, of which 29 cases were found more than one lmyph ducts, one case had wound infection and one case had a fever after operation.[Conclusion]Microsurgical varcocelectomy was considered to be the first choice of spermatic varices operation. Separationand protection of artery and lymphatic were the difficult and key points.Mastering the operating skills can prevent the complication, reduce the operating times and improve the efficacy.

Keywords:varicocele; microsurgical varcocelectomy; operating skills

精索靜脈曲張是男性常見疾病，盡管精索靜脈曲張與男性不育的因果關系、導致不育的病理生理機制、曲張的程度與生育能力下降的關聯(lián)度等一直存在爭議[1]，但普遍認為手術仍是精索靜脈曲張惟一可靠的治療手段，我科2012年6月至2012年12月應用顯微外科手術治療精索靜脈曲張50例，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組精索靜脈曲張患者50例，年齡19～42歲，平均(30.8±2.7)歲，左側41例，右側2例，雙側7例。38例為不育患者，其中24例為弱精子癥，14例為少弱精子癥，女方排除絕對性不育且不可治愈；12例為陰囊墜脹、隱痛等癥狀性原因。診斷手段主要為查體和彩色多普勒超聲檢查，CDFI的診斷標準[2]為：站立時，曼狀靜脈叢管徑≥2mm，Valsalva試驗時，反流超過1s，精液檢查按“世界衛(wèi)生組織男性不育標準化檢查與診療手冊”[3]標準。手術適應證參照“精索靜脈曲張診斷和治療指南”[4]，主要為婚后不育伴精液參數(shù)異常，體檢或B超檢查存在精索靜脈曲張，排除其他原因不育者，陰囊不適癥狀排除盆腔疾病原因。

1.2 手術方法

手術采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，取外環(huán)口下方斜切口，長約2～3cm，游離出精索，沿恥骨結節(jié)前鈍性向陰囊游離，將睪丸擠出切口，結扎精索外靜脈，系帶靜脈一般較細，可以電凝處理，回納睪丸，提睪肌外如果有粗大的靜脈，予以結扎。外環(huán)口稍作游離，用甲狀腺拉鉤或刀柄于精索后方墊起，將精索提出切口，6倍左右手術顯微鏡放大下，切開提睪肌、精索外筋膜，避開提睪肌動脈，暴露曼狀靜脈叢，觀察動脈搏動，判斷動脈大概位置，靠近外環(huán)口平面游離出動脈及淋巴管予以標記保護，可識別的靜脈逐一結扎、切斷，縫合提睪肌及切口。

2 結果

本組手術時間按單側計算，65～130min，平均(96±5.9)min，其中動脈誤扎1例，損傷1例，46例均找到1條以上淋巴管，平均(3.1±0.3)條，患者住院時間3～5天，平均(3.5±0.6)天。1例術后發(fā)熱，T38.5℃，血白細胞、中性粒細胞及C反應蛋白均升高，使用抗生素3天，其余均未應用抗生素。切口感染1例，無發(fā)熱，考慮皮下脂肪液化，換藥治愈。隨訪3～9個月，隨訪率86%(43/50)，其中不育患者6例失訪，不育患者術后輔助抗氧化、改善循環(huán)等藥物治療，3個月復查精液常規(guī)。本組無繼發(fā)鞘膜積液及復發(fā)病例，無術后睪丸萎縮。癥狀改善率81.8%(9/11)，不育患者精液參數(shù)改善率31.6%(12/38)，6例失訪，自然懷孕3例。

3 討論

精索靜脈曲張指精索內靜脈蔓狀靜脈叢擴張、迂曲，其發(fā)病機理不僅僅是靜脈瓣膜異常，血管壁病變缺乏彈性也是其中原因之一，尤其重度曲張，部分患者存在易感基因。精索靜脈曲張對睪丸功能的損害是明確的，許苑[5]等認為曲張的程度與性激素和精液參數(shù)正相關，梁蔚波[6]等研究發(fā)現(xiàn)重度曲張患者術后精子功能改善較差。盡管仍有爭議，提示亞臨床型精索靜脈曲張對生育有同樣重要的意義。

雖然缺乏足夠的循證醫(yī)學依據(jù)支持手術治療可以提高不育配偶的妊娠率，但世界衛(wèi)生組織及我國男科學會均建議“不存在”其他不育因素的少弱精子癥患者合并精索靜脈曲張時，應積極手術治療。傳統(tǒng)的經腹股溝管、腹膜后及腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術，由于均為集束結扎，不能有效保護精索內動脈、淋巴管，也沒有處理蔓狀血管叢，相對而言手術設計上有明顯的缺陷。顯微精索靜脈結扎術在國外已普遍開展[7]，是歐美國家精索靜脈曲張的主流手術，我國尚處于起步階段，仍以開放手術及腹腔鏡手術為主。

顯微精索靜脈結扎術優(yōu)點是能最大限度地保護精索內動脈、淋巴管，且創(chuàng)傷較小，國外經驗已證實，睪丸萎縮、繼發(fā)鞘膜積液、復發(fā)率及精液質量改善指標均優(yōu)于傳統(tǒng)手術[8]，國內經驗也有相似的結果[9]，雖然精索內動脈結扎術后睪丸萎縮比例并不高，但對精液改善仍有一定的影響。

做好顯微鏡下精索靜脈結扎術，首先要熟悉顯微鏡下精索的解剖特點，研究發(fā)現(xiàn)[10]，外環(huán)以下水平95%的睪丸動脈被伴行小靜脈包繞，94%患者精索內可見到淋巴管，平均(3.2±0.4)條。手術一般取外環(huán)口下斜切口或橫切口，外環(huán)口平面精索表淺而且靜脈較少，手術時需將精索墊起于切口外，保持合適的張力，起到固定作用，精索張力過高不利于操作，過低則穩(wěn)定性差。精索保持原有方向，不能扭曲，這樣輸精管及其血管始終位于精索后方偏外側，與所要結扎的靜脈叢有明確的界限，不會損傷，也可以直接將精索靜脈叢與輸精管分離后操作。

動脈及淋巴管的鑒別是手術的關鍵和難點，也是體現(xiàn)顯微精索靜脈結扎術的優(yōu)勢所在，根據(jù)我們的體會，辨別動脈方法是：首先看搏動的位置，一個典型的血管征象是[11]：精索動脈緊貼著幾個靜脈或位于其后，有一條分離的靜脈在其附近，動脈一般較細，鏡下的特點是無分支，壁厚，彈性好，表面游離后會弓起，如果精索內大部分管道組織游離后未明確動脈，可以小心地將精索表面的靜脈結扎后，再辨認，有時動脈和表面粗大的靜脈，一同包裹于結締組織內，看到的搏動為動脈傳導，不可集束結扎，否則容易誤傷動脈，術中如果有多普勒彩超協(xié)助判斷，則更方便，但國內多數(shù)醫(yī)院無此條件。游離出動脈后，顯影條標記，然后在此平面游離結扎靜脈，可避免重復結扎及減少動脈損傷。本組2例動脈損傷，1例系靜脈叢間結締組織粘連，靜脈難以逐條游離而誤扎，另1例系術中出血，電凝時誤傷。淋巴管有時需要和小靜脈鑒別，淋巴管一般位于靜脈叢及動脈深面，較細，壁薄，透明狀，局部可有膨大，鏡下管內無任何深色組織，管壁毛細血管網比靜脈稀疏，靜脈一般飽滿，管壁光滑，當兩者辨別困難時，也可用鑷子阻斷片刻，淋巴管則更容易看到內為透明狀液體。由于需要在顯微鏡下分離動脈、淋巴管，游離并逐條結扎靜脈，雖然初始手術時間可能較長，但隨著操作的熟練及術中辨認能力提高，手術時間會明顯縮短，我們后期手術時間均在60min左右。

顯微精索靜脈結扎術由于良好的手術效果及較低的并發(fā)癥已被認為是精索靜脈曲張手術的“金標準”，我國男科疾病診療指南及中華醫(yī)學會泌尿外科疾病診療指南均推薦顯微精索靜脈結扎術為首選術式。還是目前較為科學的術式，值得大力推廣，廣泛開展。

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Operatingskillsofmicrosurgicalvaricocelectomy

LIWangjian,YELihong,SHANGQingya

(China Medical University Shaoxing Hospital ,Zhejiang 312030,China)

尚慶亞 Shangqingya@21cn.com

R697+.24

B

1672-0024(2014)05-0057-03

李王堅(1980-)，男，浙江紹興人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腔內及微創(chuàng)泌尿外科

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