腹腔鏡用于膽囊切除術的臨床療效觀察及并發癥分析

郭德超

(瑞安市人民醫院，浙江 瑞安 325200)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)由于其創傷小、出血少、恢復快、住院時間短，術后感染率低等優點，近年來成為臨床治療膽囊結石和膽囊良性疾病的“金標準”[1]。但不容忽視的是LC可能造成膽管損傷、出血及膽漏等并發癥。本研究選取我院2008年1月-2013年5月收治的病例1480例，回顧性分析LC的臨床療效及并發癥，對出現并發癥的原因進行深入分析，以期為臨床手術手法及該病并發癥的預防提供理論依據和參考。

一、資料與方法

1.一般資料。本研究選取我院2008年1月-2013年5月收治的患者1480例，其中男性486例，女性994例，年齡11-75歲，平均(47.5±7.3)歲。全部經過B超確診，并經過胸片、心電圖、血常規分析等檢查以排除手術的禁忌癥。其中患者疾病的具體情況為：膽囊炎并膽囊結石共1250例，占84.5%，非結石性膽囊炎共46例，占3.1%，膽囊息肉共184例，占12.4%。1480例患者中，合并糖尿病的患者46例，占3.1%，合并高血壓61例，占4.1%，合并心臟病23例，占1.6%。

2.方法。本研究中患者的手術方法為根據患者不同的情況，分別采用在臍、劍突下刺兩個孔的2人二孔法、除上述兩孔外，第三孔在右鎖骨中線肋下緣的2人三孔法，及再增加右腋前線肋緣孔的3人四孔法。具體方法為：患者的體位為頭高腳低的左側臥位，采用靜脈復合全麻的麻醉方式，采用二孔法或三孔法，在臍上緣扎入氣腹針，注入3-4L CO2建立氣腹，腹內壓為12-15mmHg，當術中視野不清晰或者暴漏較為困難時，可考慮應用四孔法。若患者的膽囊腫大、或張力過高，需要緊貼著膽囊壁耐心細致分離膽囊周圍粘連處，解剖膽囊三角，分離膽囊管。手術時要注意一定要分辨清楚膽囊頸、膽囊管、膽總管、肝總管的解剖位置和結構，距離膽囊總管3-5mm上生物夾，采用電凝的方式切斷膽囊管，迅速有效徹底的止血，取出膽囊，根據患者的情況的不同，合理放置腹腔引流管。若有膽囊腫大、粘連情況嚴重者需視情況轉為開腹手術。

3.統計學分析。采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用2檢驗，當P<0.05時，差異具有統計學意義。

二、結 果

1.臨床療效觀察。我院1480例患者中，LC手術成功1434例，成功率為96.9%，其中中轉開腹手術46例，原因分別為Calot嚴重粘連28例，萎縮性膽囊炎3例，腹腔置鏡困難7例，膽總管損傷2例，膽囊壓力過大3例，瓷化性膽囊炎3例。

2.并發癥分析。研究中出現并發癥共27例，占全部病例的1.82%。具體的并發癥種類、例數及所占百分比如附表所示。其中并發癥術后采用保守治療為17例，采用手術治療為10例。

附表 并發癥種類、例數及處理方式

三、討 論

LC早期主要是治療非急性發作的慢性膽囊炎、膽囊結石及息肉為主，隨著普外科微創手術的不斷進步，腹腔鏡技術的不斷發展，急性膽囊炎并發膽結石也

成為LC的適應癥之一[2]。LC手術的臨床常見并發癥為出血、膽漏、膽管損傷等，其出現原因包括：由于膽道的結構比較復雜，解剖位置比較特殊，手術人員因為膽道的解剖結構不夠了解，特別是在腹腔鏡下，醫師由于失去手指觸覺的靈敏性和器官的立體感，視野局限，沒有清晰的認識病變組織，而造成膽管損傷、膽漏等且容易誤傷別的臟器而造成術后出血等情況。此外手術手法的不熟練、片面追求手術速度快、對膽囊穿孔、萎縮等較為復雜的膽囊結構的病理特征不熟悉，及圍術期準備不夠充分、術前及術后沒有預防性的應用抗菌藥物等，都可能引發LC術后并發癥[3]。我們的臨床體會為：首先需要明確辨別Hatamann袋，雖然不同患者呈現出不同的形態，但大體位置是基本相同的。從膽囊的后三角入路，使肝外膽道顯露，充分的張開Calot三角，清晰的辨認出各組織的位置。在分離Calot三角時要注意盡量緊貼膽囊而勿靠近膽管，呈縱向分離，當沿膽囊床逆行剝離的時候要注意近膽囊而勿深入膽囊床，而處理膽動脈的時候，要注意近膽囊短，一定要留足保留端，這樣可以盡可能的減少對肝臟及肝動脈的損傷，從而使出血的可能性降低。膽道損傷的常見原因為電凝電鉤的不合理使用導致其灼傷，或Calot三角顯露的不夠充分，膽囊與周圍的組織粘連較為劇烈，因此在術中應注意不做電切及電凝時，在腹腔內不要帶電移動手術器械，分離組織時要細致且動作輕柔，切勿生拉硬拽等。而預防術中的出血主要方法為先結扎切斷膽囊動脈再切斷膽囊管。當不能明確辨別膽囊動脈的位置時，切不可盲目分離，要采取靠近膽囊管側逐步分離Calot三角內的組織。處理膽囊床時，需要遵循寧傷膽勿傷肝的原則，減壓到適當程度再切除膽囊。如發現膽囊與周圍組織有較為劇烈的粘連，則可根據患者的實際情況進行逆行分離的方法，可避免膽漏及膽管損傷的情況。

綜上所述，LC具有微創、病人痛苦少等優點，常見并發癥為出血、膽漏及膽管損傷等，隨著醫師經驗不斷積累，LC的并發癥可以得到有效的減少和控制，值得臨床推廣使用。

[1]王宏光,陳訓如,羅 丁,等.腹腔鏡膽囊切除術13000例的并發癥分析[J].中華普通外科雜志，2006,21(3)：167-168.

[2]木 彬，李雙喜，劉訓強.腹腔鏡膽囊切除術1138例臨床療效觀察[J].昆明醫科大學學報，2013(2)：134-135.

[3]祁軍安，江 奎，朱海林，等.12729例腹腔鏡膽囊切除術并發癥原因分析及對策探討[J].腹腔鏡外科雜志，2009,14(5)：362-364.