城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制研究

李麗清，盧祖洵，甘 勇

發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高衛(wèi)生資源使用效率、緩解人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要方式。從文獻(xiàn)查閱來(lái)看，探索城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的文獻(xiàn)很多，但從系統(tǒng)工程的角度對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行研究的文獻(xiàn)較少。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)則是其子系統(tǒng)之一，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展是一個(gè)系統(tǒng)工程。本文結(jié)合公共衛(wèi)生學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，深入分析城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行原理，系統(tǒng)分析城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制中的關(guān)鍵因素，為探索城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展路徑提供理論借鑒。

1 相關(guān)定義概述

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為從上世紀(jì)就備受國(guó)際社會(huì)推崇的基層衛(wèi)生服務(wù)模式，在許多國(guó)家已得到有效的施行與推廣，且無(wú)數(shù)實(shí)踐證明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)藥費(fèi)用控制、衛(wèi)生資源的有效利用、衛(wèi)生服務(wù)公平性有效提高等方面發(fā)揮著重要的作用[1]。

1.1 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵 世界衛(wèi)生組織(WHO)于20世紀(jì)70年代提出衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)方向，隨之社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在世界范圍內(nèi)迅猛發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不僅能夠提高衛(wèi)生服務(wù)的公平與效率，且在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和提高居民健康水平方面起到了重要作用[2]。1997年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》做出了“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的重要決策，標(biāo)志著我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正式啟動(dòng)，接連出臺(tái)了與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展相關(guān)的系列政策，這充分表明了政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作的重視。1999年《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》中進(jìn)一步界定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。

與傳統(tǒng)的醫(yī)院服務(wù)相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最根本的區(qū)別在于其理論體系是以全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的。全科醫(yī)學(xué)是在整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)、社會(huì)科學(xué)的最新研究成果及通科醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的具有獨(dú)特的價(jià)值觀與方法論的綜合性學(xué)科，是傳統(tǒng)通科醫(yī)療的進(jìn)一步升華，是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的真正產(chǎn)物[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國(guó)健康、有序發(fā)展，必須重視全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，而從我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展還未真正步入正軌，尤其受傳統(tǒng)觀念的束縛，還未擺脫“輕預(yù)防，重治療”的醫(yī)學(xué)模式。

1.2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的定義 可持續(xù)發(fā)展的定義是20世紀(jì)80年代源于人類對(duì)生存環(huán)境的改善及保持自然界生態(tài)平衡等問(wèn)題進(jìn)一步探討所提出的全新觀點(diǎn)，在1987年世界環(huán)境及發(fā)展委員會(huì)發(fā)表的布特蘭報(bào)告中指出：“既滿足當(dāng)代人的需求，且又不對(duì)后代人滿足其需求的能力構(gòu)成危害的發(fā)展稱之為可持續(xù)發(fā)展”[4]。走可持續(xù)發(fā)展的道路是我們的必然選擇，而衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)作為社會(huì)的子系統(tǒng)，也必須堅(jiān)持走可持續(xù)發(fā)展道路。

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展表現(xiàn)在以下三方面：一是服務(wù)對(duì)象的公平性，即人人享有基本的醫(yī)療保健與服務(wù)的權(quán)利；二是醫(yī)療資源利用的有效性，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正起到“守門人”的作用，有效完成基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，真正做到“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，緩解醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)；三是服務(wù)費(fèi)用的合理性，“看病難，看病貴”問(wèn)題尚未完全解決，“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)象還存在，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能有效地降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)子系統(tǒng)作為社會(huì)系統(tǒng)的一個(gè)部分，在整合系統(tǒng)內(nèi)外資源、全面協(xié)調(diào)有序發(fā)展的基礎(chǔ)上，以人的健康為中心，以服務(wù)公平與可及性為目標(biāo)，以和諧的醫(yī)患關(guān)系為宗旨，有效調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮衛(wèi)生資源的效率，進(jìn)一步健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能，建立與健康需求相適應(yīng)的基層衛(wèi)生醫(yī)療模式與體系。

2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行條件

目前我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)行與發(fā)展目標(biāo)已確立，同時(shí)也具備了發(fā)展動(dòng)力，但其整合、激勵(lì)、控制、保障等機(jī)制尚未建立或尚未真正完善，在結(jié)構(gòu)與功能上還不能達(dá)到充分協(xié)調(diào)與耦合的狀態(tài)。

2.1 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的角色定位 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)著社區(qū)居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩大功能，與大醫(yī)院相比有著不同的服務(wù)理念和服務(wù)模式，在服務(wù)理念上堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，開展個(gè)性化的健康管理；在服務(wù)模式上應(yīng)逐步地推行家庭醫(yī)生式服務(wù)。因此，不同的服務(wù)理念與不同的服務(wù)模式?jīng)Q定著其特有的角色定位。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)離不開政府、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等部門的有效支撐與協(xié)作，彼此承擔(dān)著各自的權(quán)利與義務(wù)，其相互關(guān)系見圖1。圖1首先揭示了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行離不開政府的有力支持，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行體系中，政府的角色定位是委托或購(gòu)買基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管使其沿著正常的軌道運(yùn)行；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)扮演的角色是完成政府規(guī)定的公共衛(wèi)生任務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)守著“守門人”的職責(zé)。其次揭示了上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行中起到了重要的協(xié)助作用，上級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者并提供技術(shù)指導(dǎo)；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將疑、難、重病患者上轉(zhuǎn)到上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并進(jìn)行相關(guān)的服務(wù)咨詢。再次揭示了社區(qū)居民是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的不竭動(dòng)力，這種動(dòng)力來(lái)自于社區(qū)居民的服務(wù)需求，有需求才有市場(chǎng)；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給社區(qū)居民帶來(lái)的是服務(wù)供給與健康保障。最后，揭示了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相互依存的關(guān)系，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)購(gòu)買并為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起到了保障基金安全的作用；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)被納入醫(yī)保范圍不僅能健全醫(yī)療保障體系，也有利于提高梯度性的報(bào)銷比例。要使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行，必須與政府、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各方保持著順暢的協(xié)調(diào)與合作關(guān)系，考慮到各方的共同利益與目標(biāo)，找到各方能夠合作的平衡點(diǎn)，共同推動(dòng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走可持續(xù)發(fā)展之路。

2.2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與社會(huì)系統(tǒng)的關(guān)系 對(duì)可持續(xù)發(fā)展的研究，眾多學(xué)者從不同的角度進(jìn)行了探索，所采用的研究方法也各有不同；而對(duì)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的研究，目前多局限于衛(wèi)生事業(yè)系統(tǒng)內(nèi)部，對(duì)焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行橫斷面的研究，其研究結(jié)果似乎在局部效果明顯，但從長(zhǎng)期與整體來(lái)看，存在著顧此失彼的情況，其主要原因是把衛(wèi)生事業(yè)系統(tǒng)作為一個(gè)孤立、靜止的系統(tǒng)，而忽略了系統(tǒng)的整體性、動(dòng)態(tài)性、系統(tǒng)與外部環(huán)境之間及系統(tǒng)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)和功能之間的聯(lián)系[5]。

系統(tǒng)運(yùn)行機(jī)制的實(shí)質(zhì)是系統(tǒng)各部分相互關(guān)系、相互作用所產(chǎn)生的促進(jìn)、維持、制約系統(tǒng)的內(nèi)在工作方式，是系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中帶規(guī)律性的運(yùn)行方式[6]。醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)子系統(tǒng)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作不能脫離于諸如人口、經(jīng)濟(jì)、資源及自然環(huán)境等子系統(tǒng)而單獨(dú)運(yùn)行，各子系統(tǒng)相互作用、相互影響，它們之間的有機(jī)聯(lián)系與協(xié)調(diào)發(fā)展是推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的支撐力量，它們之間的協(xié)作關(guān)系見圖2。

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的角色定位

圖2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與社會(huì)系統(tǒng)的關(guān)系

Figure2 The relationship between community health service system and social system

3 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制

現(xiàn)階段我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在著不少問(wèn)題，嚴(yán)重影響著城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的穩(wěn)態(tài)發(fā)展，影響著城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，本文從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的定義、特點(diǎn)、組成要素進(jìn)行分析，旨在促進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康有續(xù)持久地發(fā)展。

3.1 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的定義 運(yùn)行機(jī)制的合理與否直接關(guān)系到城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。在自然科學(xué)領(lǐng)域，機(jī)制是指事物或自然現(xiàn)象的內(nèi)在結(jié)構(gòu)及相互作用的過(guò)程、原理與功能[7]。在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，機(jī)制是指社會(huì)結(jié)構(gòu)、組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其運(yùn)行過(guò)程和原理，或是社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)與文化活動(dòng)各要素間的相互關(guān)系、運(yùn)行過(guò)程及綜合效應(yīng)[8]。本文認(rèn)為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制是集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部、外部因素于一體，其中內(nèi)部因素包括機(jī)構(gòu)內(nèi)人員、設(shè)備、資金、管理制度，外部因素包括籌資渠道、保障體系、組織制度、評(píng)估體系，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)保持健康、有序運(yùn)行與發(fā)展的過(guò)程中與政府、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等其他相關(guān)部門相互協(xié)調(diào)、相互耦合、相互補(bǔ)充的動(dòng)態(tài)過(guò)程中發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的內(nèi)在規(guī)律與潛在作用。

3.2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的特點(diǎn)

3.2.1 層次性 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行離不開各上級(jí)部門的支持與指導(dǎo)，國(guó)家、省、市、區(qū)層層關(guān)聯(lián)，呈現(xiàn)出明顯的層級(jí)關(guān)系。

3.2.2 整體性 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制的各個(gè)組成要素不是機(jī)械地組合在一起，而是有機(jī)地結(jié)合，聯(lián)系廣泛且關(guān)系緊密，相互依存、相互作用。機(jī)制整體功能的有效發(fā)揮并不是依賴于各個(gè)構(gòu)成要素的簡(jiǎn)單線性相加，而是依賴于不同功能的各要素間的相互聯(lián)系與協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.2.3 動(dòng)態(tài)性 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制是按照一定規(guī)律運(yùn)行的動(dòng)態(tài)機(jī)制，處于不斷發(fā)展與變化的過(guò)程，組成機(jī)制的各要素之間相互影響、相互作用、相互制約，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)變化過(guò)程。

3.2.4 復(fù)雜性 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)具有多投入、多產(chǎn)出、高階次、多回路、非線性等復(fù)雜動(dòng)態(tài)反饋系統(tǒng)的特點(diǎn)，此系統(tǒng)的有效運(yùn)行涉及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、文化、環(huán)境等諸多方面，因果關(guān)系復(fù)雜。

3.3 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的組成要素 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制的運(yùn)行是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不僅涉及醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)的范疇，同時(shí)也涉及管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、環(huán)境學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、保障學(xué)等多學(xué)科的知識(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的實(shí)現(xiàn)是多方利益共同體相互作用的結(jié)果，結(jié)合城市社區(qū)衛(wèi)生目前發(fā)展的實(shí)際情況，系統(tǒng)分析城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的組成要素有助于進(jìn)一步促進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康、有序發(fā)展。

3.3.1 人的因素 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而言，人的因素既包括社區(qū)居民又包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的動(dòng)力，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員則是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的基本條件，兩者缺一不可。劉軍安等[9]認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展離不開“以人為本”的理論，“只有人成為行動(dòng)主體，變化和發(fā)展才能夠產(chǎn)生”。

任何事物的發(fā)展過(guò)程都充分表明，只有當(dāng)它擁有較為適度的動(dòng)力時(shí)，才能保持其持續(xù)和穩(wěn)定的發(fā)展。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、老齡化人口的不斷增加、疾病譜的進(jìn)一步改變，人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求也提出了更高的要求，尤其在城市，醫(yī)療服務(wù)已開始從治療轉(zhuǎn)移到預(yù)防、已從生理轉(zhuǎn)移到心理、已從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社會(huì)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正是與這種社會(huì)結(jié)構(gòu)、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)供給方式。社區(qū)化、家庭化、連續(xù)性將是未來(lái)醫(yī)療服務(wù)方式的主流。然而，目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的狀況面臨著一個(gè)共同的且急需解決的問(wèn)題：衛(wèi)生人力資源與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不相適應(yīng)，人才問(wèn)題成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)不高、數(shù)量不足、人員比例不合理、學(xué)歷層次與專業(yè)水平偏低。因此，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人員有效配備、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療人員的培訓(xùn)是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必要條件。

3.3.2 經(jīng)濟(jì)因素 經(jīng)濟(jì)保障是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要因素。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)日常的開支若大于收入則會(huì)出現(xiàn)入不敷出。從我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況的實(shí)際來(lái)看，財(cái)政投入雖有增加但仍然不足，在一定程度上制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。因此，開拓多渠道的籌資方式十分重要，應(yīng)主動(dòng)吸取國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，積極引入社會(huì)資本，建立穩(wěn)定的多元籌資機(jī)制有助于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，完善補(bǔ)償機(jī)制使之成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)性發(fā)展的推動(dòng)力。

3.3.3 制度因素 可靠的制度保障是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的軟支撐，政府的政策導(dǎo)向支持是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的潛在動(dòng)力，自1997年我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作正式啟動(dòng)后，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了很多促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的相關(guān)政策，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的支持越來(lái)越重視。從資金投入、設(shè)備購(gòu)買、人員培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、房屋使用等各方面為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提供了有力的支撐。而從目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的實(shí)際情況來(lái)看，還需在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的績(jī)效考核與評(píng)價(jià)這兩方面加大力度。

3.3.4 觀念因素 觀念因素是阻礙城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要因素，重醫(yī)療、輕預(yù)防的衛(wèi)生服務(wù)意識(shí)普遍存在于社會(huì)、衛(wèi)生部門、社區(qū)居民的潛意識(shí)中，直接影響著“重專科輕全科”的格局，導(dǎo)致全科醫(yī)生的社會(huì)地位及受尊重程度不及專科醫(yī)生。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵與功能來(lái)看，尤其隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活質(zhì)量的進(jìn)一步提升，人們對(duì)健康的需求尤其是對(duì)預(yù)防與保健的需求增大，但現(xiàn)實(shí)情況卻是社區(qū)居民參與率低，呈現(xiàn)消極參與狀態(tài)，寧愿等更長(zhǎng)的時(shí)間、排更長(zhǎng)的隊(duì)、花更多的錢到大醫(yī)院，也不愿到離家近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其真正的原因是人們對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)不夠，社區(qū)居民還沒有完全形成合理使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的觀念。這種觀念的不轉(zhuǎn)變將直接影響著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，因此，無(wú)論是政府、居民還是衛(wèi)生服務(wù)工作者都應(yīng)該致力于傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變，正確認(rèn)識(shí)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要性，全面貫徹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的有效發(fā)揮，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

4 小結(jié)

我國(guó)人口多，衛(wèi)生需求大，根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，加快發(fā)展低成本、高效益、連續(xù)性且綜合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是適應(yīng)居民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求、完善醫(yī)療衛(wèi)生體制、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生健康、有序發(fā)展的必由之路。但城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)并不是孤立的系統(tǒng)，必須與其他社會(huì)子系統(tǒng)有機(jī)、協(xié)調(diào)發(fā)展，必須與社會(huì)其他部門以共同利益為目標(biāo)相互合作，才能有效發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“六位一體”功能，才能達(dá)到社會(huì)醫(yī)療結(jié)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療需求相一致，才能真正實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

1 李建,崔月穎,馮芮華,等.四試點(diǎn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策實(shí)施進(jìn)展意向評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(2)：380.

2 張安，張?zhí)鞎希啮?基于生產(chǎn)函數(shù)分析的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(4)：1090-1092.

3 王志偉.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展研究[D].上海：華東師范大學(xué)，2008.

4 尚衛(wèi)平.可持續(xù)發(fā)展的定義及其評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[J].統(tǒng)計(jì)研究，1999(增刊)：185-186.

5 張彥奇.重慶市衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2005.

6 郝曉寧.中國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制與制度建設(shè)研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2007.

7 葛林，王立新.中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)機(jī)制論[M].南京：南京大學(xué)出版社，1998.

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9 劉軍安，盧祖洵.中國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展理論及其實(shí)踐缺陷[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，20(6)：324-325.