寧波市江東區基于重點人群健康管理的家庭醫生服務模式實踐與探索

杜麗君，水黎明，林偉良

隨著醫藥衛生體制改革不斷推進，全面推行家庭醫生制度將是今后的重要工作之一。2011年，白鶴街道社區衛生服務中心作為寧波市試點單位率先試行家庭醫生服務，將健康管理作為服務內涵主要切入點。本研究對現階段家庭醫生健康管理涵義進行界定，明確了家庭醫生健康管理工作內容與工作流程，并對健康管理支持體系進行闡述，以期為有序推進家庭醫生健康管理模式提供參考。

1 家庭醫生健康管理服務內容

家庭醫生為簽約家庭提供以家庭生活周期為需求的健康管理服務，家庭生活周期是指家庭經歷從結婚、生產、養育兒女到老年的各個階段連續的過程。在家庭的發展過程中，杜瓦爾(Duvall)認為家庭生活周期主要分為8個階段，家庭在每個階段都有其特有的醫療衛生服務需求[1]。白鶴街道社區衛生服務中心家庭醫生團隊根據現有的人力資源，以需求為導向，以新婚期、生產期、學齡前期、老年期家庭為重點，通過“三個重點人群保健、六個重點疾病管理”，即孕產婦保健、兒童健康保健、老年人保健、高血壓患者、糖尿病患者、高脂血癥患者、腦卒中患者、精神病、殘疾社區管理，實現對重點人群與重點疾病全程健康管理(見圖1)。

2 家庭醫生健康管理服務流程

健康管理是以人的健康為中心，長期連續、周而復始、螺旋上升的全人全程全方位的健康服務[2]。健康管理有“三部曲”：第一步是了解和掌握健康水平，即開展健康狀況檢測和信息收集；第二步是關心和評價個人健康，根據個人健康信息，對健康狀況及未來患病或死亡的危險性進行量化評估；第三步是改善和促進健康，以多種形式幫助個人糾正不良生活方式，控制健康危險因素，實現個人健康管理計劃的目標[3]。

圖1 家庭醫生以家庭周期為導向服務流程圖

由于婦兒保健系統已有較為成熟的國家、省、市級技術規范，本文不再贅述，著重討論老年人與慢性病患者的健康管理運作機制。

2.1 健康信息采集

2.1.1 實施周期性健康體檢 中心以60歲以上老年人、高血壓患者、糖尿病患者、高脂血癥患者、腦卒中患者、精神病患者、殘疾人七類人群為重點，以《國家基本公共衛生服務規范(2011版)》為依據，設置了相應的體檢套餐，內含物理檢查、實驗室化驗、生活方式詢問、認知與情感狀態測定等項目，全面了解重點人群的健康狀況與健康影響因素情況。中心健康管理部工作人員定期將當年重點人群受檢對象從系統內檢索導出，并以“基本公共衛生服務健康體檢卷”(見表1、2)的形式通過社區公共衛生聯絡員發送至居民家中。重點人群憑此健康體檢卷到中心健康管理部體檢中心完成預約登記與體檢。

2.1.2 建立完善的健康檔案 采用居民健康檔案信息系統，利用信息系統詳細記錄個人健康信息、體檢結果、診療記錄等資料，進行健康信息管理，長期跟蹤，隨時觀察機體健康動態變化情況，進行有效監控管理。

2.2 健康風險分析與評估

2.2.1 評估健康風險 家庭醫生通過對受檢者理化檢查數據、膳食、運動、心理等信息分析，通過植入健康體檢軟件中的健康評估軟件對受檢者重點進行缺血性心血管病風險預測評估，出具綜合分析報告，為確定個性化、有針對性的健康管理方案提供科學的理論依據[4]。

2.2.2 分層細化管理 家庭醫生根據體檢數據和慢性病風險評估信息確定后續分層次管理服務對象，按健康狀況分為：健康無癥狀人群、檢后一般異常指標高危人群(血壓異常、血脂異常、血糖異常、尿酸異常)、疾病人群。通過系統設置分類標準及預警線，根據分類采取不同的干預手段，進行分類管理、分類指導和分類服務[5]。

表1 冠心病健康風險評估表

注：疾病組合危險分數指將大于1.0的危險分數減去1.0后作為相加項，將小于或等于1.0的分數相乘作為相乘項，相加項與相乘項合計即為該病的組合危險分數

表2 腦卒中健康風險評估表

注：疾病組合危險分數指將大于1.0的危險分數減去1.0后作為相加項，將小于或等于1.0的分數相乘作為相乘項，相加項與相乘項合計即為該病的組合危險分數

2.3 健康干預

2.3.1 健康追蹤提示 針對受檢者體檢后存在的不同異常情況指標，家庭醫生通過門診、健康短信、上門訪視等多種途徑提供跟蹤提醒服務，內容包括：檢后異常指標提醒、就醫提醒、復查提醒、健康相關信息提醒等。

2.3.2 開通咨詢熱線 開通服務熱線、服務網站、短信平臺等多種形式的健康咨詢平臺，包括檢查結果咨詢、膳食與運動知識咨詢以及日常保健咨詢，同時也為其提供各類復查預約服務。

2.3.3 指導生活方式 生活方式管理的基礎是“健康四大基石”，其核心就是制定行為干預性計劃和措施，糾正不良生活行為，合理平衡膳食，加強有氧運動，保持良好心態，消除健康危險因素，促進健康，預防疾病。家庭醫生根據個人健康信息和健康評估分析的健康風險因素，為簽約對象提供互動式膳食和運動管理，幫助調整不良生活方式，降低慢性病的患病風險[6]。

2.3.4 全程目標控制 對高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、精神病患者及殘疾人提供專項管理，包括提供用藥指導、醫學指標監控、定期復查提醒、飲食與運動等系統的慢性病管理服務。服務過程中不斷進行各項理化指標的對比分析與行為指標的認識評估，及時調整管理服務策略與重心。中心對高血壓與糖尿病每年進行年度管理情況評估，對年度內75%以上時間指標值控制在規定值內為優秀，50%～75%時間指標值控制在規定值內的為良好，50%以下時間指標值控制在規定值內的為不良。

3 家庭醫生健康管理支持體系

3.1 基于健康管理的網絡構架 2012年，江東區啟動了“健康直通車政府實事工程”建設，逐步將服務模式“以病患為中心” 轉變到“以健康為中心”。全區逐步形成區、中心、衛生服務站、社區四級健康管理服務體系框架(見圖2)。家庭醫生以重點人群健康管理為切入口，實施個人周期性健康體檢、健康及疾病風險評估、健康干預管理服務，逐步構建起了全面、系統、合理的健康管理網絡，為轄區居民提供科學、規范、有效的健康管理服務。

3.2 基于健康管理的體檢信息系統構架 健康管理模式要求體檢信息系統由原先單純健康體檢向綜合健康管理轉變，基于健康管理的體檢信息系統由健康狀況的信息采集、健康狀況評價和預測、健康促進行為干預及咨詢指導三個步驟組成。主要包括七大模塊：資料管理模塊、體檢登記模塊、分檢與總檢模塊、健康狀況評估模塊、個性化健康指導模塊、統計查詢與報表模塊、系統設置模塊。系統主要功能與流程見圖3。該系統在實踐運行中主要有三個特點：(1)提高了體檢的服務質量，確保了檢查檢驗信息的準確無誤。與其他信息系統的信息集成帶來了流程的統一和快捷，大幅提高了業務人員的工作效率。(2)健康狀況評估與指導的植入豐富了的檢后健康管理平臺，優化重點人群健康管理服務內涵，拓展了社區衛生健康服務業務。(3)解決了手工管理造成的體檢業務松散、隨意。完善的統計分析系統幫助管理層優化服務，進行量化績效管理和決策分析，有效地提高了體檢中心的工作效率[7]。

3.3 基于健康管理理念的家庭醫生隊伍培養 近年來，江東區衛生局高度重視社區衛生服務中心的發展。在健康管理服務鏈中，社區衛生服務中心是重要的組成部分，依托基層醫療條件、人員配置和相對固定的社區居民基礎可以進行全方位健康管理。正是基于這點，江東區衛生局于2012年啟動了江東區健康管理師培訓，重點為家庭醫生進行健康管理理念與技能培訓。截止目前，全區共完成50名健康管理師的培訓工作。首批完成健康管理師培訓的家庭醫生為重點人群健康管理奠定了良好的人力資源基礎。

圖2 江東區白鶴街道居民健康管理設置運行情況

Figure2 Operation diagram of health management setting in baihe street community health service center of Jiangdong district

圖3 基于健康管理的體檢信息系統功能流程圖

Figure3 The function flow chart of physical examination information system based on health management

4 家庭醫生健康管理服務存在困難

4.1 現有的家庭醫生人力資源尚不能滿足全程健康管理需求 健康管理是一門綜合性的交叉學科，涉及預防醫學、臨床醫學、社會科學等領域。家庭醫生需要通過健康管理師的培訓來滿足健康管理服務需求。目前，江東區能夠承擔家庭醫生角色的全科醫生144名，其中經過健康管理師培訓的僅為50名。而全區需要進行健康管理的60歲以上老年人達45 197人，現有的人力資源難以滿足重點人群全程健康管理的需求。

4.2 居民對健康管理的認識度和接受度不高 健康管理目前在我國還是一個新概念，限于家庭醫生人員配置現狀，健康管理的服務對象主要集中于老年人、慢性病患者等重點人群，這部分人群對健康管理的認知度不高，每年體檢1次等健康管理理念目前還不能被居民所接受，多數居民對健康的認識還停留在疾病治療上。

4.3 健康管理政策支持力度有待加強 健康管理事業不僅需要相關產業政策的扶持，而且需要與健康管理相配套的措施，涉及國家公共衛生政策、醫療保險體制改革等方面。目前寧波市對城鎮居民、城鎮職工退休人員體檢為每2年1次，而國家基本公共衛生項目規定60歲以上老年人每年1次體檢，由于醫保政策的不配套導致社區衛生服務機構在推進老年人健康體檢上較為困難。另外，現行醫保政策主要對患病的參保人給予經濟補償，忽視對預防保健項目的經濟補償，出現了只保治、不保防的現象，加劇了防與治脫離局面。

4.4 健康管理的信息化建設有待提高 目前，寧波市在衛生信息化上尚未建成市級平臺，居民市級醫療機構診療信息、兒童計劃免疫信息、孕產婦健康保健信息還存在“信息孤島”現象，這導致基層全科醫生在評價居民健康狀況時不能獲得全面的信息。

5 家庭醫生健康管理對策建議

5.1 完善健康管理政策保障力度 家庭式健康服務是一項重大的社會建設工程，有其獨特的長期性、連續性和特定的規律性、實踐性，家庭醫生健康管理運轉過程中的多重消耗、人員培訓、基礎工作等諸多方面需要大量經費支持，因此家庭醫生健康管理服務需要得到政策保障與支持。建議對簽約對象收取一定健康管理費，費用納入醫保報銷。核定健康管理服務項目，如每年1次健康體檢與健康評估，每年4次免費血糖、血脂檢測等。從而進一步提升家庭醫生對簽約對象實施全程健康管理的工作積極性與服務有效性。

5.2 積極提高居民健康管理意識 進一步加強健康知識宣傳，完善社區高血壓沙龍和糖尿病俱樂部功能，積極組織社區居民開展喜聞樂見的健康保健活動。強化“同伴教育”，開展以合理膳食與營養、飲水飲食衛生、家庭常用消毒知識、家庭急救與護理、居室環境衛生、生殖健康、家庭心理、體育健身等為主要內容的家庭健康教育。進一步提高社區居民的健康知曉率，提高老百姓的健康保健意識。

5.3 加強家庭醫生健康管理技能培訓 按照健康管理知識結構的要求，整合培養一支優秀的以全科醫生為主力的家庭醫生服務團隊，要求家庭醫生具備全科理念與健康管理技能的復合型知識結構。力爭至2015年全科醫生健康管理師培訓合格率達80%以上。經過健康管理師培訓的家庭醫生負責制訂健康管理計劃、進行疾病風險評估、提供長期動態健康指導、進行生活方式干預等服務。

5.4 提高健康管理信息化建設水平 高度重視信息技術的強大支撐作用，進一步優化健康管理信息建設水平。在市、區二級平臺建立的基礎上，重點在體檢數據對比分析、慢性病風險評估、生活方式管理、預約就醫、健康短信發送等功能上進行優化。健康體檢與健康管理全程無縫銜接，有效解決慢性病風險評估與生活方式干預兩項健康管理技術難點，大大提高居民對健康管理的依從性和慢性病管理效果[8]。

1 郭清.公眾健康管理及實施[J].中國科學院院刊，2009，24(6):631-636.

2 郭清.健康管理學概論[M].北京:人民衛生出版社，2011:7-8.

3 陳璟瑜，姜明霞，鮑勇.家庭醫生簽約服務對社區貧困老人健康管理的影響[J].中國全科醫學，2013，16(10)：3355.

4 張勘，董偉.社區衛生建設的新階段:全科醫生必需承擔起社區健康管理使命[J].中國衛生政策研究，2010，3(8)：23-27.

5 王力，王麗輝.健康、健康管理、健康管理師及中國健康管理的發展前景[J].中國療養醫學，2011，20(12)：1065-1067.

6 陳君石，黃建始.健康管理師[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2007：3.

7 張士靖，周志超，杜健，等.國內外健康管理研究熱點對比分析[J].醫學信息雜志，2010，31(4):6-10.

8 宋昆，趙洪林，吳榮秀，等.實施健康管理對健康體檢人群干預效果的觀察[J].中國慢性病預防與控制，2011，19(3):244-245.