心電圖學系列講座(十八)
——室內阻滯(二)

成 媛，張芳芳，李世鋒，李中健

(上接2014年第17卷第17期)

4 左前分支阻滯

4.1 臨床資料 左前分支阻滯在臨床較常見，可能是因為其在解剖結構上較細長(見圖1)，由單一血管供血(來自左冠狀動脈前降支的室間隔動脈)，且位于左心室流出道，受血流沖擊強，容易發(fā)生損傷。常見于冠心病，也見于高血壓、心肌病、心肌炎、主動脈瓣病變、先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌淀粉樣變、心臟手術等。男性較多見，男∶女約為4∶1。40歲以上人群中左前分支阻滯患者常合并有器質性心臟??；40歲以下人群中左前分支阻滯者多無器質性心臟病。

4.2 左前分支阻滯心電圖診斷條件 (1)QRS電軸左偏，-45°～-90°。(2)QRS波群形態(tài)改變：Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qR型，RaVL>RⅠ>RaVR；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ。胸前導聯(lián)QRS波群無明顯改變。(3)QRS時間正?；蛏匝娱L，多在0.10～0.11 s。(4)aVL導聯(lián)的室壁激動時間(R波峰時間)≥45 ms。電軸越左偏，左前分支阻滯診斷越可靠，有條件可做心電向量圖檢查。

圖1 左前分支、左后分支及左間隔支解剖圖

Figure1 Topography of left anterior fascicle,left posterior fascicle and left septal fascicle

4.3 左前分支阻滯心電向量圖

4.3.1 左前分支阻滯時，在左心室內的激動先經(jīng)過左后分支到達室間隔的后下方和左心室下壁，由于室間隔的位置比較傾斜，起始向量向下略向右，后經(jīng)心肌內浦肯野纖維網(wǎng)而激動左心室前側壁造成自右向左、自下而上的向量。額面的QRS環(huán)起始由右下，逆時針轉向左下，20 ms向量位于下方，30 ms以后轉向左上方，終末部位于右上方，最大QRS向量和環(huán)體大部位于左上方。故此，心電圖Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS型，心電軸左偏。

4.3.2 左前分支阻滯心電向量圖診斷條件 額面：(1)QRS環(huán)初段位于右下。(2)QRS環(huán)呈逆時針運行，主環(huán)體呈扇形展開，位于Ⅳ象限(左上)，左上面積>QRS環(huán)總面積的2/3。(3)QRS環(huán)半面積向量或左右綜合向量<-30°(左右綜合向量=QRS環(huán)向左最大向量與向右最大向量兩者所構成的平行四邊形的對角線之方位)。(4)QRS環(huán)半時向量<-15°(見圖2)。左前分支阻滯心電圖見圖3。

圖3 左前分支阻滯心電圖

4.4 鑒別診斷

4.4.1 與前間壁、前壁心肌梗死鑒別 由于左前分支阻滯時在右胸導聯(lián)(V1、V2導聯(lián))甚至過渡導聯(lián)(V3、V4導聯(lián))均可出現(xiàn)q波，故易與前間壁、前壁心肌梗死混淆。鑒別如下：(1)低一肋間描記心電圖，如果V1、V2導聯(lián)q波消失，則提示為左前分支阻滯；(2)如有ST-T動態(tài)變化則提示為急性心肌梗死；(3)原有陳舊性前間壁心肌梗死，而現(xiàn)在又發(fā)生左前分支阻滯時，V1、V2導聯(lián)原有的QS型圖形可轉變?yōu)閞S型圖形。此系左前分支阻滯掩蓋前間壁心肌梗死所致。

注：左圖為正常心電向量圖，中圖為左前分支阻滯心電向量圖，右圖為左后分支阻滯心電向量圖；摘自高秉新《心電向量圖圖譜》

圖2 正常及左前分支阻滯、左后分支阻滯心電向量圖

Figure2 VCG of nomal conduction,left anterior fascicular block and left posterior fascicular block

4.4.2 與下壁心肌梗死鑒別 當左前分支阻滯Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的r波很小時，易誤為QS型，而誤診為下壁心肌梗死。鑒別如下：(1)心電圖三導聯(lián)同步記錄時，若RⅡ出現(xiàn)在RⅢ之前，RaVL出現(xiàn)在RaVR之前，提示為左前分支阻滯；如與此相反則提示下壁心肌梗死；(2)心電向量圖的額面QRS環(huán)呈逆時針轉位，提示為左前分支阻滯；如呈順時針轉位，則提示下壁心肌梗死。

4.4.3 與高側壁心肌梗死鑒別 左前分支阻滯時，Ⅰ、aVL導聯(lián)可呈現(xiàn)q波，但q波<40 ms；而高側壁心肌梗死時，Ⅰ、aVL導聯(lián)的q波≥40 ms。

4.4.4 與肺氣腫、肺源性心臟病(肺心病)患者假性電軸左偏鑒別 肺氣腫、肺心病可致電軸左偏，并伴低電壓，SⅡ>SⅢ，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P波高尖，Ⅰ導聯(lián)無S波，這些特點可排除左前分支阻滯。肺氣腫、肺心病導致電軸左偏的機制是：(1)極度電軸右偏所致；(1)肺氣腫時肺組織電傳導性能減弱，右肺組織比左肺組織更明顯，心電從胸腔內向右側胸廓傳導比向左側胸廓傳導更弱，心臟周圍電場發(fā)生變形，導致QRS電軸左偏。

4.5 臨床意義 左前分支阻滯伴下壁心肌梗死，提示存在多支血管病變的可能，除右冠狀動脈有病變外，左前降支也存在病理性改變或狹窄。心絞痛患者出現(xiàn)左前分支阻滯時，高度提示三支血管病變。

5 左后分支阻滯

5.1 臨床資料 左后分支阻滯罕見。因為左后分支較粗短，長約20 mm，粗約6 mm，血液供應來自左冠狀動脈的左回旋支和右冠狀動脈的雙重血供；左后分支又位于不易受侵犯的左心室流入道，受血流沖擊較輕。左后分支一旦出現(xiàn)傳導阻滯，常提示有較廣泛和嚴重的病變。也提示已先有或同時有右束支或左前分支的傳導損害。單純的左后分支阻滯較少見。常見于冠心病，也見于高血壓、心肌病、心肌炎、主動脈瓣病變或室內傳導系統(tǒng)退行性變、夾層動脈瘤、急性肺心病、主動脈弓縮窄、高血鉀等。

5.2 左后分支阻滯心電圖診斷條件 (1)電軸右偏+120°左右(完全性)，+90～+100°(不完全性)。(2)SⅠQⅢ型：Ⅰ、aVL導聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈qR型，q波時限小于0.02 s。(3)RⅡ、RⅢ相對較高。(4)QRS時間正常，一般不超過0.10 s。(5)排除右心室肥大、肺心病、肺氣腫、廣泛前壁心肌梗死與垂位心等多種因素影響后，方可診斷。

5.3 左后分支阻滯心電向量圖

5.3.1 左后分支阻滯時，激動從左前分支向上除極左心室前壁，然后通過浦肯耶纖維傳布到左心室下部，引起電軸右偏和QRS波的形態(tài)變化。左后分支阻滯心向量特點：(1)起始向量向左、向前和向上，額面環(huán)呈順時針轉位；(2)起始向量之后為左心室下后部激動，QRS環(huán)向下向右展開；(3)由于左心室后下部激動延緩，表現(xiàn)為終末向量傳導延緩。朝向右下，因而形成電軸右偏。但是單純性左后分支阻滯較少，診斷時應除外右心室肥厚、慢性肺心病和側壁心肌梗死。

5.3.2 左后分支阻滯心電向量圖診斷條件 額面：(1)QRS環(huán)初段位于左上方。(2)QRS環(huán)呈順時針運行,環(huán)體展開于Ⅱ、Ⅰ象限(右下和左下)，其左右綜合向量或半面積向量>90°,或最大向量>110°。(3)QRS環(huán)位于右下方的面積>QRS環(huán)總面積的20%,少數(shù)可出現(xiàn)終末部傳導延緩(見圖2)。上述標準以(2)、(3)項為主要指標,但必須與右心室肥大等疾病鑒別。完全性右束支阻滯合并左后分支阻滯心電圖見圖4。

5.4 臨床意義 孤立的左后分支阻滯一旦出現(xiàn)，常表示有彌漫性心肌損害，病情嚴重，常伴有右束支或左前分支阻滯，構成雙束支或三束支阻滯，并易發(fā)展為三度房室阻滯，導致暈厥、阿-斯綜合征、心搏驟停等。急性心肌梗死并發(fā)左后分支阻滯者預后差，急性期病死率高。心絞痛發(fā)作及肺梗死時可出現(xiàn)左后分支阻滯。

圖4 完全性右束支阻滯合并左后分支阻滯心電圖

Figure4 ECG of complete right bundle branch block combined with left posterior fascicular block

6 左間隔支阻滯

6.1 臨床資料 左間隔支多起自左束支主干，或由左前分支或左后分支發(fā)出，分布于室間隔中下部及左心室前壁。缺血性心臟病是產(chǎn)生左間隔支阻滯最常見的病因，特別是冠心病合并糖尿病及高血壓者。左冠狀動脈前降支阻塞可能是造成左間隔支阻滯的最主要原因。左間隔支的病變，如缺血、損傷、變性、纖維化等均易發(fā)生阻滯。

6.2 左間隔分支阻滯心電圖診斷條件 (1)RV1～V3電壓增高，V2導聯(lián)R/S>1和/或RV2≥RV5～V6。(2)Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)無q波，如有q波<0.1 mV,時間<0.02 s。(3)QRS時限正常；(4)額面電軸正常；(5)除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型預激綜合征等。

6.3 左間隔支阻滯心電向量圖

6.3.1 正常情況下左心室除極，左前分支支配區(qū)域的除極向量指向左前上方，左后分支支配區(qū)域的除極向量指向右后下方，二者方向相反，相互抵消，心室除極的初始綜合向量取決于左間隔支支配的室間隔中部的自左向右除極。左間隔支發(fā)生阻滯，初始向右的除極向量消失，心電圖Ⅰ、V5、V6導聯(lián)無q波，之后激動通過浦肯野纖維網(wǎng)到達左間隔分支分布區(qū)，而使室間隔中部及左心室前壁除極，橫面產(chǎn)生較大的指向左前方的除極向量，QRS環(huán)環(huán)體明顯前移，心電圖V1、V2導聯(lián)R波明顯增高，常出現(xiàn)R/S>1，為A型左間隔支阻滯。B型左間隔支阻滯表現(xiàn)為：(1)V1～V3導聯(lián)出現(xiàn)小的q波(QR、qR、qRs型)，并可間歇出現(xiàn)；(2)發(fā)作期間與間歇期的P-R間期相等；(3)除外間歇性預激綜合征、間歇性左束支阻滯。

6.3.2 左間隔支阻滯心電向量圖診斷條件 (1)橫面QRS環(huán)呈逆時針運行，起始向量位于左前或右前(但時限<10 ms)然后轉向左前，環(huán)體狹長。(2)橫面QRS環(huán)最大向量角>45°。(3)30°<橫面QRS環(huán)最大向量角<45°，但前方面積>QRS環(huán)總面積的2/3。(4)QRS環(huán)最大前向力>最大左向力(見圖5)。符合上述標準兩條可診斷。

6.4 臨床意義 左間隔支阻滯多不需特殊處理，但如同時合并其他分支阻滯，特別是伴有左冠狀動脈前降支病變時，預后較差，必要時安裝人工心臟起搏器。

圖5 左間隔支阻滯心電向量圖及心電圖

Figure5 VCG and ECG of left septal fascicular block

7 非特異性室內阻滯

7.1 臨床資料 常見于冠心病、心肌梗死、擴張型心肌病、心肌炎、克山病、風濕性心臟病、心肌淀粉樣變、腎病綜合征、高鉀血癥等。

7.2 發(fā)生機制 非特異型室內阻滯的產(chǎn)生機制就是左右束支都出現(xiàn)程度相同的傳導阻滯，兩者間無明顯差異。

竇性(或室上性)激動到達心室，左束支分布的室間隔左側最早開始除極，初始向量自左向右，偏上或偏下，約10 ms后右束支除極，20 ms時，左、右心室內膜開始除極，并向左、右心室外膜擴布。因左、右心室除極向量相反，但左心室壁比右心室壁厚，所產(chǎn)生的電動力也比右室大，經(jīng)過抵消以后，心室除極的電動力指向左下方，30～40 ms左心室心尖部及游離壁開始除極，電動力指向左方，偏前或偏后，50～60 ms左心室底部室間隔最上部除極，電動力指向左后上方，60 ms以后整個心室除極結束。室上性激動在心室內傳導障礙，導致QRS波群時限延長。心室內傳導障礙可由心肌壞死、纖維化、鈣化、浸潤性病變或血供減少等引起，也可因希-浦系結構異常、束支的遠端、浦肯野纖維系統(tǒng)、心室肌細胞與浦肯野纖維交界處或彌漫性心室肌傳導障礙所致。因此，發(fā)生室內傳導障礙的部位分布廣泛。

7.3 非特異性室內阻滯心電圖診斷條件 (1)QRS波時限≥0.12 s。(2)既不像左束支阻滯又不像右束支阻滯(見圖6)。

圖6 非特異性室內阻滯心電圖

Figure6 ECG of nonspecific intraventricular block

7.4 臨床意義 阻滯部位在束支的遠端浦肯野纖維系統(tǒng)或心室肌細胞與浦肯野纖維的交界處。這類患者常發(fā)生多源特寬室性期前收縮。合并心力衰竭者預后嚴重。