經方應用醫案3則

王 歡

經方應用醫案3則

王 歡

（海南省瓊海市中醫院國醫堂，瓊海571400）

經方；醫案；小柴胡湯；酸棗湯；桂枝甘草龍骨牡蠣湯

經方即是指張仲景《傷寒論》與《金匱要略》中的方劑。喻昌稱經方為：“眾法之宗，群方之祖”。經方藥精方簡，配伍嚴謹，力專效宏，效如桴鼓，久用不衰。本人在臨床深刻體會到經方如果方證對應，靈活加減，奧妙無窮。現舉驗案3例，以現經方魅力。

1 小柴胡湯

患者男性，50歲，農民，2011年10月8日初診。反復心悸不適半年余，在當地醫院診斷為“特發性室性心動過速”，予以抗心律失常治療后室速終止，后患者服用抗心律失常藥物治療。出院后患者無明顯心悸，但胸部堵塞感明顯，噯氣及呃逆后癥狀減輕，喉間有痰，晨起乏力、口苦明顯。胃納、夜寐、二便基本正常。舌淡暗，苔薄黃，脈弦。經四診合參，中醫診斷為：胸痹，少陽不和，予以小柴胡湯加減治療：人參15g，法半夏10g，柴胡20g，炙甘草10g，黃芩15g，旋復花10g，木香10g，瓜蔞皮10g，陳皮10g，川芎10g，丹參10g，枳殼10g，香附10g，生姜10g，大棗4枚。7付。10月13日復診：服藥后上癥均明顯減輕，后上方加入厚樸10g，蘇葉10g，取小柴胡湯合半夏厚樸湯之意，繼服7劑。10月20日復診：患者癥狀基本消失，口渴，睡眠稍欠佳，大便干結難解，舌淡暗，苔薄黃，脈弦。人參15g，法夏10g，柴胡20g，炙甘草10g，黃芩15g，厚樸10g，枳殼10g，大黃5g（后下），酸棗仁15g，柏子仁15g，遠志10g，丹參10g，當歸10g。7付。10月27日復診：患者無明顯不適，睡眠好，大便正常。去大黃、厚樸，鞏固療效。后患者11月7日、11月17日、11月24日、12月1日復診均無不適。

按：小柴胡湯是傷寒論的代表方，是仲景治療少陽經病的主方，被稱為和解法之祖方。本例患者晨起乏力、口苦明顯，考慮其少陽不和所致，故從少陽病辨證，以小柴胡湯加味治療。柴胡疏散少陽經中之邪，黃芩清少陽膽腑郁火，二藥合用，經腑同治，是本方的核心；半夏和生姜辛散，可助柴胡疏通氣郁，并可和胃降逆止嘔；人參、甘草、大棗則是助正祛邪。因患者胸部堵塞感明顯，考慮氣滯，予以枳殼寬胸理氣、香附行氣活血，患者訴其噯氣及呃逆，予以旋復花降逆，木香理脾胃之氣，患者喉間有痰，以瓜蔞皮、陳皮化痰。因患者舌質暗，加川芎、丹參等活血。諸藥合用，去少陽經腑之邪熱，寬胸理氣，健脾和胃。

現代很多報道顯示小柴胡湯在治療心血管疾病中療效顯著，如韋愛歡［1］用小柴胡湯加減治療心血管疾病如病毒性心肌炎、心律失常、心絞痛、心肌梗死等的治療中療效顯著。有研究［2］顯示小柴胡湯抑制心肌酶升高和抑制心肌細胞病變同步發生，二者的一致性更顯示，小柴胡湯可能具有抗柯薩奇B3病毒感染和保護心肌細胞的作用。

2 酸棗仁湯

患者女性，57歲，生意人，2013年2月2日初診。失眠2年，難以入睡，睡后易醒，一般至凌晨2-3時即不能入睡，有時甚至徹夜難眠，思慮較多，心煩，口干，無口苦，胃納尚可，二便正常。舌淡紅，薄白苔，脈弦細。曾在多處就診無明顯療效。四診合參，中醫辨證為肝血虧虛，予以酸棗仁湯加味治療：酸棗仁20g，川芎10g，知母10g，炙甘草10g，茯苓15g，柏子仁15g，柴胡10g，當歸10g，遠志10g，枳實10g，5付。2月7日復診，訴癥狀明顯改善，可睡至凌晨6時左右，繼服上方7付鞏固療效。

按：酸棗仁湯為張仲景著《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中的方，原書主治心肝血虛之“虛勞虛煩，不得眠”。該病人因為生意人，思慮過多，導致不能入睡，睡后易醒。中醫認為，肝主疏泄、調暢情志，心主血、藏神，如肝失疏泄則氣機郁滯，氣血失和，血行不暢，或心肝血虛導致心神失養都可導致不寐。因此，治療上采用疏肝養血的方法來治療，以酸棗仁湯加味。方中酸棗仁入心、肝經，能養血補肝、養心安神；茯苓入心、肺、脾、腎經，寧心安神；知母入肺胃經，清心除煩安神；川芎能升能散，能通能行，活血行氣，使酸棗仁補而不滯，且能養血疏肝、條達肝氣；甘草和中緩急、調和諸藥。全方共湊養血安神、清熱除煩之功。方中加入遠志、柏子仁，鎮靜安神之力倍增；加入柴胡、枳實，加強疏肝理氣之功；加入當歸加強養肝血之力，故此方能取得較好的療效。

現代很多文獻報道證實酸棗仁湯有鎮靜安眠作用，如徐氏等研究［3］表明，復方酸棗仁湯對小鼠自主性活動行為具有顯著的鎮痛作用，對中樞神經系統異常興奮具有類似氯丙嗪樣的安定作用，與鎮靜催眠藥合用具有延長睡眠持續時間作用。李氏等研究［4］發現酸棗仁湯能明顯減少小鼠自主活動次數，增加閾下劑量戊巴比妥鈉致小鼠睡眠時間，具有明顯的鎮靜、催眠作用。

3 桂枝甘草龍骨牡蠣湯

患者男性，33歲，2011年有前壁心肌梗死病史，本次2013年8月8日就診：勞累后心悸1月余，乏力，無胸悶痛，無氣促，時有腹脹，無腹痛，無惡心、嘔吐，情緒較低落，心神不寧，易煩躁，胃納欠佳，小便正常，大便干。舌淡紅，苔薄白，脈略弦數。HR：87次／分，律齊，未聞及明顯早搏及心臟雜音。ECG示陳舊性前壁心肌梗死。四診合參：心悸，心陽氣虛。桂枝10g，炙甘草20g，龍骨20g，牡蠣20g，黨參15g，火麻仁15g，麥芽15g。5付，服藥后癥狀緩解。

按：桂枝甘草龍骨牡蠣湯是《傷寒論》中方，原本治療“火逆下之，因燒針煩躁者”，即心陽虛煩躁者。本例患者有心梗病史，心陽受損，再加勞累，更傷心陽，無以鼓動心血，故心悸、乏力；心陽虛損，神失所養，故情緒低落，心神不寧，易煩躁；陽氣虛，溫運失職，故時有腹脹，胃納欠佳。方中桂枝辛溫，炙甘草甘溫，二藥合用，辛甘化陽，能溫復心陽；甘草用量倍于桂枝，因心陽浮越，用藥宜緩，而不宜過于辛散。龍骨、牡蠣同用固澀潛陽，收斂浮越之心陽，潛鎮安神。加黨參益氣助陽。火麻仁潤腸通便，取像炙甘草湯用火麻仁之義。麥芽健胃消食，兼以疏肝。諸藥合用溫振心陽，安神定悸，使心悸得平，心神得寧。

現代報道桂枝甘草龍骨牡蠣湯多用于治療心臟神經癥、心律失常等，療效顯著。朱氏［5］觀察桂甘龍牡湯加味治療心血管神經癥32例，2～4周后均顯示有較好療效。朱氏［6］用心悸寧膠囊（桂甘龍牡湯為主方）治療室性早搏顯示出明顯療效。

應用經方最重要的是熟讀背誦經文，掌握其精旨，抓住每個經方的主癥，臨床方證對應，療效顯著。

［1］韋愛歡.小柴胡湯治療心血管疾病臨床體會［J］.光明中醫，2010，（11）：2107-2108.

［2］蔣麗敏，王雪峰，魏克倫，等.小柴胡湯對體外新生大鼠柯薩奇病毒B3心肌炎模型的酶學與細胞病變的影響［J］.中華圍產醫學雜志，2000，3（1）：53-55.

［3］徐小平，席志芳.復方酸棗仁湯的藥效學研究［J］.西北藥學雜志，2002，17（5）：210-212.

［4］李玉娟，劉雯.酸棗仁湯的鎮靜催眠作用［J］.沈陽藥科大學學報，2002，19（2）：115）-117.

［5］朱玉芬，周鳳君.桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心血管神經癥32例［J］.中醫藥學報，2006，34（3）：49.

［6］朱明軍，周軍麗.心悸寧膠囊治療室性早搏的臨床觀察［J］.中國醫藥學報，2000，15（4）：33，7.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.079

：1672-2779（2014）-04-0122-02

蘇 玲 本文校對：李成光

2013-11-06）