基于“中醫雙心論”探析冠心病合并心理疾患

牟宗毅 張茂云

基于“中醫雙心論”探析冠心病合并心理疾患

牟宗毅1張茂云2*

（1長春中醫藥大學附屬醫院，長春130021；2長春中醫藥大學基礎醫學院，長春130117）

心血管疾病共病心理問題已經成為醫學亟待解決的難題，從心血管疾病共病心理問題現狀，心血管疾病共病心理問題可能機制，心血管疾病共病心理問題中醫闡釋，心血管疾病共病心理問題亟待解決問題等幾個方面，探析運用現代醫學結合中醫辨證綜合干預，從“雙心醫學”角度使心血管疾病患者的軀體功能得到改善的同時，社會功能也能有效地恢復，為臨床冠心病合并心理疾患的有效治療提供依據。

中醫雙心論；冠心病；心理疾患；胸痹；中醫藥療法

大量研究結果證實，心血管疾病共病心理問題已經成為心血管領域一個不容忽視的嚴重問題，心血管疾病與抑郁、焦慮癥等心理疾患有密切關系，心血管疾病患者抑郁、焦慮癥的發病率明顯高于正常人群且生活質量降低［1］；抑郁、焦慮癥同時可加重心血管疾病病情，增加其發病率和病死率。二者相互影響，可致病情加重或復雜化，甚至影響疾病的過程及預后，增加治療難度。

1 心血管疾病共病心理問題中西醫可能發病機制

1.1西醫學認為內皮功能障礙為抑郁與冠心病的潛在聯系點冠狀動脈粥樣硬化是由血小板、白細胞共同介導的內皮功能受損的炎癥過程，即抑郁、焦慮情緒的加重使得血小板活性增加，與白細胞相互作用則加重內皮的損傷程度。黃宇玲，李海濤等［7］為探討冠心病合并抑郁患者抑郁程度與肱動脈血管內皮功能、冠脈病變的嚴重程度及病情穩定性的關系，對140例輕度抑郁組患者和128例中重度抑郁組進行冠脈造影和肱動脈超聲檢查。結果顯示，兩組患者內皮依賴性血管舒張功能（FMD）和非內皮依賴性血管舒張功能（NMD）、冠狀動脈Gemini評分、病情穩定與不穩定的比例進行比較均有統計學差異（P＜0.05）。結論，中重度抑郁的冠心病患者血管內皮功能受損嚴重，冠狀動脈嚴重狹窄，病情趨于不穩定。

1.2心臟自主神經功能的改變抑郁癥狀可使心臟交感神經過度興奮和（或）副交感神經活性降低，突出表現為心率增快、心率變異性降低。心率增快，則舒張期明顯縮短，冠脈充盈時間縮短，從而加重冠心病患者的心肌缺血程度，增加心律失常、心力衰竭及猝死的發生率。

1.3性格與疾病的關系近年研究表明，冠心病與心理緊張有關，A型性格是導致冠心病發生的一個獨立危險因子。A型性格特征冠心病患者中抑郁有較高的患病率，并隨著冠心病嚴重程度的增加呈逐漸增加趨勢。A型性格的人性格特點是：有時間緊迫感，辦事節奏快，干練利索，爭強好勝，雄心勃勃，脾氣暴躁，性格外向，遇到困難也不罷休，對任何事情有一種不滿足感。周建芝等的研究顯示［9］，在其研究的336例心內科患者中，冠心病患者性格偏向A型性格的達57.5%，心絞痛組偏向A型性格的為52.3%、心肌梗死組中偏向A型性格的64.1%，且有隨著疾病的嚴重程度增加的趨勢。

1.4心血管疾病共病心理問題中醫闡釋心血管疾病共病心理問題在中醫認識上則較現代醫學早得多，中醫心血管疾病中“胸痹”、“心悸”、“真心痛”等病位在心，中醫“心”的生理功能為“心主血脈”和“心主神明”，所以冠心病病人不僅有氣血運行的病理變化，精神神志方面的異常表現，如焦慮，抑郁，失眠多夢，癡呆等就不足為奇了。

中醫大量關于“心主神明”的文獻，早在《黃帝內經》即有“心者，君主之官，神明出焉”，（《素問·靈蘭秘典論》）；“心者，五臟六腑之大主，精神之所屬也”，（《靈樞》）等。亦有“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，兼賅志意。”（《醫門法律·先哲格言》的生動描述。由此可見，在臨床上冠心病患者合并有精神神志方面的異常是有中醫理論基礎的。只有心主血脈和心主神明的生理功能正常，才能神志清晰，思維敏捷。心若出現病變，則會影響精神神志活動，成為心血管疾病共病心理問題。

2 心血管疾病共病心理問題亟待解決問題

2.1醫生認知與干預對于心血管疾病，醫生及時準確地識別心血管疾病伴發情感障礙患者成為能否進一步對其進行正確診治的關鍵，在國外，非專科醫生對此的識別率約為15%～25%，而在國內報道為15.9%［10］。醫生對心血管疾病共病心理問題的認知不足，主要原因在于傳統的醫學教育模式使得醫生對患者的心理狀況不夠重視，治療模式是以疾病為中心，而不是以患者為中心，導致醫學的整體性被割裂，從而造成了“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的現狀。同時心血管病醫生未經專業的心理訓練，缺乏對心血管疾病伴發心理問題基本的識別技能，在很多綜合性醫院心血管內科，大量有心理問題的患者因各種軀體癥狀而不是以心理障礙而來就診，如此而被漏診誤診，導致心血管疾病預后不良事件的大量增加。另一方面，醫源性的焦慮或是抑郁也是心血管疾病共病心理問題產生的主要原因之一，主要體現在臨床醫生對患者病情交代過重，臨床的過度檢查，使得患者思想負擔過重，同時缺乏合理的心理疏導，導致舊病未去，又添新（心理）病。

著名心血管病專家胡大一教授在2007年即提出“關注心血管疾病患者的精神心理問題”及“重視心血管臨床醫生對心血管心理共病的識別和適當干預”［11］。

2.2患者不良生活習慣的改變抑郁患者通常表現為食欲減退、淡漠、疲乏、活動量減少，不愿與他人交流，在日常也往往會采取一些不良的生活方式（如：吸煙、酗酒等）來排解情緒，而這些不良生活方式都與臨床公認的一系列冠心病防治指南相悖。因此，對于雙心疾病的患者保持良好的心態、積極參加適量的體育活動，不但可以改善抑郁癥狀，還可以減少冠心病的復發率及死亡率。

2.3提高治療的依從性抑郁情緒很大程度上減少了患者對基本藥物治療的依從性。有研究顯示［12］，患者藥物治療的依從性與抑郁程度呈負性相關，患者治療的依從性差必然會影響藥物療效，從而增加冠心病復發的風險。

2.4臨床治療（對策）

2.4.1西醫治療①抗抑郁藥物：林凝輝［13］選取79例伴有抑郁癥的老年冠心病患者，分為51例氟西汀治療組和28例常規治療組，兩組患者均給予常規擴冠、改善心肌供血、活血化瘀中成藥，結果氟西汀組患者的癥狀改善和心電圖的表現均優于常規治療組。提示，氟西汀對于伴有抑郁癥的冠心病患者有明確的輔助治療作用。周源［14］對104例冠心病患者，將其中有抑郁情緒患者隨機分為兩組，黛安神干預者40例分為一組。服用黛安神早1片，中午1片。必要時晚上睡覺前口服地西泮5mg。未進行黛安神干預者39例分為一組。2周后對上述兩組病人重新進行量表評分。進行黛安神干預后SDS評分明顯低于未干預組，干預后明顯低于干預前（P＜0.01），提示黛安神治療不僅改善病人的抑郁情緒，同時能緩解冠心病的發生與發展。孫全格等［15］采用抗心肌缺血療法聯合鹽酸馬普替林治療冠心病合并抑郁、焦慮癥患者97例，取得較好療效。

②心理干預：韓立憲，吳莉娜等［16］為探討心理干預對冠心病經皮冠狀動脈介入（PCI）術后合并焦慮抑郁情緒的患者反復疑病就醫和主要心臟事件（MACE）發生率的影響，對PCI術后合并焦慮抑郁情緒的患者210例，隨機分為對照組（98例）和心理治療組（112例）進行對照研究，比較兩組2個月前后心理評估分數的變化。對兩組患者同時進行隨訪觀察6個月至2.5年，觀察兩組患者臨床疑病就醫率和MACE事件發生率的差異性。結果，PCI術后2個月治療組患者經過強化性心理干預后，心理評估分數明顯低于對照組；術后隨訪6個月至2.5年，治療組臨床疑病就醫率顯著低于對照組，MACE發生率明顯低于對照組。得出結論，運用心理干預能有效地糾正PCI術后患者的負性情緒，使其反復疑病就醫率和MACE的發生率明顯降低。

2.4.2中醫治療中醫治療此病強調調理情志，不懼于物。中醫學歷來強調七情致病，所謂“百病皆生于氣。”情緒本是人的正常心理現象，只有在過分強烈、持續過久的情況下，才能構成病理現象，損傷臟腑、經絡、氣血，使氣機逆亂，陰陽失調而生疾病。朱立友，閆瑞等［17］從以下方面進行調攝心理：①遇事冷靜：即《素問·上古天真論篇》：“不懼于物”“無恚嗔之心”，強調遇事要動怒時，可選擇暫時離開現場，轉移注意力，壓制怒火。②喜而無過：《古今醫統·養生余錄》云：“大喜傷心，積傷損神，故少喜則神不勞。”當喜事來臨時，應及時想到所喜之事并非盡善盡美，則可適當節制大喜過望之情。③有病早治：良好的精神狀態是以良好的身體為物質基礎的，當生病或病情發生變化時，及早到醫院檢查治療，避免因疾病變化導致七情偏過，反過來再加重病情。

方居正［18］總結氣郁型、血郁型、痰郁型冠心病的方法。對于氣郁型冠心病，《玉機微義·心痛》：“肝心痛者，色蒼蒼如死狀，終日不得太息。”治療方法以疏肝解郁，行氣止痛為主，治療藥物多用香附、蒼術、川芎、元胡、丹參、檀香等；對于血郁型冠心病，“血郁者，四肢無力，能食，便紅，脈沉。”治療方法以疏肝活血、化郁宣痹為主，治療藥物用桃仁、紅花、青黛、川芎、香附、當歸、丹參、郁金、枳殼、赤芍、柴胡、牛膝等；對于痰郁型冠心病，“痰郁者，動則即喘，寸口脈沉滑。”治療應豁痰宣痹，疏肝化郁。治療藥物用海石、香附、膽南星、栝樓、蒼術、川芎、梔子、丹參、柴胡、元胡、檀香、蒲黃等。

2.4.3雙心診療模式目前，伴隨醫學界對心血管疾病常常伴有復雜心理社會因素的逐漸重視，預防和治療這類心血管疾病共病心理問題從心臟、心理行為入手，即“雙心療法”應運而生。“雙心療法”系在采用藥物治療軀體疾病的同時，配合采用心理評估及各種心理行為干預措施。陳友權，陳次濱等［19］研究雙心療法治療138例急性冠脈綜合征（ACS）患者的療效。治療組在規范治療基礎上加用心理干預治療，包括藥物治療和認知治療、行為干預、生物反饋放松治療等。觀察兩組患者用藥3個月后，結果：ACS癥狀的改善，研究組總有效率為95.65%；對照組總有效率為76.81%。研究組與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。得出結論，雙心療法治療急性冠脈綜合征患者安全、有效、可行，而且比常規規范治療更有效，尚需大樣本的循證醫學證據支持。

隨著醫學的發展和觀念的更新，很多醫生已經意識到要改變現有的醫療矛盾，必須改變傳統診療方法，綜合醫院的心血管醫生必須接受相應的精神心理技能培訓，結合中醫辨證，及早識別精神心理疾患。只有中西醫綜合干預心血管疾病和心理問題——即從“雙心醫學”的角度，減少心血管疾病患者的疑病就醫和MACE發生，有效改善患者預后，減少不必要的醫療費用，更有效地使用醫療資源，從而在幫助患者在軀體功能得到改善的同時，社會功能也能有效恢復。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.100

：1672-2779（2014）-04-0162-03

蘇 玲 本文校對：陳 穎

2013-11-10）

*通訊作者