基于波特鉆石模型分析的社區衛生服務中心科教外聯價值研究

宋徽江，楊麗萍，莊康璐，任廣為

我國社區衛生服務中心自1997年國務院黨中央提出創建[1]，2006年完成規劃化建設[2]以來，僅走過了16個年頭，歷經7年的有序建設與發展[3]。社區衛生服務中心屬公立醫療機構，并在財政上采取收支兩條線運營，因此，對于社區管理層來說，較之生存壓力，更大的是發展壓力。首先，社區提供的初級衛生保健屬國民基本保障，其發展的多樣性和拓展性受到限制；其次，社區自身經驗相對不足，國外先進經驗又限于國情與體制差異難以快速轉化應用；第三，社區發展的初級階段，各方面資源尤其是內部人力資源存在數量與質量上的不足[4-6]，在此背景下，社區衛生服務中心如何勤練內功提高內在生產力，如何借助外力補充和激發內在生產力是其發展過程中社區管理層面臨的主要難題。

1 波特鉆石模型及其在社區中的轉化應用

1.1 波特鉆石模型 鉆石模型是由美國哈佛商學院著名的戰略管理學家邁克爾·波特提出的。波特的鉆石模型用于分析一個國家某種產業為什么會在國際上有較強的競爭力。波特認為，決定一個國家的某種產業競爭力有四個因素，分別為：生產要素，需求條件，相關產業和支持產業的表現，企業戰略、結構和競爭對手[7]。(1)生產要素是指產業的內部構成，波特將生產要素劃分為初級生產要素和高級生產要素，并認為初級生產要素重要性將越來越低，高級生產要素則相反，但其很難從外部獲得，必須自己來投資創造；同時，生產要素又被分為一般生產要素和專業生產要素。高級專業人才、專業研究機構、專用的軟硬件設施等被歸入專業生產要素，越是精致的產業越需要專業生產要素，同時，建立在高級和專業生產要素上的競爭優勢遠遠強于和持久于建立在初級和一般生產要素的優勢。(2)需求條件主要是本國市場的需求，波特認為國內需求市場是產業發展的動力。他指出，本地客戶的本質非常重要，越是內行而挑剔的客戶越會激發出該國企業的競爭優勢；另一個重要方面是預期性需求，如果本地顧客的需求領先于其他國家，這也可以成為本地企業的一種優勢，及早開辟并引導整個產業需求的趨勢。(3)相關和支持產業是指產業的上下游關聯產業，波特提出了“產業集群”現象，就是一個優勢產業不是單獨存在，而是同國內相關強勢產業一同崛起，有一流的供應商，并與上下游產業有密切的合作關系；另一方面，有競爭力的本國產業通常會帶動相關產業的競爭力。(4)企業的戰略、結構和競爭對手，是指企業在一個國家的基礎、組織和管理形態，以及國內市場競爭對手的表現。企業怎樣創立、組織和管理，國內競爭程度如何，是決定其競爭力的重要因素。波特指出，創造與持續產業競爭優勢最大的關聯因素是國內市場強有力的競爭對手，在其研究的十個國家中，具有國際競爭力的產業只有在國內搏斗取勝，才能走出國門獲得海外市場。在四大要素之外還存在兩大變數：政府與機會。機會是無法控制的，政府政策的影響是不可漠視的。波特的鉆石體系是一個動態的、雙向強化的系統，它強調產業的要素中創造能力對于提升競爭力比簡單擁有要素更為重要，這也是國際管理發展學院等研究機構評價各國國際競爭力的理論基礎。作為雙向強化的系統，內部各要素在提升產業競爭優勢中會相互作用與影響，以上這六個因素一起構成了完整的鉆石模型[8]。見圖1。

1.2 社區中的波特鉆石模型 波特鉆石模型雖是用于分析一個國家某種產業為什么會在國際上有較強競爭力，但是，一方面，“鉆石”的定義在現代應用中得以擴展，除產業外，它也可以是一家工廠或者企業，某個行政實體，小到村莊、鄉鎮、行政區，大到整個國家[9]；另一方面，其最大的特點是，用宏觀的視角與旁觀者清的心態對觀察對象的內部構成與外部環境進行解析，從而能夠更加全面、立體、充分地分析觀察對象，可作為自我全面審視和深度挖掘的重要理論依據，也可用于解決如何才能更有競爭力的問題。將鉆石模型應用到社區衛生服務中心的競爭優勢構建中，(1)生產要素可以指社區自身持有的所有資源；(2)需求條件可以指社區服務對象對社區的客觀與主觀需求；(3)相關產業和支持產業可以指與社區對接的上、下游機構；(4)企業戰略、結構和競爭對手可以指社區內各成員的個人規劃、成長與發展以及社區所在轄區的其他社區衛生服務中心；(5)機會主要是我國對社區衛生服務發展提供的利好環境；(6)政府則主要在社區衛生人才的規范化培養上發揮了重要作用。見圖2。

圖1 邁克爾·波特的產業競爭優勢分析鉆石模型

Figure1 Michael porter′s diamond model for industry competitive advantage analysis

圖2 社區發展的“鉆石模型”

Figure2 Michael porter′s diamond model for community health service center

2 科教外聯

我國重視科技教育的發展，并把發展科學技術和教育事業放在首要位置，于1995年全國科技大會上提出“科教興國”戰略[10]。醫療衛生行業作為廣泛應用現代科學技術的高科技含量行業，對科技與人才的發展和培養更為依賴，基于“科教興國”理念，我國一些省市和醫療衛生機構相繼提出了“科教興醫”發展戰略，以科技為先導、以教育為基礎、以人才為根本、以投入為保證，增強醫學研究/技術開發引進/成果推廣能力，加速人才的培養，提高衛生技術人員的整體素質，從而帶動衛生系統綜合實力和衛生機構服務水平的全面提高。

現今，“依靠科技與教育”已成為指導我國新時期衛生工作的五大方針之一[11]。社區衛生服務中心作為國民初級衛生保健的執行者，也是整個醫療系統的最底層，其擔當的重任與當前水平之間的落差使得社區的科教工作一度處于掙扎狀態。在自身仍處于摸索期時，閉門造車不僅事倍功半、成效甚微，還可能出現錯誤，惟一的出路就是主動外聯，抓住一切能與二三級醫院、高等醫學院校、外省市兄弟單位構建緊密穩固、相輔相成協作關系的機會，比如成為外省市兄弟單位的對口支援單位，成為各醫學院校的社區實踐、實習和教學基地等，在幫扶、帶教過程中獲取信息、對接資源、構建機遇、吸引人才，并開闊社區自身的思路與視野，提升社區員工的科教能力。這種主動外聯、開展與拓展社區科教工作的方式，以下稱之為“科教外聯”。

在科教外聯工作中，筆者所在單位分別于2011年與上海市東方醫院合作，被評為“上海市全科培訓基地”，承擔東方醫院臨床實習醫生的全科醫學基礎理論教學任務；于2010年起，在浦東新區衛生局委托引薦下，與四川、云南受災地區醫院結對，對其全科醫師進行規范化培訓；于2013年1月，成功創建成為第一批“上海市住院醫師規范化培訓社區教學基地”；于2013年7月，成功創建成為“上海交通大學公共衛生學院教學基地”。臨床教學基地作為教育載體，是醫學人才培養過程中的重要環節和關鍵部分，而對于基地單位而言，臨床教學基地的建設也是提高其衛生事業發展的重要途徑和有效手段[12]。

3 用波特鉆石模型分析科教外聯提升社區衛生服務中心競爭優勢的價值

3.1 科教外聯對于社區提升生產要素的價值 在申請成為結對支援單位和臨床培訓、實習、教學基地等科教外聯工作中，筆者所在社區依據申報條件逐年提升和完善了本社區的生產要素，包括初級生產要素：具有召開較大規模教學、交流會議和電視電話會議功能，具有一流投影和音響設備的多功能廳、可供30人使用的小會議室、2個30 m2的多媒體宣教室，配有聯網電腦、打印機及300多冊可供借閱的醫學圖書和雜志的閱覽室；高級生產要素：2間設在全科門診的教學診室、設在行政區的全科醫學專用教室(都配有全科檢查設備和攝像設備，以及供醫生臨床練習使用的模型和專區)、8名已取得“全科師資培訓合格證書”的骨干師資教學團隊、44名注冊全科醫師(中高級有36名，接受過住院醫師規范化培訓的3名、擁有碩士學歷的4名)，這些生產要素都是借科教外聯在前期創建和后期科教工作中逐步建設、逐步完善，成為本社區持有的具競爭力的優勢資源，并將在今后的發展中持續發揮作用，是構建本社區馬太效應的關鍵性決定要素。

3.2 科教外聯對于社區充分挖掘相關及支持產業的價值 科教外聯過程中，本社區逐步與四川、云南受災地區醫院結對單位建立了良好關系，對其全科醫師進行規范化培訓，通過自身行動去解除受援地區的困境,促進受援地區的快速發展，這種對口支援的助人行為,即使自己的能力得到檢驗、潛能得到發掘,也使自己的價值得到體現,得到社會的認可[13]，而這些單位也成為我們深入了解其他地區社區衛生發展現狀的重要窗口。與上海市東方醫院的“全科醫生培訓基地”合作，一方面構建了與三甲醫院的深度合作，有利于得到其業務與科研支持；另一方面，接受培訓的醫學生未來都是高質量的注冊全科醫生，本社區作為當選培訓基地之一，能促進其對本社區的選擇，培訓的過程也有助于促進雙方的了解，為本社區高級人才的儲備打下伏筆。成為“上海市住院醫師規范化培訓社區教學基地”則對社區提出了更高的要求，本社區的中高級人才有望得到更為系統的帶教師資和管理人員培訓，以構建優質的帶教師資隊伍；其次作為社區教學基地，既要對全科醫師規范化培訓對象進行實訓，還要對住院醫師規培中全科醫學以外的26個學科方向醫師進行社區衛生和全科診療培訓，這也是一個相互學習的機會，非全科方向的住院醫師規培完成后將繼續進行?？频囊幏痘嘤枺@些后備力量都是社區在二三級醫院人脈資源的儲備機會，而全科方向的規培生則更是一批很好的儲備人才。成為“上海交通大學公共衛生學院教學基地”，一方面使本社區了解了當前公共衛生預防醫學本科的知識體系與基本素質；另一方面也有助于重新發現公衛條線醫生在社區中能擔任的職能，優化本社區的崗位分工；第三，為將來成為高等醫學院校的附屬社區醫院埋下伏筆；第四，有助于獲得高等醫學院校更多的專家資源和合作機會?？傮w來說，科教外聯工作充分建立和拓展了社區的相關及支持單位網絡，向上二三級醫院、高等醫學院校、市局科教及基層管理部門，向下未來的全科醫師、公衛醫師及專科醫師，平級其他省市的兄弟單位，這些連接都將在社區未來的發展中發揮不可忽視、甚至意想不到的幫助和作用。

3.3 科教外聯對于社區認清企業戰略、結構和同業競爭的價值 在科教外聯工作中，許多機會的獲得都需要社區重新梳理內部的現有資源和優勢以及不足，頻繁地回顧有助于社區保持高度的敏感性，隨時調整不恰當的資源利用規劃，并使社區人員產生一種緊迫感、控制感和成就感，也能促進社區不同部門的合作與交流[14]；其次，在認清自身狀況后，也需要了解同行，尤其是與自身相當和勝出的同行社區，其優勢在哪里，自身與其相比不足在哪里，一方面更好地揚長避短獲得競爭優勢，另一方面，分析同行優勢的構建基礎并不斷學習，有助于快速提升本社區的綜合實力、并構建不可超越的競爭優勢。

3.4 科教外聯對于社區滿足相關需求的價值 科教外聯工作對促進本社區更好地滿足轄區內居民健康需求的作用，并非那么直接和明顯。科教外聯工作的核心是建設更好的軟硬件環境和教學環境，培養業務能力、科研能力及教學能力更強的社區醫務人員，培養更多的高級社區衛生人才，在外聯過程中能從更多的視角審視社區衛生的現狀和問題，構建更多的能為本社區提供業務與科研協助的單位和部門，提升整個社區的科技含量與核心競爭力，而這些正是能夠為本社區居民提供更好社區衛生保健的基本條件與必要條件。從這一層面來講，科教外聯工作提升了本社區為居民服務的深度、廣度和厚度，價值深遠。

3.5 科教外聯對于社區把握機會與政府的價值 本文中提到的科教外聯工作均是上海市政府與衛計委在響應國家大力發展社區衛生號召過程中，出現的大好機會與有利條件；也是本社區抓住發展機會，順應政府引導的充分表現。未來數十年都將是我國大力發展社區衛生與全科醫學的鼎盛時期[15-16]，關注發展趨勢、爭取政府扶持將對社區發展帶來不可估量的作用?；谏鐓^衛生服務中心特殊的機構性質，機會并非像波特所說“可遇而不可求”，相反，一切有準備的社區都將獲得發展機會，而科教外聯是其中不可忽視的準備工作。

4 小結

社區管理層肩負著發展與壯大本社區衛生服務的重要責任，科教工作又是其中的“重中之重”。在管理過程中，一個適用的管理理論模型將能夠很好地幫助社區全面地自我審視與深度挖掘，理清自身與周邊資源的關系并加以應用[17]。本文應用的波特鉆石模型雖然并非衛生行業的經典管理理論，但其獨特的視角與要素間的聯系能夠很好地應用于社區競爭優勢分析以及某一項重大舉措對提升社區競爭優勢的價值分析。本文的分析結果表明：社區的科教外聯工作充分拓展與充實了社區鉆石模型的六要素，對于社區的發展，并非只是錦上添花，而是雪中送炭的作用，重要而且必要。

1 中共中央，國務院.中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定[Z].中發[1997]3號.1997-01-15.

2 衛生部，國家中醫藥管理局.關于印發《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》的通知[Z].衛婦社發〔2006〕239號.2006-06-29.

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4 張勘,董偉.上海市社區衛生服務中心衛生技術人員現狀分析及建議[J].中國衛生資源,2009,12(6):289-291.

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12 郭怡,宗曉琴,董志，等.依托臨床教學基地建設推動區域醫療水平發展的思考[J].重慶醫學,2013,42(5):589-591.

13 自玉梅,蔡文伯.基于助人行為的視角：對口支援工作中支援高校的動力分析[J].煤炭高等教育,2011,29(5):109-112.

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15 張勘,董偉.社區衛生建設的新階段:全科醫生必需承擔起社區健康管理使命[J].中國衛生政策研究,2010,3(8):23-27.

16 石宏偉，高凌靜.提高社區衛生服務魅力質量的對策研究[J].中國全科醫學，2011，14(8)：2492.

17 朱曉紅.基于鉆石模型理論的高校教師持續性專業發展模型[J].河南社會科學,2012,20(6):70-72.