北京市德勝社區簽約慢性病患者健康行為現狀調查及影響因素分析

溫秀芹，韓琤琤，路 瑜，趙 潔，王凌云，馬鵬濤，吳 靜，宋學鳳，趙 輝

隨著社會經濟的發展、環境的改變以及人口老齡化的加速，中國的疾病模式發生了很大轉變，高血壓患病率已由7.5%攀升至18.1%[1-2]。糖尿病患病率上升速度快，已達到了9.7%[3-4]，慢性病已經成為中國的頭號健康威脅。許多研究表明，行為危險因素的上升是導致這些疾病上升的重要原因，通過改變生活方式和控制行為風險，50%以上的慢性病負擔可以避免[5-8]。因此了解簽約慢性病患者的健康行為及其影響因素，有效地提高對患者的行為干預水平，應該成為家庭醫生式服務關注的重點。為此，本研究在家庭醫生式服務開展初期，調查簽約慢性病患者健康行為并探討其影響因素，為有效進行健康行為干預、提高家庭醫生式服務質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用單純隨機抽樣方法，按患者檔案號隨機抽取2012年9—12月在德勝社區衛生服務中心門診簽約的慢性病(高血壓、糖尿病)患者420例為研究對象，納入標準：(1)患者的診斷均符合世界衛生組織(WHO)制定的高血壓、糖尿病診斷標準；(2)意識清楚，思維正常，能看懂或回答問題；(3)知情同意并自愿參加。排除標準：(1)排除患者病情危重或合并有嚴重并發癥者；(2)排除有精神疾病者；(3)排除信息資料收集不完整者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 經文獻檢索，國內外目前尚無統一標準的社區慢性病患者健康行為調查表，因此，根據健康行為知信行理論模式，自行設計調查問卷，專家對相關性測評和預實驗調查后定稿，經2名公共衛生領域專家和3名護理專家評定內容效度為0.875，Cronbach′s α系數為0.930。包括3部分：(1)一般資料：患者的年齡、性別、民族、文化程度、體質指數、患病種類、病程7項。(2)健康行為：內容分為飲食、運動、嗜好、心理調節、遵醫行為5個維度，共24個條目。采用Likert 5級評分法，總是、經常、有時、偶爾、從不分別計4、3、2、1、0分，≥3分為該項達標，其中吸煙項為反向計分題，滿分92分。在每個維度內部計算諸條目的平均分作為該維度的得分。每個維度均單獨計分，分數越高代表患者的健康行為越好。得分達到該部分滿分的70%為分項達標。得分達到總體滿分的70%為個體達標。(3)知識與態度：慢性病相關知識9個條目和疾病防治態度6個條目，結果各分為3個等級，慢性病知識了解：“不知道”計0分，“部分知道”(1～3條)計1分，“大部分知道”(3條以上)計2分，2分為該項達標，滿分18分。慢性病防治態度：“不重要”計0分，“比較重要”計1分，“很重要”計2分，≥1分為該項達標，滿分12分。

1.2.2 調查方法 問卷信息全部由研究者現場采集，采用統一的指導語，由研究者逐一面對面詢問簽約慢性病患者后認真填寫。本研究共發放420份問卷，回收率為100.00%，有效率為100.00%。

2 結果

2.1 一般資料 420例簽約慢性病患者中男147例，女273例；年齡31～89歲，平均(67.4±5.5)歲，<60歲101例，60～75歲234例，>75歲85例；病程2個月～39年，平均(9.8±1.6)年，<3年143例，3～10年189例，>10年88例；文化程度：小學58例，初中146例，高中/中專144例，大專及以上72例；漢族410例，少數民族10例；體質指數<24 kg/m2154例，24～28 kg/m2184例，>28 kg/m282例；患病數量：1種89例，2種137例，3種及以上194例。

2.2 簽約慢性病患者健康行為現狀 健康行為總分為(60.07±8.51)分，總體達標率為55.48%(233/420)。各維度中飲食(31.35±5.42)分，達標率為73.10%(307/420)；運動(9.25±3.46)分，達標率為50.48%(212/420)；嗜好(7.24±1.61)分，達標率為82.62%(347/420)；心理調節(8.37±1.83)分，達標率為75.71%(318/420)；遵醫行為(3.87±1.80)分，達標率為30.95%(130/420)(見表1)。慢性病相關知識(8.44±2.95)分，達標率為46.90%(197/420)；患者對疾病的態度(7.96±1.77)分，達標率為66.43%(279/420)。

2.3簽約慢性病患者健康行為與各影響因素的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，健康行為與知識呈正相關(r=0.118，P=0.015)；健康行為與態度無直線相關性(r=-0.042，P=0.391)。分別將健康行為各維度與年齡、性別、民族、文化程度、體質指數、患病種類、病程做相關分析，結果顯示，運動與體質指數呈負相關(r=-0.123，P=0.012)，嗜好與病程呈正相關(r=0.109，P=0.026)，心理與病程呈負相關(r=-0.124，P=0.011)，遵醫行為與病程及病種均呈正相關(r=0.126，0.160；P=0.010，0.001)。

表1 簽約慢性病患者健康行為現狀Table 1 Health behavior situation of the patients with chronic disease

2.4 簽約慢性病患者健康行為影響因素的多元線性回歸分析 以健康行為各維度為因變量，以知識、態度、年齡、性別、民族、文化程度、體質指數、患病種類、病程等為自變量，納入標準α=0.05，排除標準α=0.10，進行多元線性回歸分析，結果顯示在以飲食為因變量的模型中未發現影響因素；在以運動為因變量的模型中，體質指數是其影響因素，可以解釋方程總變異的1.5%；在以嗜好為因變量的模型中，性別與知識是其影響因素，可以解釋方程總變異的9.0%；在以心理為因變量的模型中，知識與病程是其影響因素，可以解釋方程總變異的5.5%；在以遵醫行為為因變量的模型中，知識與病種是其影響因素，可以解釋方程總變異的16.7%(見表2)。

表2 健康行為各維度影響因素的多元線性回歸分析

Table2 Multiple regression analysis on the influencing factor for health behaviors

因變量自變量bβt值P值R2F值運動常量10 311-22 7880 000-- 體質指數-0 583-0 123-2 5360 0120 0156 430嗜好常量5 667-16 6590 000-- 性別0 626 0 1863 8970 0000 03816 533知識0 063 0 1172 4380 0150 05211 335心理常量8 353-24 7230 000-- 知識0 098 0 1583 2300 0010 0166 971病程-0 362-0 155-3 1600 0020 0398 554遵醫行為常量 1 948-6 1660 000-- 知識0 158 0 2595 5090 0000 07534 031病種0 317 0 1292 7420 0060 09221 039

注：-為無此項

3 討論

3.1 簽約慢性病患者健康行為現狀分析 健康行為是指個體為維持健康或促進健康達到自我實現或滿足而采取的一系列行為活動[9-10]，包括改變健康危險行為、采取積極健康行為以及遵醫行為。本調查發現，簽約慢性病患者的總體健康行為呈中等水平，從各維度具體條目情況來看，患者在每日進食早餐、家里做飯使用限鹽勺或刻度油壺、戒煙限酒方面達標率較高。吸煙率與中國城市男性吸煙率為 49.20%[11]相比顯著降低。相比之下，能做到飲食中油鹽控制達標、運動過程中感覺不舒服時能自測心率者、自我監測血糖者比例較低，較從繼妍等[12]調查顯示血糖監測率34.31%低。說明患者雖具有一定的疾病相關知識但自我管理技能較差，這與黃菲菲等[13]的調查結果相一致，推測可能的原因是：在家庭醫生式服務開展初期，團隊醫生、護士對患者進行健康教育干預時，強調普及慢性病相關知識，而忽略了對患者進行自我管理技能的指導。飲食中能否精確控制油鹽、運動過程中感覺不舒服時能自測心率、使用血糖儀自我監測血糖更偏向于自我管理，除了取決于患者主觀上自我管理的知識、態度、信念，更重要的前提是要正確掌握這些技能。這提示團隊醫生、護士對患者進行健康教育干預時，要注重對患者自我管理技能的指導，傳授患者控油控鹽的一些小技巧，教給患者自測心率及監測血糖的方法，將患者掌握自我管理技能及保持健康行為作為教育的最終目的；另一方面，本調查患者大多數為老年人，他們退休回歸到家庭，減少了很多社交活動，也避免了煙酒的誘惑環境，這使他們的健康行為能得以維持，提示在煙酒的干預中要充分注意環境因素對行為改變的重要性，建立支持性的環境尤為重要。

3.2 健康行為的影響因素分析

3.2.1 知識 本調查發現知識與患者的嗜好、心理調節、遵醫行為均相關。患者慢性病知識掌握越好，越能主動控制不良嗜好、自我調節情緒、遵醫囑服藥及監測，患者的健康行為越好。許多研究表明：健康教育能夠增加患者的疾病知識，從而促使患者的行為發生變化[14-16]。疾病的自我調節模型也認為，患者對疾病的認知是決定患者行為的關鍵因素[17-18]。患者掌握了較多疾病相關知識后會重新認識和評價自身健康狀況，因此團隊醫生、護士應對患者進行慢性病相關知識的教育，改變患者對疾病的認知，以促使其改變不良行為并維持健康行為。

3.2.2 性別 性別對患者的行為具有重要影響。女性患者的飲食、運動、嗜好、遵醫行為均好于男性，而心理調節較男性差，考慮原因與不同性別生理、心理和社會差異有關。女性較男性更注重外在形象，故在控制飲食、運動等方面優于男性，且在女性患者中吸煙飲酒率本身低于男性，使女性的健康行為的改變及保持優于男性，國內相關研究也證明了這點[19-23]。

3.2.3 病程 本調查發現，病程與心理呈負相關，病程是心理的保護因素，患病初期，患者由于不了解疾病知識，對疾病癥狀和病情進展不明確，會制約患者采納一些健康行為。疾病不確定感帶來的負向情緒能夠干擾患者尋求與疾病相關信息的能力[24-25]，使患者不愿或沒有精力去改變行為，而隨著病程的延長，對疾病的認知加強以及適應使患者的自我心理調節能力加強，患者會主動地收集更多的知識，采取正確的方法來改變自己的行為；而在其他維度的分析中，病程與嗜好和遵醫行為呈正相關，這與患者對疾病嚴重性認識加強，感知疾病威脅有關。隨著病程的延長，患者出現并發癥或進入高齡，感知疾病威脅程度升高，患者會積極改變不良嗜好并保持健康行為，這與孫勝男等[26]研究結果一致，也與行為改變理論的健康信念模式相一致。

家庭醫生式服務開展初期，簽約慢性病患者健康行為與患者的知識、性別、病程有關，家庭醫生式服務團隊在制訂患者的行為干預措施時，要針對患者不同的性別及病程階段，制訂規范化個體化的干預計劃，在傳授慢性病相關知識的同時，更加注重培養患者的自我管理技能，以更好地改善并維持其健康行為，提高家庭醫生式服務質量。

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