李書義治療頑固性發熱案※

孟繁東

（北京市朝陽區中醫醫院內科，北京100020）

李書義治療頑固性發熱案※

孟繁東

（北京市朝陽區中醫醫院內科，北京100020）

李書義主任醫師善治內科系統疾病，尤其是對于某些疑難雜癥的治療，效果顯著。本文結合典型病案就李老對發熱性疾病的治療進行了初步總結。

頑固性發熱；名醫經驗；李書義；驗案

恩師李書義主任醫師，系北京市知名老中醫專家，北京市首批中醫藥薪火傳承3＋3工程“李書義基層老中醫傳承工作室”指導老師；2011年又被評為第四批北京市級老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。李老行醫50余年，臨床經驗豐富，筆者有幸拜李老為師，隨師侍診多年，受益匪淺。茲將恩師治療發熱不退典型案例整理如下。

1 醫案簡介

患者姜某，女，16歲，因“持續發熱不退3月余”于2011年1月6日前來就診。患者于2010年10月18日因“發熱伴腹瀉1天”去某醫院就診，具體診治不詳，癥狀無明顯緩解；因發熱不退，3天后去某社區中心，診斷“發熱，胃腸型感冒”，給予清熱解毒類藥物治療效果不顯，遂于10月22日因“發熱持續不退5天”復去某醫院急診科，測體溫37.8℃，血液常規化驗正常，用藥不詳，發熱仍無改善，于11月2日因“發熱持續不退半個月”又去某醫院急診科，測體溫37.8℃，查血常規、血沉、C反應蛋白均正常，胸部正位片示“雙下肺紋理粗重”，診斷“發熱，病毒感染”，給予抗病毒類藥物口服，用藥后癥狀仍有反復，于11月8日復去某社區衛生服務中心，查甲肝五項、生化全項、肝功結果正常，腹部B超（－）。11月11日就診于某醫院血液科，查卡介菌純蛋白衍化物（BCG－PPD）PPD試驗（－）；自身抗體10項（－）。11月17日因發熱反復發作不退，遂去北京協和醫院感染科就診，查血24項（－）；肝炎3次（－）；血沉、C反應蛋白、肺炎衣原體及EB病毒抗體檢測均為陰性。臨床診斷“發熱：病毒感染”，給予對癥治療（具體用藥不詳），癥狀無明顯改善。因發熱持續不退，故慕名求診于中醫。

2 治療經過

李老診治病人，癥見：發熱，咽痛，咳嗽，出汗不多，周身無皮疹，口渴，心煩，眠差，無惡心及嘔吐，大便日一次，成形。測體溫37.8℃（其奶奶訴其三個月以來每天都燒，基本在下午17～18點放學回來后發燒，體溫在37.3℃以上，波動于37.6～37.8℃）。血壓110／70mm Hg，咽紅，稍充血，雙扁桃體Ⅰ°，無滲出。雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音。心率78次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未觸及腫大及壓痛，雙下肢不腫。舌紅少苔，脈浮數。李老查看過病人后，認為證屬風溫，肺胃熱盛，兼有濕邪。治以滋陰清熱兼以除濕為法，處方如下：生地黃15g，玄參15g，拳參15g，黃芩6g，茵陳15g，連翹15g，百合10g，夏枯草15g，野菊花12g，白英10g，半枝蓮12g，橘紅15g，薏苡仁15g，生石膏30g（先煎），知母6g，羚羊角粉0.3g沖服。七付，水煎服，日一劑。

二診：2011年1月13日。服上方后，癥狀有所改善，但仍覺咽痛，發熱，偶咳，自覺身上特累，骨節酸痛，怕冷，心煩，不欲飲食，下午比上午重，晚上不欲飲水，大便不稀。測體溫38.6℃，咽紅，雙扁桃體不腫，舌紅少苔，脈浮數。處方：玄參15g，拳參15g，黃芩6g，連翹15g，野菊花12g，橘紅15g，生薏苡仁15g，生石膏30g（先煎），知母6g，金銀花12g，蟬衣6g，川貝母10g，大青葉15g，白前10g。七付，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。

三診：2011年1月20日下午。服上方后第二天體溫便開始下降，現癥無痰，偶咳，大便正常，舌紅，苔白。用藥方面，上方去連翹、生薏苡仁、川貝、白前，加枇杷葉、淡竹葉、敗醬草、半枝蓮、茵陳。處方如下（配方顆粒）：玄參15g，拳參15g，黃芩6g，野菊花12g，橘紅15g，生石膏30g，知母6g，金銀花15g，蟬衣6g，大青葉15g，枇杷葉10g，淡竹葉6，敗醬草12g，半枝蓮15g，茵陳15g。14付，每次1包，早晚溫開水沖服，日一劑。

1月27日，患者發燒已退，諸證悉平。2011年6月14日患者爺爺反饋：其孫女一直在學校上課，未再發燒。

3 討論

現代醫學認為，發熱是指中心軀體溫度高于體溫正常的日波動范圍。在大多數情況下，發熱是人體對致病因子的一種病理生理反應。其中，熱程在2周以內的發熱稱為急性發熱；若發熱持續3周以上，經過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的則稱為原因不明發熱（fever of unknown origin，FUO）。由于其病因龐雜、常缺乏特征性的臨床表現及實驗室發現，已成為醫學實踐中極富挑戰性的問題［1］。

發熱當歸屬于中醫學之“溫病”范疇，其中，“風溫”是指感受風熱病邪所引起的外感熱病，初起以發熱、微惡風寒、咳嗽、口微渴、脈浮數等肺衛見證為其特征，本病好發于冬春兩季，發于冬季的又稱冬溫［2］。正如陳平伯所言：“風溫為病，春月與冬季居多，或惡風或不惡風，必身熱咳嗽，煩渴，此風溫證之提綱也”［3］。

本例病人從發病到治愈持續近三個月，病情反復，病勢纏綿。從本例病人診治用藥來看，李老所用藥物大致分為兩類，一類是疏散表邪，清解邪熱之品，如金銀花、連翹、蟬衣、淡竹葉等，這些藥物除了可以清解邪熱外，還可以通過清熱而達到保護津液的目的［4］。二是屬于宣肺化痰止咳的藥物，如黃芩、川貝、白前、枇杷葉等，這些藥物是針對太陰溫病，邪在肺經，易引起肺氣不宣的病理特點而用的。玄參有清熱涼血，解毒散結，利咽消腫之功；拳參能清熱解毒，涼血止血，二藥相配屬相須為用，解毒利咽散結的作用明顯加強。銀花與連翹均有清熱解毒之功，其中銀花氣味芳香，既可清風溫之熱，又可解血中之毒，偏于透上身之熱；連翹輕清而浮，善清心而去上焦諸熱，二藥相伍，適用于外感風熱或溫病表里俱熱者［5］。川貝、知母、白前相配，既能清熱，又可宣肺止咳。橘紅、生薏米健脾化痰，清熱祛濕。綜觀以上處方，主以清解在表之邪熱，清中有透，疏表而不燥，保津而不膩，對于風熱在表而邪熱相對較重者確為對證之劑。

［1］陳灝珠．實用內科學［M］．上冊．13版．北京：人民衛生出版社，2009：332．

［2］宋乃光．溫病學［M］．北京：學苑出版社，1995：49．

［3］李順保．溫病學全書·上冊［M］．北京：學苑出版社，2002：285．

［4］楊進．新編溫病學［M］．下冊．北京：學苑出版社，2004：1711．

［5］高學敏，鐘贛生．臨床中藥學［M］．石家莊：河北科學技術出版社，2005：276．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.07.086

：1672-2779（2014）-07-0121-02

蘇 玲 本文校對：周桂坤

2013-12-28）

北京中醫藥薪火傳承3＋2工程李書義基層老中醫傳承工作室建設項目［No：2009-JC-12］