烘綁療法治療肢體慢性淋巴水腫

李科劉寧飛付蘭芬汪立陳佳佳梁辰章一新

烘綁療法治療肢體慢性淋巴水腫

李科劉寧飛付蘭芬汪立陳佳佳梁辰章一新

目的觀察烘綁療法治療肢體慢性淋巴水腫的臨床療效。方法自2012年1月至2013年9月，53例肢體慢性淋巴水腫患者接受烘綁療法治療，治療前后采用多頻生物電阻人體成分分析儀檢測組織水腫程度，卷尺測量患肢周徑變化。結果烘綁治療后，患肢組織水腫程度明顯減輕（P=0.006），患肢周徑明顯縮?。≒=0.000）。長期隨訪顯示，患者主觀感覺改善明顯，后續彈性材料加壓治療減少了水腫復發。烘綁治療前后水分與周徑變化具有明顯相關性（r=0.356，P=0.01）。結論烘綁療法可有效消除慢性淋巴水腫患者的肢體水腫，后續彈性材料加壓治療亦不可缺少。

淋巴水腫烘綁療法熱療消腫

淋巴系統是機體第二大循環系統，在調解體液平衡中發揮重要作用。淋巴回流障礙將導致淋巴水腫。

淋巴水腫分為原發性和繼發性兩類。原發性淋巴水腫是因為淋巴系統先天發育不良，無法承擔淋巴回流所致[1]。根據起病時間的不同可分為先天性、早發型、遲發型3種[2]。繼發性淋巴水腫的發病原因有外傷，感染和腫瘤根治手術等。

淋巴水腫的臨床癥狀包括患肢水腫、組織纖維化、脂肪沉積、皮膚增厚粗糙和疣狀增生，影響肢體外觀和功能。慢性淋巴水腫常伴發丹毒或蜂窩組織炎[3]。

淋巴水腫的治療方法包括手術治療和保守治療。手術治療需嚴格掌握適應征。目前，淋巴水腫的治療以保守療法應用最廣[4]。保守治療包括手法淋巴引流、烘綁療法、間歇性空氣波壓力治療、彈性綁帶包扎和藥物治療等[3，5-6]。雖然淋巴水腫仍無法根治，但盡早采用綜合保守治療，可以控制疾病發展。

自張滌生教授1964年開創烘綁療法治療肢體淋巴水腫以來，已治療患者萬余例，優良率達60%以上，被國際淋巴學會認定為淋巴水腫非手術治療較為有效的方法之一[7]。

近年來，我們在沿用傳統烘療的基礎上，采用了國際標準的低彈性繃帶，并增加了水分測量作為療效評估指標。本文對近年來展開的烘綁療法作一臨床療效評估。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入2012年1月至2013年9月，在我院接受烘綁治療的淋巴水腫患者53例。其中，男16例，女37例。年齡14～88歲，平均46.44歲。病程最長67年，最短1年，平均10.21年。上肢淋巴水腫13例，下肢40例，其中原發性17例，繼發性36例。1.2治療方法

使用我院自制遠紅外烘療機[8]，箱內溫度可由低溫逐漸升至高溫，溫度高低可按患者耐受性決定，一般在42℃左右，每天烘療2 h，20 h為1個療程。每天治療結束后患者用低彈性壓力繃帶（保赫曼公司，德國）包扎。如患者能耐受，則夜間堅持彈力材料加壓；如不能耐受則僅在白天使用繃帶。病情較輕者，每年治療1～2個療程；較重者，首次治療2～3個療程，以后每年定期進行1～2個療程，鞏固治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 組織水腫程度

采用多頻生物電阻人體成分分析儀（Multiplefrequencybioelectricalimpedanceanalysis，Inbody 3.0，Biospace公司，韓國）檢測組織水腫程度，即細胞外液含量[9-10]，并打印結果。

1.3.2 周徑變化

于治療前后，取5個不同位置，用卷尺測量患側肢體周徑。上肢水腫患者取手虎口處、腕橫紋、肘橫紋向下10 cm、肘橫紋、肘橫紋向上10 cm；下肢水腫患者取趾根部后5 cm、外踝上5 cm、膝蓋下緣15 cm、膝蓋上緣10 cm、膝蓋上緣20 cm。

1.3.3 水分與周徑相關性

用Pearson相關系數檢測治療前后組織水腫和肢體周徑變化的相關性。

1.3.4 主觀感覺變化及彈性材料使用情況

所有患者隨訪3個月至1年，記錄治療結束后患者的主觀感覺及綁帶、彈性壓力手套（襪）維持使用情況。觀察使用后續彈性材料治療對淋巴水腫發作的影響。

1.4 統計學方法

采用配對t檢驗，比較治療前后組織液改變情況，即細胞外液改變情況，以及患肢治療前后周徑的變化。P＜0.05表示差異有統計學意義。用Pearson相關系數檢測治療前后組織水腫和肢體周徑變化的相關性，P=0.01表示相關性有統計學意義。

2 結果

2.1 水腫消除情況

53例患者，于治療前后以多頻生物電阻人體成分分析儀，檢測組織水腫程度，即細胞外液含量。結果發現，治療后患肢組織水腫程度明顯減輕（P=0.006），平均細胞外液減少（0.268±0.675）Kg，最多甚至可以減少3.4 Kg。

2.2 周徑變化情況

53例患者于治療前后分別測量患肢周徑，結果發現，患肢周徑有明顯減?。≒=0.000）。

2.3 相關性

對治療后肢體周徑與組織水腫變化的相關性檢驗表明，兩者有顯著相關性（r=0.356，P=0.01），說明烘綁療法可有效促進滯留組織淋巴水腫的回流，減輕肢體的腫脹，改善患肢的外形（圖1）。

圖1 烘綁治療前后水分與周徑變化相關性分析散點圖Fig.1The scatter diagram of the correlation analysis between fluid weight change and circumference change

2.4 主觀感覺改善情況

87%的患者治療后總體感覺好轉，79.7%的患者輕松感增加，68.3%的患者疼痛感減輕，86.2%的患者生活質量提升?？梢?，烘綁療法治療可以在一定程度上改善患者的主觀感覺，提高生活質量。

2.5 后續彈性材料使用情況

53例患者中，有12例在治療結束后未持續使用綁帶或彈性壓力手套（襪），其中3例淋巴水腫有所加重，惡化率為25%；而在使用后續彈性材料治療的41例患者中，有6例水腫加重，惡化率為14.63%。說明持續使用彈性材料進行后續治療，對淋巴水腫復發具有控制效果。

3 討論

烘綁療法治療淋巴水腫是利用了遠紅外線的3種生物學效應，即輻射效應、共振效應和熱效應[11]。輻射效應和共振效應，可能是通過促使游離電荷和離子振蕩，激活活體內分子的量子作用，使分子易移動，導致分子內部結構發生變動和改組，造成大分子（如蛋白質）變性以至破碎，增加其在組織中的回吸收，達到促進水腫消退的目的[12]。另外，由于遠紅外是一種電磁波，可以穿過皮膚表層到達深層皮膚和皮下組織，通過輻射、共振和分子碰撞的方式將自身能量轉化成熱能，傳遞給組織內的有機物和水分子，使局部高溫，從而發揮熱效應[13]。熱效應可有效增強機體免疫功能并減輕水腫。研究證實[12，14-15]，局部高溫治療可以非特異性刺激Langerhan's細胞、巨噬細胞、內皮細胞和大多數淋巴細胞，使它們都呈現Ⅱ類抗原強陽性反應，分泌大量細胞因子，提高巨噬細胞和自然殺傷細胞活性，使CD4細胞增多，CD4/CD8值增高，糾正淋巴水腫患者的免疫紊亂，增強免疫功能。同時，活化的巨噬細胞具有吞噬和水解組織內多余蛋白的功能，可促進組織內滯留蛋白質的分解和吸收，降低組織內膠體滲透壓，使水分再吸收增加，減輕或消除淋巴水腫。組織內溫度升高還會引起局部血管膨脹，刺激真皮、汗腺及溫度感受器的神經末梢，同時刺激自主神經系統，增加細胞內鈣離子濃度，使鈣依賴性蛋白激酶Ⅱ（CaMKⅡ）所介導的絲氨酸1179-內皮一氧化氮合酶（eNOS-Ser1179）磷酸化增加，NO合成增多。NO具有調節變態反應，增加微循環血流量的作用，以此提升組織內氧含量，促進新陳代謝，消除慢性炎癥，促進組織修復，并通過增加組織血流灌注，促進組織內蛋白質經毛細血管的重吸收，減輕水腫[16-18]。

淋巴水腫患者的主觀感覺改善，除了與以上機制有關以外，可能還與烘綁療法促進淋巴水腫肢體的淋巴回流[19]、抑制TGF-B基因表達及多肽的合成[20]、減少Ⅰ、Ⅲ型前膠原mRNA表達及膠原合成以逐步逆轉皮膚組織纖維化、促進淋巴管的再生[7]，以及減少血清中的白介素-6（IL-6）和內皮素-1（ET-1），以提高患者的痛閾和減少疼痛感[18]有很大關系。

研究證實[12，21]，烘綁治療時使皮膚組織內溫度升至39℃～42℃，在這樣的溫度下，組織中的毛細血管大量開放、擴張，使灌流面積增加，組織內的血流量增加4～6倍，從而增加毛細血管交換面積，促進水分循毛細血管重吸收。

烘綁治療結束后，后續彈性材料加壓包扎是一個十分重要的環節。后續隨訪發現，有12例患者在治療結束后未持續使用綁帶或彈性壓力手套（襪），其中有3例淋巴水腫有所加重，惡化率為25.00%，而在使用后續彈性材料治療的41例患者中，有6例水腫加重，惡化率為14.63%。這些結果證明，持續使用彈性材料進行后續治療，對于淋巴水腫和丹毒發作確實具有一定控制效果。這是因為淋巴水腫造成皮膚彈力纖維受損，使用彈力材料加壓治療，可提高組織壓力，減輕毛細血管的滲出而提高其重吸收，有效防止體液的重新積聚[7，22]。

盡管本研究已證明烘綁療法在治療慢性淋巴水腫，尤其在控制丹毒發作方面具有十分顯著的效果。但是，推廣應用仍受到一定的限制。本研究發現，有近50%的患者因各種原因無法長期堅持治療，部分患者居住地較遠、經濟情況較差。烘綁療法最大的不足是在治療期間及剛結束治療的短時間內，部分患者的水腫肢體由于受熱膨脹，會出現短暫變粗的現象，這可能與局部溫度升高使組織液及附近血液中可溶性氣體（CO2、O2）的溶解度下降和局部血管擴張有關。雖然大量臨床病例已證明，腫脹會很快消退，且不影響療效，但是此缺陷會明顯影響療效評估，并降低患者對于療效的滿意度。除此之外，烘綁療法的另一個不足之處是受到機器的限制，只能治療四肢的淋巴水腫?，F在國際上公認的，也是應用最廣的治療方法是手法淋巴引流[23]，可以通過手法按壓促進淋巴回流，有效減輕水腫，減輕組織纖維化，縮小患部體積，而且不受患病部位的限制，可以治療頭面部和外生殖器的水腫以及特別腫大的肢體。我們考慮，如果將手法淋巴引流與烘綁療法結合應用，將會有助于兩種治療手段的優勢互補，提高治療效果。

經過對53例肢體淋巴水腫患者的治療情況進行隨訪和總結，我們證實烘綁療法用于治療肢體慢性淋巴水腫具有顯著療效，應在優化的基礎上加以推廣應用。同時，堅持后續彈性材料加壓等輔助治療，可以達到最佳的治療效果，明顯降低復發和惡化的概率，延長療效。目前，淋巴水腫還有許多其他的保守治療方法，有待于我們進一步研究。

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中華醫學會整形外科分會淋巴水腫學組第一次學術交流會順利召開

中華醫學會整形外科分會淋巴水腫學組第一次學術交流會，于2014年3月15日在上海國際會議中心召開，大會宣布淋巴水腫學組正式成立。淋巴水腫學組召集人為上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科劉寧飛教授。

參加本次會議的有首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院淋巴外科沈文彬教授、蘇州大學醫學院淋巴管基礎研究著名學者何玉龍教授、徐州醫學院淋巴系統解剖學專家潘偉人教授等國內知名的淋巴外科專家，以及濟南軍區總醫院整形外科醫生、淋巴系統疾病診斷的影像學專家和上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科的醫生、治療師等。會議還邀請了淋巴和血管外科的先驅，美國喬治華盛頓大學的Byung-Boong Lee教授為大會演講。

本次會議立足臨床，關注基礎，以特邀講演、專題講座、專題討論等形式，多角度全方位地呈現了淋巴醫學科學的新理論、新技術和新進展，為淋巴醫學的臨床和基礎研究提供了廣泛的交流平臺。

本次會議決定，淋巴水腫學組學術交流會每年召開一次，2015年仍將在上海舉行。為充分發揮學術引領作用，不斷吸納新鮮血液，該學組實行委員的輪換淘汰制。

本次會議的順利召開為促進我國淋巴醫學事業發展，提升我國淋巴水腫診治水平，以及推動國內外的相關學術與人才交流奠定了基礎。

中華醫學會整形外科分會淋巴水腫學組

2014年3月

Heating and Bandage Treatment on Patients with Chronic Lymphedema of Extremities

LI Ke1,LIU Ningfei1,FU

Lanfen1,WANG Li1,CHEN Jiajia1,LIANG Chen2,ZHANG Yixin1.1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China;2 School of Public Health,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China.Corresponding author:LIU Ningfei(E-mail: liuningfei@126.com)

ObjectiveTo investigate the effects of heating and bandage treatment on patients with chronic lymphedema of extremities.MethodsFrom January 2012 to September 2013,53 patients with chronic lymphedema of extremities were received heating and bandage treatment.The extent of tissue edema were detected by Multiple-frequency bioelectrical impedance analysis before and after treatment.The circumference of the extremities were measured before and after treatment.ResultsAfter heating and bandage treatment,remarkable reduction of accumulated edema fluid in tissue and circumference were observed(P=0.006,P=0.000).On long-term follow-up,most of the patients felt better.The relapse of lymphedema was reduced by pressure therapy with elastic material secondly.The correlation between edema lessening and circumference reducing was obviously significant(r=0.356,P=0.01).ConclusionHeating and bandage treatment can effectively reduce the edema of extremities.Simultaneously,the subsequent elastic material pressure therapy was essential.

Lymphedema;Heating and bandage treatment;Hyperthermia;Detumescence

R551.2

A

1673－0364（2014）02－0092－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.02.008

國家自然科學基金項目（81272146）；上海市科委科技攻關計劃項目（12401900504）。

200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科（李科，劉寧飛，付蘭芬，汪立，陳佳佳，章一新）；200025上海市上海交通大學公共衛生學院（梁辰）。

劉寧飛（E-mail：liuningfei@126.com）。