黨中勤教授健脾利水化瘀法治療肝硬化腹水驗(yàn)案2則

趙 陽 魏天貴 黨中勤△

醫(yī)案醫(yī)話

黨中勤教授健脾利水化瘀法治療肝硬化腹水驗(yàn)案2則

趙 陽1魏天貴2黨中勤2△

（1河南中醫(yī)學(xué)院2011級碩士研究生，鄭州4500022；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州450002）

黨中勤教授是河南省首屆名中醫(yī)，河南中醫(yī)學(xué)院首屆博士生導(dǎo)師，長期從事中醫(yī)藥防治肝膽疾病的研究，黨師認(rèn)為肝硬化腹水的治療應(yīng)該抓住主要病機(jī)，治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，以健脾化濕、行氣利水、活血化瘀相結(jié)合，遂立健脾利水化瘀法治療肝硬化腹水，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在古方化裁的基礎(chǔ)上創(chuàng)制出雙味澤苓湯治療腹水，用之臨床，療效顯著。

黨中勤；肝硬化腹水；雙味澤苓湯；中醫(yī)藥療法；醫(yī)案

黨中勤教授是河南省首屆名中醫(yī)，河南中醫(yī)學(xué)院首屆博士生導(dǎo)師，潛心從事中醫(yī)藥防治肝膽疾病的研究，行醫(yī)30余年，長于辨證，用藥精準(zhǔn)，每于臨證之時(shí)，莫不門庭若市。雙味澤苓湯是黨師在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)鼓脹的病因病機(jī)創(chuàng)制而成，具有健脾利水化瘀的功效，在治療肝硬化腹水方面屢獲良效。筆者有幸待診旁側(cè)，聆聽教誨，兩年來獲益匪淺，現(xiàn)擇黨師運(yùn)用健脾利水化瘀法治療肝硬化腹水驗(yàn)案2則介紹如下，以饗讀者。

驗(yàn)案1石某某，女，38歲，2012年7月23日初診，患者10天前自覺納差，乏力，腹脹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能異常，彩超提示肝硬化腹水，乙肝血清標(biāo)志物陽性，給予口服藥物治療（具體不詳），效果欠佳，遂就診我院門診，給予查肝功能ALT 49U／L、AST 152U／L、ALB 29.6g／L、TBIL 61.8umol／L；凝血四項(xiàng)：PTA 50.90%。刻下，患者腹部脹滿不適，納差，乏力，口干，口苦，小便量少，色黃，大便基本正常，夜眠尚可，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑，考慮患者病情較重，勸其住院治療，患者因家中尚有年幼一子，無人照料，不愿住院，要求門診治療。黨師查看病人后，依據(jù)其癥舌脈表現(xiàn)及其臨床資料，中醫(yī)診斷為“鼓脹”氣滯濕阻夾瘀熱，西醫(yī)診斷為乙肝肝硬化活動(dòng)性失代償期，治以清濕熱，行水氣，運(yùn)脾土，化瘀血，給予雙味澤苓湯加減：茵陳25g，茯苓25g，豬苓15g，澤瀉15g，澤蘭15g，丹參18g，益母草25g，黃芪25g，防己12g，車前子30g（包），大腹皮25g，生牡蠣30g，白茅根25g。同時(shí)給予美能片口服以保肝降酶。半月后復(fù)診，患者癥狀減輕，腹脹緩解，乏力改善，唯食欲欠佳，守上方加用焦三仙各15g，雞內(nèi)金18g，15劑，繼續(xù)治療，8月25日三診患者腹脹消失，查彩超提示肝硬化、脾大，未見腹水。隨給予成藥以維持治療，之后隨訪至今，腹水未見復(fù)發(fā)。

按：患者中年女性，體質(zhì)雖較偏瘦，但動(dòng)作輕捷，精神亦可，思維敏捷，且腹水初起，觀其脈證，當(dāng)屬以濕熱為主的邪實(shí)之證，但腹水既成，必因臟器先虛，水谷精微不得正化，清濁相混，積與腹中，而成邪實(shí)之證，且患者腹脹尚可忍耐，故不用十棗、舟車之類攻逐，以免更傷正氣，僅于方中加茵陳、防己以加強(qiáng)清熱利濕之功，濕熱既清，脾氣復(fù)健，則水濕自除。

驗(yàn)案2常某某，女，54歲，住院病人，病歷號148145，于2012年09月18日入院，患者乙肝后肝硬化腹水病史6年，反復(fù)發(fā)作，曾數(shù)次在外院住院治療，入院前1天因偶感風(fēng)寒出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，咳嗽，腹部脹滿不適加重，遂就診于我院門診，由門診以肝炎肝硬化活動(dòng)性失代償期、發(fā)熱待查為診斷收住我科。入院時(shí)癥見：神志清，精神差，腹部脹滿不適，納差，乏力，發(fā)熱，咳嗽，咽痛，小便黃，大便稀溏，夜眠欠佳。查體：體溫38.8℃，面色晦暗不澤，肝掌（+），鞏膜黃染。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未見明顯異常。腹部膨隆，無明顯靜脈曲張，無壓痛及反跳通，肝臟肋下未觸及，脾大，肋下約3cm，肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（+），雙下肢無浮腫。入院后查：血常規(guī)：WBC 3.68 10×9／L、RBC 2.47 10×12／L、HGB 92.00 g／L、PLT 63.00 10×9／L；肝功能：AST 42U／L、TBIL 55.7 umo1／L；HBV-DNA：陰性；乙肝系列呈小三陽；凝血四項(xiàng)：PT%54.80%、PT 17.90s；腫瘤標(biāo)記物：CA125 587.00U／m1；血氨：71.5umo1／L；心電圖基本正常；胸片：肺部感染；腹部彩超：符合肝硬化聲像圖改變、肝右葉鈣化斑、膽囊壁增厚、脾大、副脾、中大量腹水、雙腎膀胱、子宮附件未見明顯異常。考慮患者合并肺部感染，發(fā)熱，咳嗽，痛苦不堪，急則治其標(biāo)，先給予左氧氟沙星及中成藥痰熱清針靜脈點(diǎn)滴，中醫(yī)以柴胡舒肝散合胃苓湯加魚腥草、川貝、知母等清熱解毒之品，同時(shí)按1∶2口服利尿劑呋噻米片與螺內(nèi)酯片，10天后患者發(fā)熱、咽痛消失，稍有咳嗽，但腹水消退不明顯，患者自覺腹脹難忍，午后尤甚，但其腹型平軟塌陷，狀如蛙腹，并無脹滿拘急之感，食欲欠佳，大便溏泄，舌質(zhì)淡紅而暗，苔膩微黃，脈弦細(xì)。請黨師查看病人后，考慮患者脾虛較甚，但舌苔未凈，濕熱未清，治當(dāng)補(bǔ)中氣，清濕熱，化瘀血，給予雙味澤苓湯加減：黃芪25g，茯苓25g，生白術(shù)30g，豬苓15g，澤瀉15g，澤蘭15g，丹參18g，當(dāng)歸15g，茵陳18g，鱉甲20g，生牡蠣30g，車前子30g包煎，連翹15g，雞內(nèi)金15g，大腹皮25g，白茅根25g，桑白皮25g，炒萊菔子30g。1周后，患者癥狀減輕，咳嗽消失，食欲改善，腹脹較前緩解，唯午后仍覺腹脹加重，效不更方，續(xù)守上方減桑白皮、連翹，加陳皮15g，厚樸10g，枳實(shí)15g，焦三仙各15g。行氣健脾，使補(bǔ)而能通，再服用1周，患者腹脹明顯緩解，午后腹脹亦不明顯，復(fù)查彩超：少量腹水，考慮患者病程較長，守上方加桂枝6g，以通陽化氣利水，繼續(xù)服用，1周后患者病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪近1年，患者腹水未再發(fā)作，現(xiàn)定期于我院保肝治療。

按：本案患者午后脹甚，納差，乏力，大便稀溏，且腹型平軟塌陷，狀如蛙腹，已屬脾虛濕困無疑，見虛當(dāng)補(bǔ)，水濕當(dāng)利，故芪、術(shù)、苓、車前、腹皮之類，用之無疑，但補(bǔ)脾之功，當(dāng)以參類為首，本案棄之不用，卻是為何，黨師之見，腹水所成，全因脾氣虧虛，水濕壅滯，雖脾虛當(dāng)補(bǔ)，但須補(bǔ)中有通，才和法度，參類藥物雖以補(bǔ)脾見長，但其性滋膩，守而不動(dòng)，用之于此，反使壅滯更甚，氣機(jī)閉塞，脹滿加重。

肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，為臨床四大疑難重癥之一，病因病機(jī)復(fù)雜，治療起來頗為棘手，中醫(yī)認(rèn)為本病的特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛乃肝脾腎三臟俱虛，標(biāo)實(shí)乃氣滯、血瘀、水停［1］。黨師依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病多因素體情志不暢，或嗜煙好酒，過食肥甘致使?jié)駸醿?nèi)生，或感受濕熱蟲毒之邪（主要是各種肝炎病毒及血吸蟲），濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，致使肝氣不舒，繼而氣血瘀滯于肝，肝脈澀滯不通，日久則成積聚，積聚既成，則肝郁更甚，宗仲景見肝之病，知肝傳脾之意，肝氣久郁，必克脾土，可致脾氣漸衰，且濕熱之邪本易困脾土，脾虛運(yùn)化無權(quán)，水濕停留腹中則成鼓脹，脾氣虧虛，氣血生化不足，則病家日漸衰弱。據(jù)此，黨師認(rèn)為本病的治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，以健脾化濕、行氣利水、活血化瘀相結(jié)合，用藥宜輕清靈動(dòng)，選用藥物多具有一藥數(shù)效之功，切忌壅補(bǔ)或見水治水，一味攻逐，否則必致患者脹滿加重或變生他證，出現(xiàn)昏迷、出血等危重癥候。雙味澤苓湯由澤瀉、澤蘭、茯苓、豬苓、丹參、黃芪、白術(shù)、玉米須、大腹皮、車前子等藥物組成，方中澤瀉、茯苓、豬苓滲濕利水，澤蘭活血利水共為君藥；黃芪、白術(shù)助君藥健脾益氣利水為臣藥，丹參活血化瘀，大腹皮下氣利水，車前子、玉米須利濕清熱共為佐使，全方共湊健脾化濕，行氣利水，活血化瘀之效［2］。以此為基礎(chǔ)方用之臨床，依據(jù)其癥、舌、脈表現(xiàn)，四診合參，靈活辨證加減，療效頗佳。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：207.

［2］黨中勤，孫俊波.中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性肝硬化腹水56例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2002，34（12）：48-49.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.077

：1672-2779（2014）-04-0120-02

蘇 玲 本文校對：張廣玉

2013-11-06）

△指導(dǎo)老師