循證醫學理論在內科臨床實習中的應用※

王 兵 客 蕊 陳會君

循證醫學理論在內科臨床實習中的應用※

王 兵 客 蕊 陳會君*

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱150040）

循證醫學是在臨床實踐中發現問題，在EBM網站及其他文獻檢索網站尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據并正確應用證據以指導疾病的診斷、治療和預后。臨床實習是內科教學工作的一個重要組成部分。在內科臨床實習帶教中引入循證醫學，符合醫學教育的需要，提高了學生分析、解決臨床問題的能力，培養了學生的自學能力和創新意識。

循證醫學；內科教學；臨床實習

內科臨床實習教學是內科教學工作的重要環節，為了讓學生在臨床實習過程中不僅能掌握臨床基本知識和基本技能，而且學會有效獲取知識，學會科學的臨床思維方法，將循證醫學引入內科臨床實習教學成為一種新的教學模式。

1 循證醫學的概述

循證醫學（Evidenced-based medicine，EBM）是一種以證據為基礎的概念和模式，其核心思想是醫療決策（即患者的處理，治療指南和醫療政策的制訂等）應在現有的最好的臨床研究基礎上做出，同時也重視結合個人的臨床經驗。循證醫學通過大樣本、多中心、隨機分組對照的臨床試驗，能系統觀察、綜合評價臨床療效、預后結果、成本效益、風險指數等終點指標，制定正確的治療方案，為患者提供經濟、高效的醫療服務。EBM強調了以人為本的現代醫學思想，提出了新世紀臨床醫學發展的新思路、新模式，是解決多因素疾病診斷、預后及有效治療方案的有力指導［1］。

循證醫學的實踐過程理論上可分為5個步驟即：①提出問題；②檢索證據；③評價證據；④應用證據；⑤效果評價；籍以提高醫療決策的標準化和合理性。事實上，循證醫學實踐涉及兩大基本工作：①發現和提出問題；②尋找以該問題為基礎的、最新和最充分的科學研究證據［2］。

2 內科臨床實習引入循證醫學的必要性

目前，在內科臨床實習教學中，傳統教學觀念仍處于主導地位。學生“照葫蘆畫瓢”式接受現成知識，不主動尋求疾病的診斷和鑒別診斷依據，對各種療法適應證的選擇一知半解。教師忽視了對學生臨床綜合素質和臨床科研能力的培養，學生學習處于被動狀態，缺乏有效的臨床思維訓練。加之目前復雜的醫患關系，實習醫師參與診療活動受到限制，一些臨床操作如胸穿、骨穿和腰穿等，學生很難有機會參與，使實習生不能真正投入到醫生的角色中，學生缺乏責任感，學習失去興趣，導致臨床實習教學質量下降。加之內科學的觀察對象具有個體差異、性別差異和年齡差異較大，病情變化快等特點，因此，不能用同一標準去衡量患者的健康和疾病狀態，要求每一個醫學生及臨床醫生必須有較強的綜合能力，用更確切的臨床證據指導內科醫療和教學。為此，在教學改革中，將循證醫學引入內科臨床實習帶教，將是一種新的教學模式的探索。

循證醫學采用以問題為中心的教學方式，通過循證醫學網站及其他文獻檢索途徑，查找解決這些問題的最新、最佳證據，并對證據的真實性和實用性進行嚴格評價，結合具體病例的實際情況，制定診斷及治療決策［3］。循證醫學整個教學過程，強調以學生為主體，教師起引導作用，改變了傳統醫學教育的弊端，充分調動了學生的學習積極性和主動性，培養了學生的自學能力和創新意識［4］。目前，許多發達國家都在改進本科生、研究生和繼續教育課程的教學目的和方法，強調循證醫療和以問題為基礎的自我教育式的學習方式［5］。結合目前我國內科學教育的發展現狀，在醫學生臨床實習階段引入循證醫學教育勢在必行。

3 在內科教學中怎樣實踐循證醫學

我們采用的是一種稱為“病歷學習”的方式來實踐循證醫學，這種方法是以強調循證醫療和以問題為基礎的自我教育方式，其基本步驟為：①結合實習醫師在臨床工作中所遇到的病例，根據病人的病史、體征、檢查結果引導其提出需要解決的問題（有關疾病診斷、治療、預后等問題）。②組織實習醫師根據提出的問題，通過查詢EBM網站及其他文獻檢索途徑，查尋現有最佳臨床研究證據。③以小組為單位評價研究證據的真實性、臨床重要性。結合具體的情況，闡述自己的診斷和治療思路。④指導教師集中進行點評，提出最終臨床處理原則。⑤后效評價，密切觀察和回訪患者，及時總結臨床經驗，對已進行的臨床實踐進行再評價［6］。

4 循證醫學教學的注意事項

為了將循證醫學更好地應用于臨床實習教學，應注意以下幾點：①帶教老師要充分做好準備，以便在分析問題時能準確地解決學生的疑難問題；②選擇的評價資料應該是學生經常遇到的和重要的臨床問題，特別是有爭議且目前尚未統一認識的問題；③文獻評價的原則應盡可能簡明、扼要，不要讓學生望而生畏，并創造必要的條件，如對初學者指導他們如何使用醫學數據庫，如何確定檢索關鍵詞，使研究證據的查尋方便、簡捷；④引導學生將病人的實際情況與基礎研究結果有機地結合，慎重地決定此項研究成果能否用于該具體病人；⑤告知學生循證醫學從群體角度出發指導個體的醫療實踐，但并不排斥個體醫學經驗的積累。醫學權威和專家有豐富的臨床經驗，對指導臨床診治仍有積極意義［7］。

5 小結

循證醫學仍然是一個新生事物，其主要宗旨是為醫師提供醫療行為的科學依據，本科教育應該引入循征醫學，主要介紹循證醫學的理念和原理，讓學生從思想上建立起對經驗醫學的缺陷和循證醫學優勢的認識，在臨床教師中普及循證醫學知識和技能，并首先從他們開始更新觀念，真正接受以證據為基礎的醫療行為模式，讓實習醫學生從思想上建立起對經驗醫學的缺陷和循證醫學優勢的認識，培養學生正確的臨床思維方式，在臨床醫療決策中將現有最佳臨床研究證據融入到臨床判斷中，提高疾病的診治水平，提高分析、解決臨床問題的能力，使其在未來醫學生涯中具有良好的職業行為能力。

［1］徐金耀.循證醫學發展與思考［J］.醫學創新研究，2007，4（8）：3.

［2］葛繩德.循證醫學-臨床醫學和醫學教育的新觀念［J］.中華燒傷雜志，2003，19（4）：245.

［3］薛雅卓.循征醫學的發展現狀與現存問題的調查研究［J］.中國高等醫學教育，2008，（11）：119-120.

［4］Dinkevich E，Markinson A，Ahsan S，et al.Effect of a brief intervention on evidencebased medicine skills of pediatric residents［J］.BMCMed Educ，2006（6）：1-5.

［5］Kersten HB，Randis TM，Giardino AP.Evidence-based medicine in ped-iatric residency programs：where are we now［J］.Ambul Pediatr，2005，5（5）：302-305.

［6］SACKETT，DL，RICHARDSON，WS，ROSENDERG W，et al.Evidence basedmedicine：How to practice&Teach EBM［M］.New York Churchill Livingstone. 1997，3（21）：3-5.

［7］盧紅艷，李暉，童慶，等.循證醫學在兒科臨床實習帶教中的應用體會［J］.中國高等醫學教育，2009，（11）：100-101.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.054

：1672-2779（2014）-04-0087-02

張文娟 本文校對：李 楊

2013-11-07）

黑龍江省高等學校教改工程項目［No：JG2012010598］

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