淺談中醫婦科四診與臨床實踐相結合※

付譯漫 韓鳳娟 吳效科

淺談中醫婦科四診與臨床實踐相結合※

付譯漫 韓鳳娟 吳效科*

（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦產科，哈爾濱150040）

中醫婦科學是一門實踐性較強的臨床學科，但通常學生臨床見習的時間較短，動手機會較少，往往導致理論和實踐的脫節。中醫臨床實踐對于理論的理解很重要。對此，筆者淺談如何將中醫四診與臨床實踐有機地相結合。

中醫婦科；四診；臨床實踐

醫學是一門實踐性和應用性很強的學科，這就決定了臨床能力在醫學知識與能力結構中的重要作用。臨床實習是培養臨床能力的一個至關重要的階段，是醫學生通過臨床實踐活動將他們的基礎理論、基本知識和基本技能轉化為獨立處理病人和預防疾病能力的關鍵。如何能夠提高中醫臨床實踐能力的培養和鍛煉，對中醫婦科臨床治療疾病的掌握至關重要。對此，筆者淺談如何更好地將中醫婦科四診與臨床實踐有機地相結合。

1 中醫四診與臨床密不可分

1.1何謂中醫四診中醫診斷是判斷疾病和治療疾病的前提。中醫診病，主要有望、聞、問、切四種方法，簡稱為“四診”。望診在四診中居于首位，即醫生運用視覺觀察病人全身和局部神色、形態的變化以獲得病情資料。它包括全身望診、局部望診、望舌象及望排出物等。《靈樞·本臟篇》曰：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣?！薄峨y經》有“望而知之謂之神”之說。望診可為辨證論治提供依據，在臨床治療中有極為重要的地位。聞是聽病人的聲音（發音、語言、呼吸、咳嗽、呃逆、嘔吐等）及嗅病人的氣味（口氣、身臭、二便、分泌物、排泄物）所包括的內容及意義。切是觸、摸、按、壓病變的局部及切脈的方法，這就要求學生必須掌握脈診的理論知識。問診是診察疾病的重要方法之一。通過問診可以了解患者起居、飲食、特殊的生活習慣等，同時了解疾病的發生、發展、治療經過、現在癥狀及其他與疾病有關情況，為診斷提供重要依據。《素問·三部九侯論》說：“必審問其所始病與今之所方病，而后各切循其脈。”前人還系統地總結了“十問”，充分體現了問診在診斷疾病過程中的重要性。

1.2中醫四診在臨床中的運用望、聞、向、切四診是中醫搜集臨床資料的手段，也是診治病人過程中的首要階段。四診的材料是否準確無誤，直接影響臨床的療效，然而四診的運用恰當與否又直接影響臨床材料的全面性和精確性，所以必須懂得在臨床過程中如何運用四診來搜集病情。首先，對每一病人都必須經過望、聞、問、切四個方面來搜集病情，然后把四診所取得的材料全面綜合，進行“去粗存精，去偽存真，由此及彼，由衷及里”的分析，才能得出正確的結論。然后根據中醫理論指導詢問病人，有目的地詢問病情，落實通過望、聞、切所作的判斷是否準確。中醫認為“望而知之謂之神（神醫——最高明的醫生），聞而知之謂之圣，間而知之謂之工，切而知之謂之巧?！蹦敲丛谂R床實踐過程中如何運用中醫四診，筆者認為：首先，根據所掌握的內容，當病人就診時先望其一眼，將病人的神、色、形、態收入腦海中。再根據病人的主訴，于望舌后重點觀察與主訴有關的局部，在這一過程中已聽到病人的聲音，聞到病人的氣味，然后思索判斷病人的脈象，根據病人的癥狀表現結合病人的脈象，在腦海中運用八綱，臟腑等理論綜合起來，就可知病人是否脈證相符。最后，以十問歌為線索，有目的地詢問病情。通過以上手段來搜集病人的臨床資料，從而達到診治的目的。

1.3中醫四診在中醫婦科中的運用中醫婦科學是運用中醫學的理論研究女性的一門臨床學科。在中醫婦科的臨證運用中，四診發揮了極其重要的作用，為婦科疾病的診斷奠定基礎。如望診首先望神，主要觀察病人的神志、眼神和精神狀態。由于神是以精氣為物質基礎的，是臟腑氣血盛衰的外露征象，所以通過望診可辨虛實，尤其重在察目。《靈樞·大惑論》曰：“目者，心之使也，心者，神之舍也?！庇终f：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”因此在臨證中，須重視觀察病人的目光神采，特別對危急重癥的診斷有較大意義。望面色是望診中較重要的部分，包括顏色和光澤兩部分，面部的色澤反映了臟腑氣血的盛衰。面色淡白無華，主氣血兩虛，可見于長期崩漏、子宮肌瘤所引起的月經量多等患者；面色萎黃，主脾虛、血虛，可見于閉經、月經量少等患者；面頰、眼眶或額部晦暗和黯斑常見于婦科腎虛證，晦暗或黯斑而無華之色，屬腎之本色，腎主生殖，面色晦暗者多有生殖功能低下之痼疾，可考慮現代醫學之內分泌失調所引起的婦科疾病；色斑的臨床表現多為對稱地發于面頰部、前額、口角四周等處，呈黃褐色但深淺不定，形態各異?；薨祷蝼霭叩某潭扰c病情相關，癥狀重則晦暗或黯斑加深，病情好轉則晦暗與黯斑漸消，多見于崩漏、閉經、不孕等病程長而纏綿難愈的患者。由此可知，望診在婦科疾病的診療過程中占有重要地位，正如《靈樞·本臟篇》曰：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”。

其他三診在這里就不一一細說了?？傊嗅t的診法歸納為望、聞、問、切四診。如果不好好利用中醫四診，我們就很難探求疾病的本質，也就無法明確治療的理、法、方、藥。因而四診是客觀、準確、系統、全面、突出重點去搜集臨床資料的主要方法。在診治疾病過程中，四診應該缺一不可，否則就容易遺漏重要的癥候信息，影響判斷，這就要求我們必須“四診合參”“四診并用”，從而達到病證結合的目的。正如《外科大成》所載：“凡閱人之病，必先視其形色，而后于相參，誠識于始，以決其終，百無失矣。”

2 四診與臨床實踐相結合

2.1理論知識與臨床實踐相脫軌中醫學是一門以祖國傳統醫學基礎理論與技能為基礎，以研究和觀察具有生命的人體為對象，與自然科學和人文社會科學相互滲透融合的綜合性學科。而中醫婦科學就是運用中醫學的理論知識來研究女性的一門臨床學科。這就要求學生既要有夯實的理論知識，還要有熟練的臨床技能。然而，近幾年各高等中醫藥院校主要采取的是中醫基礎課、專業課與臨床實習三段分割的教學模式。這種模式雖然有利于組織規模教學，但不完全適合中醫教育特點；雖然強調了“早臨床、多臨床、反復臨床”，但都沒有形成理論知識與臨床實踐相結合的教學模式。并且，現在中醫院校的特點就是同時學習中醫及西醫知識。本來這對于中醫院校學生的發展是極為有利的，但有的同學在學習時只重視西醫的知識，忽略中醫理論學習，更靜不下心來研讀經典，后果就是西醫理論比較扎實，但對于中醫傳統的東西：如望、聞、問、切等最基本的理論知識都沒有牢固掌握。理論源于實踐，并在實踐中得到檢驗與發展。但是連最基本的理論知識都沒有牢固掌握，又何談實踐呢？因此，理論知識與臨床實踐相脫軌是現在很多中醫院校的學生所面臨的嚴重問題。

2.2四診與臨床實踐相結合在許多高等中醫院校中，無論病案式教學還是多媒體教學雖然使學生對于臨床有了一定程度的真實感，但畢竟只是模擬，而且受課時數的限制，不能充分發揮。所以臨床實習對于學生就是真刀真槍的演習，彌足珍貴。在實習帶教中，學生自己對患者進行詢問病史、體格檢查等來初步診斷病情，然后結合課堂所學知識迅速分析思考，從而提高診斷與鑒別診斷的實踐能力。其中，能否收集到真實、全面而重要的臨床資料以便得出正確的判斷，本質上是對其臨床思維能力的考驗，其實也是一種語言藝術的鍛煉。此外，婦科的體格檢查，由于部位隱秘，患者會有不適感，不可能做到人人動手或觀摩，詢問病史就顯得尤為重要。如不孕癥、痛經、閉經、盆腔炎、宮外孕等都可通過詢問病史獲得重要的診斷線索或初步診斷。如宮外孕病史，有的患者往往沒有典型的停經史，就需要我們非常仔細的詢問，任何一次異常的月經量少、周期略長、或經期延長、或淋漓不凈都可能是異常月經的表現，需要行妊娠試驗以驗證判斷。因此，臨床實踐對于學生更好地掌握理論知識尤為重要，而四診則是從理論知識過渡到臨床實踐的橋梁。由此可見，四診與臨床實踐是密不可分的。

2.3提高中醫婦科臨床實踐技能的措施為更好地將四診與臨床實踐技能相結合，筆者認為可以采取以下措施：

2.3.1夯實中醫理論知識名中醫們雖然學醫途徑不同，但無一例外地強調熟讀經典的重要性，均認為經典是中醫學發展的源頭和基石，是中醫學知識寶庫的核心。在每位名醫的成長歷程中都刻有“熟讀”、“反復背誦”、“下苦功夫鉆研”中醫經典的印跡。要加強中醫基本功，就必須強化其對經典的掌握。所以我們指導學生在掌握《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》四大經典后，還需熟讀婦科方向的經典書籍如《傅青主女科》、《醫宗金鑒·婦人篇》、《婦人大全良方》等，對其重要的辨證、治則、方藥做到牢記在心。中醫藥在臨床中之所以有效就在于它有理論支持，沒有理論基礎的實踐，只是有“形”而無“神”，這種依樣畫葫蘆的實踐對學生今后的臨床工作毫無幫助。如何繼承傳統中醫婦科的精華，結合現代醫學理論，把中醫婦科原有的優勢與特色，繼續發揚光大，這是我們為之奮斗的目標，而夯實中醫理論知識則是為之奠定堅實的基礎。加強臨床素質教學并不是說完全拋棄傳統死記硬背的教學方法，“書到用時方恨少”，沒有牢固的中醫基礎理論與專業知識，臨床實踐中不能游刃有余地使用經典的方劑及相關理論，是無法成為高素質的中醫人才的。

2.3.2采用PBL教學模式中醫婦科學是一門實踐性極強的臨床學科，但通常學生臨床見習的時間較短，動手機會較少，往往導致理論和實踐的脫節。另一方面，由于婦科檢查部位的特殊性與私密性，不可能在臨床見習時進行技能培訓，這就要求婦科教學通過增加視頻或圖片資料來彌補這一缺陷，而PBL（Problem Based Learning，PBL）教學模式就能很好地解決這一問題。作為近年來在國際上受到廣泛重視的一種教學模式，PBL強調把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實性問題，來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養自主學習的能力。目前，國內醫學生存在著醫學基礎理論與臨床實踐嚴重脫節的問題，這主要是由于現有階段式的醫學教育模式，未注意在講授基礎理論的同時導入臨床意識、臨床思維與實踐案例，基礎與臨床之間缺乏貫通的橋梁；而學生也只是將考試過關作為學習目標；另外，基礎與臨床學習時間間隔較長也是一個不利因素。而PBL模式提供了一個很好的學習環境。在指導教師的引導下，學生激發了對學習的主動性和積極性，主動復習相關基礎理論知識，查閱相關資料和最新文獻，基礎理論與臨床實踐被有機聯系起來，學生也可積累初步的臨床經驗。PBL教學，對提高學生的“創新思維的能力、查閱資料獲取知識的能力、歸納總結的能力、邏輯推理的能力、主導學習的能力”大有裨益。

2.3.3開拓創新思維 提高綜合能力在如今的知識經濟時代中，學生除了要具備全面的?？苹A知識和臨床理論之外，較強的醫學實踐、自學和終身學習、溝通能力、創新精神也是必備的。興趣是最好的導師，正如孔子曰：“知之者，不如好知者；好知者，不如樂知者。”在培養學生興趣的基礎上，調動學生的主動性、積極性，使其激發出創新性的能力，個性得以發展。培養興趣只是開拓創新思維的手段之一。我們需要通過各種途徑來積極調動學生的創新思維，提高學生的綜合能力。

總之，中醫四診是中醫治病求本的根本，脫離了中醫四診的中醫不再是真正的中醫，只有把中醫四診與臨床實踐結合運用在一起，學生才能更加全面、系統、真實地認知疾病，才能更準確地對癥、對病下藥，才能不斷提升其中醫診治的能力，以便更好地為患者服務。

The Discussion About Combined the Four Examination of Traditional Chinese Medicine with Clinical Practice

Ham Fengjuan Fu Yiman Wu Xiaoke?
（Obstetrics and Gynecology department First affiliated hospital of Heilongjiang University，haerbin，150040，China）

Traditional Chinese medicine gynaecology is a clinical discipline which has a strong practice，but students ofen have less time to practice in clinical.They have little chance to operate it so that the theory is not releated to the practice.Chinese clinical practice is important for the understanding of the theory.Therefore，I will discuss how to combine traditional Chinese medicine clinical practice with the four examinations organically.

Gynecology of traditional Chinese medicine；The four examinations；Clinical practice

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.082

：1672-2779（2014）-04-0127-03

蘇 玲 本文校對：王秀霞

2013-11-03）

黑龍江中醫藥大學教育教學研究基金項目

*通訊作者