基層醫療衛生機構績效工資實施情況研究

陳烈平，林穎韜，徐旭亮，張 兵，黃 曦，方琳穎，潘 登

基層醫療衛生機構(包括鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構)實行績效工資制度是福建省貫徹落實深化醫藥衛生體制改革的重要舉措。績效工資制度實施至今，作為該政策的直接實施對象，基層衛生技術人員的態度和意見能夠反映出政策實施的效果與問題。本研究通過調查基層衛生技術人員對績效工資制度落實情況的態度，了解當前基層醫療衛生機構績效工資實施的現狀，分析實施過程中存在的問題，為下一階段醫改政策的制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 定量研究 按照福建省醫改領導小組統一部署，根據縣域經濟發展水平、實施縣鄉統一會計制度(由縣衛生局統一管理鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心會計制度)、實施基本藥物制度的情況等，選取福建省仙游、福鼎、建陽3個縣(市、區)，通過召開會議的形式，共調查基層醫療衛生機構(包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)工作人員(涉及院長/主任、臨床、公衛、醫技、護理、工勤等崗位)175人。采用《基層醫療衛生機構實施績效工資制度問卷調查表》進行調查，該調查表是2012年10月由福建省衛生廳醫改辦下發。調查內容(包括單選題和多選題)主要為基層醫療衛生機構績效工資實施的基本情況以及基層醫療衛生機構工作人員對實施績效工資制度的看法和建議等。

1.2 定性研究 采取半結構式訪談方法，約談上述3個縣(市、區)的一部分衛生技術人員、醫療機構負責人、衛生局官員。每個縣訪談1名衛生局長、2名基層醫療衛生機構負責人、2名臨床醫生、2名公衛醫生、2名護士、2名醫技人員、2名工勤人員，共計39人。訪談前制訂了關于基層醫療衛生機構績效工資實施情況的訪談提綱，在訪談中圍繞提綱中的問題開放式收集訪談對象的觀點與看法。

1.3 統計學方法 定量研究采用Epidata 3.1雙人雙遍核對錄入調查表的數據，采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計數資料比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman秩相關分析。定性研究資料采用反復閱讀的定性研究方法，歸納形成影響基層醫療衛生機構績效工資制度實施因素框架和觀點分布。

3 結果

2.1 調查對象的一般情況 共發放調查問卷180份，回收有效問卷175份，有效回收率為97.2%。性別：男102人(占58.3%)，女73人(占41.7%)；年齡：20～29歲18人(占10.4%)，30～39歲62人(占35.4%)，40～49歲65人(占37.1%)，50歲及以上30人(占17.1%)；學歷：本科30人(占17.1%)，大專/高職68人(占38.9%)，中專63人(占36.0%)，高中及以下14人(占8.0%)；職稱：副高級10人(占5.8%)，中級65人(占37.1%)，初級(師)53人(占30.3%)，初級(士)31人(占17.7%)，無職稱16人(占9.1%)。

2.2 績效工資制度實施現狀

2.2.1 績效工資制度知曉情況 175名基層醫療衛生機構工作人員中，有172人(占98.3%)知曉這一政策，其中很清楚的有49人(占28.0%)，較為了解的有80人(占45.7%)，知曉一些的有43人(占24.6%)；不清楚該政策的有3人(占1.7%)。獲取政策信息的渠道依次為：單位文件傳達，142人(81.1%)；同事交流，72人(41.1%)；上級培訓或會議，62人(35.4%)；新聞報道，31人(17.7%)；互聯網，16人(9.1%)；其他，4人(2.3%)。

在實施績效工資的態度方面，有143人(占81.7%)表示應該實施，18人(占10.3%)認為不應該實施，14人(占8.0%)表示無所謂。對績效工資制度最關心的方面依次為：工資增加量，120人(68.6%)；平均工資是否不低于當地事業單位工作人員的平均工資，96人(54.9%)；所在機構獎勵性績效工資分配方案，92人(52.6%)；績效考核，86人(49.1%)；不同地區績效工資差距，60人(34.3%)；同事之間績效工資差距，52人(29.7%)；其他，3人(1.7%)；無所謂，1人(0.6%)。

2.2.2 獎勵性績效工資分配方案落實情況 對于獎勵性績效工資分配方案的出臺過程，依次為：單位由職工全體大會或者代表大會通過，86人(49.1%)；所在機構在征求了職工意見的基礎上確定，57人(32.6%)；所在機構征求了一部分人的意見后確定，29人(16.6%)；所在單位根本沒有征求意見，11人(6.3%)；不知道所在單位是否征求了意見，11人(6.3%)。對于制定的方案，77人(占44.0%)表示滿意或基本滿意，54人(占30.9%)表示可以接受，44人(占25.1%)表示不太滿意或不滿意。

2.3 績效工資制度實施效果

2.3.1 衛生技術人員工資待遇情況 175人中，有115人(占65.7%)表示工資增加了，34人(占19.4%)認為沒有變化，26人(占14.9%)認為工資降低了。專業技術崗位與非專業技術崗位人員的工資變化情況比較，差異有統計學意義(χ2=7.637，P=0.022，見表1)。對當地衛生局長的訪談結果顯示，實施績效工資后，基層衛生技術人員工資總量普遍得到提高，基層衛生技術人員收入過低的狀況得到一定改善。仙游實施績效工資前職工年均收入2.8萬元，實施績效工資后職工年均收入3.1萬元，增長率為10.7%；建陽實施績效工資前職工年均收入2.4萬元，實施績效工資后職工年均收入3.1萬元，增長率為29.2%；福鼎實施績效工資前職工年均收入2.7萬元，實施績效工資后職工年均收入3.3萬元，增長率為22.2%。

2.3.2 績效考核實施情況 對各單位實行績效考核內容的評價，持肯定態度的有124人(占70.9%)。考核中最主要的內容依次為：醫療服務能力，127人(占72.6%)；醫德，124人(占70.9%)；服務質量，117人(占66.9%)；工作量，99人(占56.6%)；職稱學歷，31人(占17.7%)。

2.3.3 衛生技術人員工作積極性情況 175人中，有86人(占49.2%)表示實施績效工資政策后工作積極性得到提升，79人(占45.1%)認為工作積極性并沒有什么變化，10人(占5.7%)表示對工作更不想關心了。另外，對于周圍同事積極性變化的看法，有55人(占31.4%)認為周圍同事工作積極性有提高。

不同工資變化人員的工作積極性比較，差異有統計學意義(χ2=20.803，P<0.001，見表2)。進而采用Spearman秩相關分析對工資變化與工作積極性變化進行相關性分析，結果顯示工資變化與工作積極性變化存在正相關關系(r=0.341，P<0.001)。

表1 專業技術崗位與非專業技術崗位人員工資變化情況比較

Table1 Comparison of salary between professional technical positions and non-professional technical positions staff

崗位例數工資增加工資不變工資降低專業技術崗位1461002323非專業技術崗位 29 15 11 3 合計1751153426

表2 不同工資變化人員的工作積極性比較

Table2 Comparison of enthusiasm for work among staff of different salary

工資變化例數工作積極性上升工作積極性不變工作積極性下降增加11570423不變3410204降低266173合計175867910

2.4 績效工資制度實施中存在的問題

2.4.1 績效工資分配問題 調查中，調查對象反映最強烈的是績效工資分配上未體現多勞多得，共有68人(占38.9%)。訪談中，不同崗位衛生技術人員對不能體現多勞多得的問題上觀點存在區別。臨床醫生雖然認為績效工資與自身業績掛鉤，一定程度上體現了多勞多得，但是臨床業務骨干則認為，實施績效工資之后收入大不如前了，積極性受到了很大影響。公衛醫師認為他們的獎勵性績效工資是和省里每年的公共衛生考核指標相掛鉤，因為指標每年增加量大、完成困難且缺乏國家支持，工資的增加無法和勞動量的增加相適應。護士和醫技人員反映的問題則是同崗位間干多干少都一樣，績效工資實施后雖然工資總量有所增加，但是實施前后工資分配都是平均分配。另外，行政后勤人員的獎勵性績效工資是取平均數，績效工資實施對他們影響不大。

2.4.2 津貼、補貼發放問題 訪談中，訪談對象普遍表示：雖然國家文件規定，實施績效工資后，公共衛生與基層醫療衛生事業單位不得在核定的績效工資總量外自行發放任何津貼補貼或獎金，但是原先存在的加班、值班、午餐補貼等津貼、補貼的取消對工作的影響很大。訪談對象提出：一方面，基層醫療衛生機構的性質決定了醫療衛生技術人員經常值班、加班的特殊工作性質，基層醫療衛生技術人員平均每個月需要工作26天，全年幾乎沒有放假。另一方面，各單位間搞一刀切停止發放任何津貼、補貼的做法無法體現加班、值班中的個人績效，影響基層醫療衛生技術人員的工作積極性。

2.4.3 編外人員經費保障問題 訪談中了解到，基層醫療衛生機構由于種種原因，實際在編人員遠遠不能滿足當前基層醫療需求和日益繁重的基本公共衛生服務，在人力資源緊張的情況下，各基層醫療衛生機構都補充了一定數量的編外人員。當前，基層中存在的編外人員數量較多，且大多從事專業技術崗位，然而這部分編外人員不屬于績效工資實施對象，不在財政補助范疇，需要基層醫療衛生機構依靠自身經營收入劃撥工資。

3 討論

3.1 完善工資穩定增長的財政保障機制 調查發現，績效工資實施后，基層衛生技術人員工資水平得到提高，績效考核方式得到轉變，但仍無法緩解基層工資低的問題。訪談中，基層衛生技術人員普遍認為工資水平仍較低，低于當地事業單位員工的收入水平。績效工資政策規定，縣級財政成為實施績效工資所需經費的主要承擔者[1]。然而縣級財力緊張的客觀事實導致經費保障能力有限，不利于緩解基層醫療衛生機構底子薄、歷史欠賬多、長期管理體制落后等一系列因素造成的生存發展艱難的問題[2]；也不利于基層衛生技術人員的工資水平穩定增長。因此，政府應加大對基層醫療衛生機構的投入補償，提高基層醫療衛生機構服務能力，從而提高基層衛生技術人員工資待遇。同時，加大省級財政經費統籌和中央財政轉移支付力度來輔助縣級財政，對經濟欠發達地區的基層醫療衛生機構優先補助，適當加大補助額度，確保貧困地區衛生技術人員工資水平不低于當地事業單位員工平均水平，且保障基層醫療衛生技術人員工資收入穩定增長。

3.2 發揮獎勵性績效工資的激勵作用 調查發現，獎勵性績效工資分配方案的滿意度不高，激勵作用不明顯，方案未充分體現多勞多得是影響績效工資實施的重要因素。基層醫療衛生機構內部，特別是護理、醫技等崗位績效工資平均分配的現象已相當普遍，然而績效工資平均分配傷害最大的則是臨床骨干。有學者指出，績效工資用于實施獎勵的比例太少，很難起到多勞多得、獎優罰懶的效果[3-4]。因此，實施績效工資要解決獎勵性績效的激勵問題。應鼓勵各地根據實際情況提高獎勵性績效的比例，做大獎勵性績效工資總量，提高激勵效果。對超額完成工作任務并年度績效考核合格及以上的基層醫療衛生機構，從醫療收入超收部分中提取一定比例的資金，作為獎勵性績效工資的增量部分，重點對本單位關鍵崗位、工作量大、貢獻多和成績突出的工作人員進行獎勵，用于獎勵骨干人員，調動基層醫療衛生技術人員的積極性。另外，衛生行業特殊性的節假日值班、夜班和加班補助等經費補助，不作為獎勵性工資設置的項目，應在核定基層醫療衛生機構人員經費支出中單獨核定，用來獎勵護理、醫技等艱苦崗位[5]。

3.3 提高編外人員福利待遇 調查中，基層醫療機構負責人反映，基層中存在大量績效工資無法覆蓋的編外人員。基層編外人員大多從事專業技術崗位，但工資普遍較低，同工不同酬現象嚴重，這既影響了他們的工作積極性，也影響了基層醫療衛生機構的績效總量。對于編外人員，應抓緊考核聘用工作，提高他們的工資待遇，適當增加財政補助，縮小其與編內人員的收入差距。應嚴格落實政策規定，按編制數與在崗人數核定基層醫療衛生機構人員經費，采取全員聘用、合同管理、同工同酬的方式管理在編與非在編人員。基層醫療衛生機構在崗人員(編內與編外人員)沒有超過編制核定數的，按實際聘用在崗人數核定人員經費，實際在崗人數超過編制數的，按編制數核定人員經費，并按照國家規定繳納養老保險、失業保險、醫療保險、工傷保險、生育保險和住房公積金等“五險一金”[6]。

3.4 健全有利于人才向基層流動的優惠政策 當前，基層醫療衛生機構門診和住院患者數量越來越多，衛生人力資源日趨短缺，面臨更大的挑戰，基層人才下不去、留不住的形勢依然嚴峻[7-8]。訪談中，調查對象表示，目前日益繁重的工作量無法與工資增長成正比，他們更愿意到工資更高、工作負擔相對較輕的醫療機構工作。績效工資目的在于保障和改善衛生人員工資待遇，建立保障公平效率的長效激勵機制[9]，對緩解基層人力資源緊張的作用相當有限。對此，2011年8月起，福建省在原農村衛技人員補貼的基礎上，建立農村衛生技術人員獎勵制度。在績效工資以外，對在農村鄉鎮衛生院工作的衛生技術人員，按照人均每年3 600元的標準給予獎勵[10]。本次調查中，各基層醫療衛生機構人員短缺情況仍十分嚴重，單純依靠經濟補助不足以有效緩解基層人才短缺的局面。如果能在繼續完善獎勵制度，進一步加大獎勵力度，擴大獎勵制度覆蓋范圍的基礎上，同時完善有利于基層衛生技術人員培訓、進修、職稱晉升的優惠政策[11-12]，將有利于績效工資的實施和鼓勵衛生技術人員扎根基層。

志謝：該研究得到福建省衛生廳農社處崔曉榕老師的大力支持，特此致謝！

1 人力資源和社會保障部，財政部，衛生部.關于印發公共衛生與基層醫療衛生事業單位實施績效工資的指導意見的通知[Z].2009-12-24.

2 劉冬瑩，李永剛，周海燕，等.全科型鄉鎮衛生院衛生人員培訓需求的個案研究[J].中國全科醫學，2012，15(4)：1134.

3 肖云昌.基層醫療衛生單位實行績效工資要防止“養懶漢”[J].中國衛生資源，2011，14(2)：128-134.

4 程敏，田軍.社區衛生服務中心員工績效考核方法研究[J].中國全科醫學，2012，15(11)：3581.

5 福建省人民政府辦公廳.福建省人民政府辦公廳轉發省衛生廳等部門關于進一步完善基層醫療衛生機構收入分配機制若干意見的通知[Z].2011-08-03.

6 福建省人民政府辦公廳.福建省人民政府關于基層醫療衛生機構實施基本藥物制度改革的若干意見[Z].2010-01-18.

7 鄭錦煥，陳烈平.城市退休衛技人員支援農村醫療衛生工作的探討[J].中國農村衛生事業管理雜志，2010，30(4)：250-252.

8 何坪，劉平，潘傳波，等.基層醫療衛生機構綜合配套改革與實踐分析[J].中國全科醫學，2013，16(8)：2561.

9 原玲.對公共衛生與基層醫療衛生事業單位深入推進績效工資改革的幾點思考[J].行政事業資產與財務，2012，7(6)：197-198.

10 福建省人民政府辦公廳.福建省人民政府關于進一步加快鄉鎮衛生院改革與發展的意見[Z].2009-01-04.

11 蔡惠州，黃敏，鄭錦煥，等.醫學院校畢業生到農村就業意愿及其影響因素調查分析[J].中國社會醫學雜志，2009，26(1)：16-18.

12 周巍.基層衛生人才隊伍的現狀、問題與建議[J].中國全科醫學，2010，13(3)：685.