中醫診斷學中的真假問題※

車志英 王亞楠 何 磊

（1河南中醫學院基礎醫學院中醫診斷學科，鄭州 450046；2北京中醫藥大學基礎醫學院中醫診斷學科，北京 100029）

哲學中講本質是事物內在的聯系，現象是事物的外表形態。本質和現象是事物統一不可分割的兩個方面，是對立統一關系。現象有真假之分。正面表現本質的現象是真象，以歪曲的、顛倒的方式從反面表現本質的現象是假象。假象是事物的本質在特殊條件下的一種表現。中醫診斷學體現了此哲學觀點。

中醫診斷時要仔細對疾病的證候進行觀察和分析，因為當疾病發展到病情的危重階段，可能出現一些與疾病本質相反的 “假象”，以掩蓋病情真象的證候。所謂 “真”，是指與疾病的內在本質相符的癥狀；所謂 “假”，是指疾病表現的某些不符合常規認識的所謂假象，即與病理本質反映的常規證候不相符的某些表現[1]。

真假的問題貫穿于中醫診斷學的四診和辨證中。如何辨別真假，如何去偽存真，如何抓住疾病的本質，如何把握辨證核心觀點，以下將結合中醫診斷學有關的知識點來進行闡述。

1 四診中的真假問題

1.1 望診[1]

1.1 .1 假神 假神即久病、重病之人，精氣本已極度衰竭，而突然出現某些神氣暫時 “好轉”的虛假表現，是臨終前的預兆。提示精氣衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越。陰陽即將離決，屬病危。古人比喻為 “回光返照”，借此以形容人之陰陽離決時的一種危重現象。

1.1 .2 假神與病情好轉的鑒別 假神出現得比較突然，如本已神志不清，突然神志轉清；本已久不能食，突然食欲大增，甚至進食很多。其好轉與整個病情不相符，只是局部的和暫時的。病情好轉，由無神轉為有神，是整個病情的好轉，有一個逐漸的全身狀況同步好轉的過程。

1.2 舌診[2]

1.2 .1 舌苔真假 舌苔是胃之氣陰上潮而形成的。判斷舌苔苔質真假，以有根無根為標準。舌苔堅斂著實，緊貼舌面，刮之難去，像從舌體上長出者，稱為有根苔，此屬真苔。若舌苔不著實，似浮涂舌上，刮之即去，不像從舌上自生出來的，稱為無根苔，即是假苔。某些飲食或藥物，會使舌苔染色，稱為染苔，亦是無根苔。如飲用牛奶、豆漿可使舌苔變白、變厚，食用蛋黃、橘子等可將舌苔染成黃色。一般染苔多在短時間內自然退去，或經揩舌除去，與病情不符。如有疑問，可詢問飲食、服藥等情況進行鑒別。

苔色亦可出現真假苔。白苔為正常苔色，亦主表證、寒證。但在特殊情況下，白苔還可見于熱證。如積粉苔，常見于瘟疫或內癰等病，是穢濁濕邪與熱毒相結而成。黃苔除了見于熱證和里證外，還可見于寒證。如黃滑苔，多為寒濕、痰飲聚久化熱，或為氣血虧虛，復感濕熱之邪所致。

1.2 .2 舌質的真實性 舌質，即舌的本體，故又稱舌體，是舌的肌肉和脈絡組織。望舌質主要觀察舌色、舌的形質、動態舌下絡脈四個部分。

無論是望舌質中的哪一項，都是疾病本質的真實反映，不會有假。如紅舌，只主熱證，而不會見于寒證。但如：口渴，大便不通，小便短少，舌紅絳苔白而燥裂，粗糙如砂石，屬燥熱傷津，陰液虧損。在此，舌質反映的是真，舌苔反映的是假。

一般而言，舌診比脈診更為可靠，脈診可因情緒，寒熱真假而變化無定，舌診則不受情緒影響，因此舌診是比較可靠的診斷依據。舌質絕無真假之虞，由于舌質與全身氣血的關系較大，因此，舌質能真實可靠地反映身體全局的病變。而舌苔與脾胃休戚相關，反映的則并非都是整個全局病變，并且多反映邪氣之實。前賢所言 “辨舌質可驗五藏之虛實，視舌苔可察六淫之淺深”甚是。

舌苔和舌質可以變化一致，也可變化不一致。察舌質可了解臟腑的虛實、氣血津液的盛衰；察舌質重在辨別病邪的性質、邪正的消長及胃氣的存亡。大抵氣病察苔，血病觀質。當舌質與舌苔反映的病性相反時，舌質主要反映正氣，舌苔主要反映病邪，以舌色辨證為主。此外，辨證時應分清標本緩急。

1.3 脈診[2]

1.3 .1 脈癥真假 “脈癥不應”是指癥狀表現與脈象不相一致，其中必有一方反映疾病的本質，而另一方則與本質不符合或是假象。正如 《景岳全書·脈神章》所曰 “凡治病之法，有當舍癥從脈者，有當舍脈從癥者，何也？蓋癥有真假，脈亦有真假，凡見脈癥有不相合者，則必有一真一假隱于其中矣”，因此，脈癥不相應者應四診合參，認真分析，才能全面認識疾病的本質，決定脈癥之取舍。若癥真脈假，則舍脈從癥；若脈真癥假，則舍癥從脈。

1.3 .1 .1舍脈從癥 是在脈癥不相符的情況下，醫生經過分析，認為癥狀反映了疾病的本質，而脈象與疾病本質不相符，即癥真脈假。例如：癥見腹部脹滿疼痛、拒按，大便燥結，舌紅苔黃厚而燥，而脈遲細者。此癥狀所反映的是燥熱內結腸腑的本質，而脈象所反映的是因熱結于里，阻滯血脈運行的遲細脈，是假象，故需舍脈從癥。

1.3 .1 .2舍癥從脈 是在脈癥不相符的情況下，醫生經過分析，認為脈象反映了疾病的本質，而癥狀與疾病本質不相符，亦即癥假脈真。例如：熱閉于內，癥見四肢厥冷，脈象滑數。此時脈象所反映的是陽熱內盛的本質，而四肢厥冷似是寒象，癥假脈真，故需舍癥從脈。

值得注意的是，對于 “脈癥”之 “從”與 “舍”，不能機械的理解。實際上 “從”與 “舍”也是相對的，往往是 “從中有舍”， “舍中有從”。這一方面是由于對不同的疾病以及在發病的不同階段，脈與癥在辨析疾病上各有側重與專長，其所發揮的作用也不盡相同。另一方面脈與癥的辨證意義都有長有短，有一般的規律與特殊的規律。 “癥真脈假”時 “舍脈”，此時的 “脈假”只是對一般的常規來講屬假。但如從其特殊的規律而言，實際還是 “真”。例如，陽明腑實證之 “脈遲”，對于 “遲脈主寒證”這一常規而言，是假。但如考慮到 “遲脈也可見于熱證”這一特殊規律而言， “脈遲”也就無所謂 “假”，自然就不必“舍”了。同樣 “癥假脈真”時 “舍癥”，也有類似情況。例如邪熱內閉時 “四肢厥冷”，對于四肢厥冷一癥，一般認為屬于寒象，此時的 “肢冷”與邪熱內盛的本質不符，是假象。但若考慮到 “熱深厥亦深”、“陽盛格陰”這一特殊規律時， “肢冷”也就無所謂“假”了，自然就不必 “舍”了。此外，就 “舍癥從脈”之 “舍癥”而言，并不是將全部癥狀都舍棄，而單憑脈象就作出診斷。事實上，患者患病時的諸多癥狀不可能全部是假象。所謂的 “癥假”只是指少數乃至個別的癥狀，而多數的癥狀顯然還是與疾病本質相符的[3]。

筆者認為 “癥狀可以有真有假，脈象可以有真有假，舌苔亦可以有真有假，但舌質反映的只有真的，沒有假的。”把握此辨證核心觀點，在以下辨證的真假問題中亦可體現。

2 辨證中真假問題

在診斷當中，證候可以有真有假，如真熱假寒證，真寒假熱證；真實假虛證，真虛假實證等，說明證候的復雜性。具體如下：

2.1 寒熱真假

2.1 .1 真熱假寒證 指內有真熱而外見某些寒象的 “熱極似寒”的證候。

真熱假寒證常有 “熱深厥亦深”的特點，習慣上也稱之為 “熱極肢厥證”、 “陽盛格陰證”、 “熱厥證”、 “陽厥證”等。臨床表現為惡寒、手足厥冷、大便下利、苔黑、脈沉等，好像是寒證；但患者雖然惡寒，卻不欲蓋衣被；雖手足逆冷，但體溫增高，腹部灼熱；雖大便下利，但氣味特別臭穢，或夾燥屎；舌苔雖黑，但干而不潤；脈雖沉，但按之有力；更見咽干口臭、渴喜冷飲、舌質紅絳、唇紅或焦、小便短赤，甚至神昏譫語等癥狀。

上述的某些癥狀脈象舌苔看似寒象，實則是熱證，只有舌質顯示的是明顯的熱象。

2.1 .2 真寒假熱證 指內有真寒而外見某些假熱的 “寒極似熱”的證候。

真寒假熱證實際是 “虛陽浮越證”，或稱之為“陰盛格陽證”、 “戴陽證”。臨床表現為身熱、面色浮紅、口渴、咽痛、脈大等，好像是熱證。但患者身雖熱卻反蓋衣被；面色浮紅，卻時隱時現，而不似真熱之滿面通紅；雖口渴，卻欲熱飲，且飲水不多，甚至到口而不欲咽；咽喉或痛，而不紅腫；脈雖大，但按之無力，并可見到四肢厥冷、尿清便溏、舌淡、苔白等癥狀。熱象 (自覺發熱，面色浮紅，脈搏浮大）是假，陽虛寒盛 （肢厥身冷，便溏尿清，舌質淡白）才是疾病的本質。

某些癥狀、脈象、舌苔均有假的，但舌質的表現均是真的。

2.1 .3 對寒熱真假的鑒別 其規律有以下四點： （胸腹的冷暖是辨別寒熱真假的關鍵，胸腹灼熱者為熱證，胸腹部冷而不灼熱者為寒證。）一是把握疾病的全過程：有寒熱病史，如真寒假熱證多有寒病史；二是以二便、舌象、胸腹變化為依據，內部多真，外周多假；三是辨病情程度：假象多為局部，真象發于全身；四是辨寒喜惡：所喜是其不足，所惡是其有余。

2.2 虛實真假

2.2 .1 真實假虛證 病的本質是實證，大實之中反見虛羸現象的證候，稱為真實假虛證。

臨床表現為患者神情默默、不愿多言、身體倦怠、大便不利、脈象沉細等虛證之象，但仔細觀察，患者雖然神情默默，不愿多言，但語聲高亢氣粗；雖身體倦怠，但稍動即覺舒適；雖大便不利，但得泄而反快；雖脈象沉細，但按之有力。 《顧氏醫鏡》所說“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也；甚至默默不欲語，肢體不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀”，便是真實假虛之證[3]。虛證 （神情默默，不愿多言，身體倦怠，脈象沉細）是假，實證 （語聲高亢氣粗，身體稍動即覺舒適，脈象按之有力）才是疾病的本質。

2.2 .2 真虛假實證 病的本質為虛證，虛羸之中反見某些實盛現象的證候，稱為真虛假實證。

臨床表現為腹滿、腹脹、腹痛、脈弦等類似實證之象，但患者雖腹滿，卻有時減輕，不似實證之拒按，而是按之痛減；雖脈弦，重按則無力。病勢沉重，于嚴重的虛象之中，反見一系列的 “實盛”現象為主要表現。實證 （腹滿，腹脹，腹痛，脈弦）是假，虛證 （按之痛減，脈弦重按則無力）才是疾病的本質。

2.2 .3 虛實真假鑒別 虛實真假的辨別要點：一是脈象：脈之有力無力，有神無神，其中尤以沉取之象為真諦；二是舌象：舌質的胖嫩與蒼老；三是言語呼吸：高亢粗壯與低怯微弱；四是體質微弱，病之新久，發病之因以及治療經過。此外，還要注意證候中的可疑之處。

應當指出，臨床上反映于虛實方面的證候，往往虛實夾雜者更為常見，既有正氣虛的方面，又有邪氣實的方面。

總之，中醫診斷學四診和辨證中都存在真假問題，透過現象看本質，把握辨證核心觀點，找出疾病的本質，以期辨清疾病證候真假，提高中醫診斷水平，減少誤診率。

[1]朱文峰.新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫診斷學》[M].第七版.北京：中國中醫藥出版社，2012，8.

[2]李燦東，吳承玉.全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫診斷學》[M].第九版.北京：中國中醫藥出版社，2012，8.

[3]朱文峰，袁肇凱.中醫診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2011，4.