江蘇省農(nóng)村地區(qū)村級機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及影響因素分析

朱立國，王 旗，宋 俐，卞琳琳，沈 雅，黃加益，陸耀良，施 平，陳連生

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是我國公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體承擔(dān)。為了解我省農(nóng)村地區(qū)村級機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展的現(xiàn)狀，工作是否有效落實，經(jīng)費能否有效保障，能力是否滿足需要，通過對江蘇省衛(wèi)Ⅺ項目縣村級衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行調(diào)查，了解項目實施現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題，進一步探討改進策略，以期使農(nóng)村地區(qū)村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到良性發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2011年11—12月，課題組選擇溧陽、丹陽、高淳、高郵、姜堰、海門共6個江蘇省衛(wèi)Ⅺ項目縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)中經(jīng)濟發(fā)展和業(yè)務(wù)能力水平好、中、差各1個村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行橫斷面調(diào)查，實際調(diào)查了289所。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)供給相關(guān)理論，結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范要求，課題組設(shè)計了針對村級機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況的問卷調(diào)查表，包括2010年機構(gòu)覆蓋面積和人口數(shù)、機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)、績效工資實施情況、11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展情況以及項目補助方式等。在3個村級機構(gòu)開展預(yù)調(diào)查后，對問卷進行了完善。

1.3 質(zhì)量控制 在6個縣分別組織問卷填寫培訓(xùn)會，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，在此基礎(chǔ)上，明確調(diào)查縣的質(zhì)控責(zé)任人。所得數(shù)據(jù)經(jīng)邏輯檢查，特異值和缺失數(shù)據(jù)由課題組與各調(diào)查縣質(zhì)控負責(zé)人聯(lián)系確認，通過電子郵件、電話和傳真等方式獲得。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 調(diào)查問卷使用EpiData 3.1軟件錄入，采用雙錄入后進行一致性檢驗，整理形成數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，包括χ2檢驗和Kruskal-Wallis秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本情況 從人口覆蓋情況看，6個項目縣村級常住人口平均為3 650人，每所村級機構(gòu)實際服務(wù)人口為3 865人，實際服務(wù)人口數(shù)是常住人口數(shù)的1.06倍。從收入與補助情況看，每所服務(wù)站/衛(wèi)生室的年收入平均為12.4萬元，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費平均為1.6萬元，占機構(gòu)年收入的12.9%；村醫(yī)年均收入在2.4萬元，通過項目獲得的補助為0.5萬元，占個人總收入的20.8%。從衛(wèi)生人力資源配置看，每所村衛(wèi)生室平均有3.4名衛(wèi)生人員，擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的衛(wèi)生人員平均不到1人。從制度建設(shè)看，僅29.3%(80/273)的村級機構(gòu)實行了績效工資制度改革(部分機構(gòu)數(shù)據(jù)缺失)。不同地區(qū)間機構(gòu)項目經(jīng)費補助、常住人口、服務(wù)人口、機構(gòu)收入、村醫(yī)年均收入、村醫(yī)項目補助收入、衛(wèi)生人員數(shù)、擁有執(zhí)業(yè)資格人員數(shù)、績效工資改革實行率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 村級機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展情況(部分機構(gòu)數(shù)據(jù)缺失) 從11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展情況看，除了衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)外，其他10大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在調(diào)查機構(gòu)中開展率均超過了90%，其中健康教育項目的開展率達到了100.0%(287/287)，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)開展率為80.8%(223/276)。具體工作內(nèi)容上，村級機構(gòu)平均建立了2 173份健康檔案，建檔率達59.5%(2 173/3 650)；每年發(fā)放預(yù)防接種通知單554份；76.9%(216/281)的機構(gòu)開展了公眾健康咨詢活動；嬰幼兒健康管理開展率為73.7%(191/259)；對行動不便、臥床老年人提供預(yù)約上門健康檢查服務(wù)內(nèi)容開展率為80.8%(223/276)；對原發(fā)性高血壓病患者隨訪的開展率為95.7%(265/277)；對確診的2型糖尿病患者隨訪的開展率為94.5%(260/275)；指導(dǎo)各種重性精神疾病患者參與社會活動開展率為73.3%(203/277)。

表1 村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本情況

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為H值

2.3 項目開展情況與機構(gòu)基本情況之間的關(guān)系

2.3.1 不同分類機構(gòu)健康檔案情況比較 以建檔人數(shù)為例，發(fā)現(xiàn)不同調(diào)查地區(qū)、服務(wù)人口數(shù)、機構(gòu)項目經(jīng)費補助及擁有執(zhí)業(yè)資格人員數(shù)的機構(gòu)間健康檔案建檔人數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3.2 不同分類機構(gòu)預(yù)防接種工作量比較 以接種單發(fā)放數(shù)為例，不同地區(qū)、服務(wù)人口數(shù)、機構(gòu)項目補助、村醫(yī)年均收入的機構(gòu)間接種單發(fā)放數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3.3 不同分類機構(gòu)婦幼保健工作比較 以嬰幼兒健康管理開展率為例，實行績效工資制度改革的機構(gòu)與尚未實行改革的機構(gòu)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3.4 不同分類機構(gòu)老年人健康管理情況比較 以老年人預(yù)約上門健康檢查工作開展率為例，不同分類的機構(gòu)老年人預(yù)約上門健康檢查率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3.5 不同分類機構(gòu)慢性病管理工作比較 以2型糖尿病患者隨訪工作率為例，不同機構(gòu)收入的機構(gòu)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

自2009年啟動國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目以來，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到了普遍開展。目前，我國社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系已基本建立，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作全面鋪開[1-2]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，參與調(diào)查的6個項目縣基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目普遍開展，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作總體情況良好，但仍存在基層衛(wèi)生人員不足，尤其是擁有執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生人員不足，建檔率總體不高等問題。

3.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目各類內(nèi)容開展程度不一 國家衛(wèi)生部等部委印發(fā)《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》中要求到2011年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目得到普及，地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)差距明顯縮小[3]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，健康教育和傳染病報告等傳統(tǒng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展率很高，但衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)等部分新增和深化的服務(wù)項目在村級基層衛(wèi)生機構(gòu)開展率還相對不高。

盡管婦幼保健、老年人和慢性病患者健康管理在所調(diào)查的村級機構(gòu)開展情況沒有差異，但健康檔案建檔數(shù)和預(yù)防接種工作在不同地區(qū)間存在著差異。原因可能是機構(gòu)服務(wù)人口數(shù)不同、機構(gòu)項目補助水平和醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)不等。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》的要求，服務(wù)人口數(shù)增加必將帶來應(yīng)建立健康檔案以及接種免疫規(guī)劃疫苗人數(shù)的增加。研究顯示，村衛(wèi)生室建立一份健康檔案約需投入11元，只有當(dāng)項目補助水平提升時，健康檔案工作才具備切實開展的基本條件[3]。按《規(guī)范》要求，健康檔案內(nèi)容豐富，要求基層醫(yī)務(wù)人員掌握基本的知識、理論和技能，擁有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生的基層機構(gòu)才能勝任這項公益性的公共服務(wù)工作。

3.2 項目經(jīng)費補償?shù)念~度和方式影響著基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開展 近年來，我國對基本公共衛(wèi)生服務(wù)加大了經(jīng)費投入力度[4]，江蘇已達到按常住人口人均15元的額度給予經(jīng)費投入。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，項目縣村級機構(gòu)實際服務(wù)人口均大于常住人口，當(dāng)前基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費是按常住人口籌資，造成實際經(jīng)費補償額度不足，影響了各項工作的開展。建議明確政府補償責(zé)任，增加補償力度，健全經(jīng)費補助機制，提高衛(wèi)生人員的工作積極性，才能把基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目落實到位。

3.3 基層衛(wèi)生人員隊伍建設(shè)亟待加強 我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)一直是衛(wèi)生服務(wù)體系中的薄弱環(huán)節(jié)，基層人才隊伍在數(shù)量、結(jié)構(gòu)等方面的問題較為突出[5-6]。江蘇省衛(wèi)生廳財政廳印發(fā)《關(guān)于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2010]7號)指出，在村衛(wèi)生機構(gòu)從事預(yù)防、保健、醫(yī)療、護理服務(wù)的人員要具備合法執(zhí)業(yè)資格。調(diào)查結(jié)果顯示，項目縣村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的衛(wèi)生人員職稱不高，有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的衛(wèi)生人員平均不到1人，影響了健康檔案建設(shè)、婦幼保健和老年人健康管理等工作內(nèi)容的開展。近幾年，國家對全科醫(yī)生日益重視，全科醫(yī)生不僅是初級衛(wèi)生保健的體現(xiàn)者[7]，也將是基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有效落實的執(zhí)行者。建議做好基層衛(wèi)生人才的引進和培訓(xùn)工作，完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系的人事制度，制定優(yōu)惠措施以吸引衛(wèi)生人才扎根基層，定期開展崗位專業(yè)技能培訓(xùn)，進行專業(yè)知識和技能考核。

表2 村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值；△部分機構(gòu)數(shù)據(jù)缺失：機構(gòu)收入20個，機構(gòu)項目補助44個，村醫(yī)年均收入11個，村醫(yī)項目收入23個，衛(wèi)生人員數(shù)3個，擁有執(zhí)業(yè)資格人員數(shù)49個，實行績效工資改革16個

3.4 基層績效工資制度改革對基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的影響不可忽視 科學(xué)合理的績效考核體系是保證衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康有序發(fā)展的有效手段[8-9]，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，項目縣僅有29.3%的村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實行了績效工資制度改革，實行了績效工資制度改革的機構(gòu)其在健康檔案建設(shè)、孕產(chǎn)婦保健、老年人和慢性病患者健康管理方面存在著優(yōu)勢。6個項目縣村醫(yī)年均收入在2.4萬元，雖然高于農(nóng)村居民人均純收入9 118元，但遠遠低于2010年江蘇省職工年平均工資40 505元[8]。據(jù)此，可推測目前開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作缺乏鼓勵機制。妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生基本待遇，不僅關(guān)系到基層醫(yī)務(wù)人員的個人利益，更關(guān)系到9億農(nóng)民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性及質(zhì)量[10]。建議根據(jù)村級機構(gòu)的實際情況，摸索并落實一套適合村級機構(gòu)的績效考核體系，完善村醫(yī)的報酬體系，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬，提高村醫(yī)的積極性，進一步保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

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