廣東省城鎮居民亞健康評定量表的常模研究

張遠妮，許 軍，姜 虹，張 翔，吳志華，覃瀟茗，吳偉璇，崔周國

世界衛生組織(WHO)在1947年提出健康不僅僅是沒有疾病和虛弱，而且是生理、心理和社會上的完好狀態，即多維概念：生理、心理和社會三個方面健康的總和[1]。20世紀80年代中期開始，學者們開始發現存在一種非健康非疾病的中間狀態，WHO稱之為“第三狀態”，國內稱為“亞健康狀態”。WHO的一項全球性調查表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人處于亞健康狀態[2]。而對于個體而言，健康的成分與不健康的成分是共存的，是一個連續變化的過程，構成個體不同的健康狀態，亞健康處理得當，則身體可向健康轉化；反之，則患病[3]。亞健康的測量是健康測量熱點研究之一，各國對其診斷標準未達成一致，未有金標準。查閱文獻發現，在我國曲軍平等[4]采用自制亞健康問卷，了解中山社區居民亞健康狀況；丁伶靈等[5]應用青少年亞健康多維評定問卷(MSQA)對青少年的亞健康狀況進行測評；閆宇翔等[6]編制了亞健康狀態評價問卷(SHSQ-25)并制定了亞健康的判定標準。但不少調查和研究在對亞健康狀態的判定上很少采用比較客觀的指標，亞健康狀態的檢出率差別較大。一些學者引進國外量表，如健康調查簡表(SF-36)，但其側重于生存質量，而且不同人群的社會文化背景和價值觀念不同，影響了測量的可靠性和準確性[7]。基于此，許軍等[8]從生理、心理和社會健康三個方面建立了亞健康的定量化測量指標體系，編制出亞健康評定量表(sub-health measurement scale version 1.0，SHMS V1.0)，研究提示該量表是有效的、可靠的和靈敏的。常模是用于比較和解釋測量結果時的參照標準。目前國內還沒有有關城鎮居民SHMS V1.0的常模研究。缺少常模，對亞健康診斷和健康干預造成諸多不變，無法快速衡量和評價個體的健康狀況。本研究通過對廣東省城鎮居民亞健康狀況的調查，建立廣東省城鎮居民SHMS V1.0的常模，為評價廣東省城鎮居民的健康狀況提供理論基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取區域分層隨機抽樣方法，選取廣東省廣州市、深圳市、潮州市、花都市4個地區。按統計學要求調查樣本不低于2 400例，并按性別(男/女=1/1)、不同年齡組(14～歲、25～歲、35～歲、45～歲、55～歲、65～歲)等進行抽樣。所需的樣本量為2 401，計算方法見參考文獻[9]。考慮到脫落率的問題，將樣本量擴大為4 000例，每個地區1 000例。

1.2 研究工具 本研究以SHMS V1.0為核心，以SF-36為效標，結合城鎮居民的一般情況、生活方式及經歷事件設計城鎮居民亞健康狀況調查問卷，探索廣東省城鎮居民亞健康常模。

SHMS V1.0是許軍等[8]在WHO關于健康定義基礎上，結合我國社會文化背景和人們生活方式，通過嚴格的Delphi專家咨詢、條目分析、條目篩選等方法，研制的適合我國文化背景及價值觀念下的亞健康定量化測量量表。量表由9個維度、39個條目組成，涉及生理、心理和社會健康三方面，量表結構及計分方法見王宇中[10]主編的《心理評定量表手冊》。其中總量表、生理、心理、社會子量表的原始粗分分別標記為GS、 PS、MS、SS，各維度包括的身體癥狀、器官功能、身體運動功能、精力、正向情緒、心理癥狀、認知功能、社會適應、社會資源與社會支持原始粗分分別標記為 P1、P2、P3、P4、M1、M2、M3、S1、S2。為方便理解和比較，將總量表、子量表、各維度的原始分轉換為百分制得分。轉化分=(原始分-該方面的理論最低分)/(該方面的理論最高分-該方面的理論最低分)×100。本研究分析結果均采用轉化分。

1.3 建模方法 本研究通過大樣本問卷調查，建立均數常模、百分位常模和劃界常模。其中，通過量表總評分特點，根據其差異性建立均數常模。通過百分位法建立百分位常模[11]。研究劃界常模的方法中常用的有正態分布法、百分位數法和受試者工作特征(ROC)曲線。其中，數據樣本量大的正態分布應采用正態分布法；數據樣本量較小且為偏態分布宜采用百分位數法；而對于ROC曲線確定診斷界點方法，則需事先確定金標準[12]。亞健康的研究，診斷未有公認的金標準，而且本研究樣本量大(4 000例)，且資料接近正態分布，因此采用正態分布法和SHMS V1.0總分與SF-36總分的相關性大小來確定劃界方案。本研究以0.5個標準差為間距，計算均數加減2.5個標準差以內的不同界值，探討合適的劃界值。

1.4 質量控制與統計學分析 調查前統一對調查員進行系統的培訓。測試前，調查員向研究對象說明量表的填寫方法和注意事項。測試時，研究對象獨立地、非影響性地進行自我評定。測試后，統一收集問卷。數據分析前對回收的問卷進行篩選，剔除完成率低于80%者，然后采用Epidata 3.02建立數據庫，并錄入。將核查無誤后的數據導出到SPSS 13.0統計軟件中，進行數據分析處理。統計分析方法包括描述性統計分析、t檢驗、單因素方差分析、Spearman相關分析等。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2012年1—12月，在廣東省4個地區(廣州、深圳、潮州、花都)進行調查，每個地區發出問卷1 000份，共4 000份，回收3 951份，回收率為98.78%；有效問卷3 945份，占回收問卷的99.85%。其中回收問卷廣州978份、深圳995份、潮州985份、花都993份；有效問卷分別為977份、993份、982份、993份。年齡14～88歲，平均(36±16)歲；男1 809人(占45.86%)，女2 136人(占54.14%)。

2.1 研究對象的基本得分情況 廣東省城鎮居民SHMS V1.0的總量表得分GS為(67.32±12.20)分。PS、MS、SS的轉化分分別為(71.75±13.39)分、(65.70±14.54)分、(62.60±15.35)分。在9個維度中，P3的轉化分最高，為(84.63±18.87)分；M3的轉化分最低，為(58.86±18.34)分。

表2 廣東省城鎮居民SHMS V1.0得分的均數常模分)

注：P1=身體癥狀，P2=器官功能，P3=身體運動功能，P4=精力，M1=正向情緒，M2=心理癥狀，M3=認知功能，S1=社會適應，S2=社會資源與社會支持

不同性別人群的GS、PS、MS得分間差異均有統計學意義(P<0.05)，SS得分間差異無統計學意義(P>0.05)。不同年齡人群的GS、PS、MS、SS得分間差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 常模的建立 以SHMS V1.0量表總分為基礎，建立均數常模、百分位常模和劃界常模。

2.2.1 均數常模 不同性別、年齡的城鎮居民SHMS V1.0得分間差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。對5個年齡組的SHMS V1.0得分做單因素方差分析的多重比較，結果顯示，“<30歲”和“30～歲”組間得分差異無統計學意義(P=0.531)，可以合并為一組；“40～歲”和“50～歲”組間得分差異亦無統計學意義(P=0.585)，合并為一組； “50～歲”與“60～歲”組間得分差異有統計學意義(P=0.001)，“60～歲”為一組。因此，以40歲、60歲兩個界點將年齡組分為3組，并按性別分組建立均數常模，見表2。

2.2.2 百分位常模 百分位常模中，所在位置越高，研究對象的得分越高，即其健康狀況越好。按性別將3個年齡組進行統計，計算總轉化分、生理、心理、社會亞健康量表得分，按百分位數5%的間隔，得到得分的大致分布情況。具體見表3～6。

2.2.3 劃界常模 把測量分數比對均數常模和百分位常模，將會得到個體的相對位置，但個體占健康、亞健康或疾病的比例無法判斷。為快速篩查和診斷城鎮居民亞健康狀態，本研究以SHMS V1.0總分為基礎劃分城鎮居民的健康狀態，根據性別和年齡分組，以0.5s為間距，確定劃界方案。見表7。

研究設想，初步確定4個界值5個區間狀態，疾病、重度亞健康、中度亞健康、輕度亞健康、健康五個等級；不同的界值組合構成了10種不同的劃界方案，見表8。

Table1 SHMS V1.0 converted score of Guangdong province urban residents with different gender，age groups

組別例數GSPSMSSS性別 男18096849±12557300±13706744±14786288±1589 女21366634±11817069±13046425±14186237±1488 合計39456732±12207175±13396570±14546260±1535 t值5504537768781039 P值0000000000000299年齡(歲) <3017496810±11247423±11656461±14156323±1492 30～7526922±12557374±13166748±15426453±1491 40～7276810±12437158±13386720±14576390±1557 50～3276462±12586687±13996606±14455919±1546 60～3816096±12586101±14416424±13985650±1584 合計39366734±12207175±13396572±14546262±1536 F值38617100821826124700 P值0000000000000000

注：SHMS V1.0=亞健康評定量表，GS=總量表，PS=生理子量表，MS=心理子量表，SS=社會子量表

表3 廣東省城鎮居民SHMS V1.0總轉化分的百分位常模

Table3 Percentile norm of SHMS V1.0 converted score in urban residents of Guangdong province

百分位男<40歲 40～60歲 >60歲女<40歲 40～60歲 >60歲5500047254214492947144021105429514345005357514346431557145500485756435407471420600057865143585756434857256179600053576054585750713063576214557161436000521435657164295786628661435429406714657160006500635756434568576731614365716500571450700068576357671466435929557143700065006857678660006072867143658670716929614365750073576717721470916357707643757168577357728666437578217714700075007429682180800079297143771476437071858214814372867927785773579085008429771481438143771495900089188296857185718193

表4 廣東省城鎮居民SHMS V1.0生理子量表得分的百分位常模

Table4 Percentile norm of physical subscale converted score in urban residents of Guangdong province

百分位男<40歲 40～60歲 >60歲女<40歲 40～60歲 >60歲5553648213902553648213625105893535742865893535742861564115893464362505714446420660762505000642960714643256786642951796607625049113069646786537567866429532135714369645714678666075536407321714358936964678655364575007143607171436964571450767975006429732171435714557679750066077500732160716080367679678676797500635765821478576964767976796607708214803671257857785766437583938214714380368036687580857183937429836982147143858750875076798571839375009091078929803687508750785795958994648571910791078339

表5 廣東省城鎮居民SHMS V1.0心理子量表得分的百分位常模

Table5 Percentile norm of mental converted subscale score in urban residents of Guangdong province

百分位男<40歲 40～60歲 >60歲女<40歲 40～60歲 >60歲5458345834583437543754375105000500049384792479247921552085208500050005000500020541754175417520852085042255625562556255417541752083058335833583356255625541735604260426042583358335625406250625062506042604257084564586458638562506250583350666766676458625064586250556875687566676458645862506070837083687566676667645865729272927083687568756667707500750070837083708368757577087708729272927292729280812581257917750075007500858333833380107906791779179087508750839683338333812595937591679198895889588750

表6 廣東省城鎮居民SHMS V1.0社會子量表得分的百分位常模

Table6 Percentile norm of social subscale converted score in urban residents of Guangdong province

百分位男<40歲 40～60歲 >60歲女<40歲 40～60歲 >60歲5361136113056388938893056104444416736114444416738891547224722416750004722388920500050004444511150004444255278527850005556527844443055565556500055565556472235583358335000583358335000406111583355426111583350004563896111555663896111527850638963895787638963895278556667661858336667638955566069446667611169446667600065694469446389694469446111707222722263897222722263897575007222666775007222666780777875006944750075006944858056777872227778777872229083338333750080568056761195888988898611861186118250

表7 廣東省城鎮居民SHMS V1.0總分的劃界情況

Table7 Threshold value explore about SHMS V1.0′s converted score of urban residents of Guangdong province

百分位男<40歲 40～60歲 >60歲女<40歲 40～60歲 >60歲x-25s392637113146397436832773x-2s453643393761453042743410x-15s514749674377508648644048x-s575755944993564254544685x-05s636762225609619760455322x+05s758774776841730972266597x+s819781057456786578167234x+15s880787328072842184067871x+2s941793608688897789978509x+25s1002799889304953395879146

將以上10個劃界方案對樣本進行分析比較，以SF-36為效標，每個方案中，根據界值分級，再與SHMS V1.0量表總分GS和SF-36量表總分TS做Spearman相關性分析，相關系數越大，分布越相似，方案越吻合。結果見表9。

由表9可知，方案4的相關性系數最高，即該方案最合適。SHMS V1.0的各量表得分中，若屬于[0，x-s)，則劃為疾病；若屬于[x-s，x-0.5s)，則劃為重度亞健康；若屬于[x-0.5s，x+0.5s)，則劃為中度亞健康；若屬于[x+0.5s，x+s)，則劃為輕度亞健康；[x+s，100]劃為健康。對該劃界方案進行檢驗，結合百分位常模可知，劃界值在第15、30、70、85百分位數左右；而第16、31、69、84百分位數所對應的值也接近正態分布法中的四個劃界標準，即驗證了該劃界方案合理。而總分、生理亞健康、心理亞健康、社會亞健康各子量表分在年齡、性別分組分析時，發現差異有統計學意義，因此分年齡段和分性別建立有關常模，具體量表劃界標準見表10。

3 討論

廣東省是我國經濟發達地區之一，外來人口多、城市化進程快、經濟發展迅速、社會競爭劇烈、工作壓力重、生活節奏快等諸多因素對居民健康狀況的影響已引起社會關注。因此，本研究采用SHMS V1.0，從生理、心理、社會健康多個角度對廣東省4 000名城鎮居民的亞健康狀況進行調查分析，以探討其常模。

常模，是個參考標準。本研究采用了均數常模、百分位常模以及劃界常模構建SHMS V1.0的常模。本研究通過單因素方差分析和多重比較分析，判斷性別及年齡組中(<30歲、30～歲、40～歲、50～歲、60～歲)組間差異有無統計學意義。若差異無統計學意義，則合并。結果發現，“30歲以下”和“30～歲”組間得分不存在差異，可以合并為一組；“40～歲”和“50～歲”組間得分也無差異，合并為一組；“50～歲”與“60～歲”組間得分有差異，即有三個常模年齡組，分別為<40歲、40～60歲、>60歲。按照分性別分年齡組分別建立常模，男性40歲以下、40～60歲、60歲以上分別為(69.67±12.19)分、(68.41±12.69)分、(62.25±12.32)分；女性40歲以下、40～60歲、60歲以上分別為(67.51±11.16)分、(65.59±12.33)分、(59.59±12.71)分。小于40歲組、40～60歲組以及大于60歲男性城鎮居民，在總分、心理、生理、社會方面均優于女性；分析其原因，可能是由于近年來女性加入到社會競爭中來，她們承受的工作量及壓力并不少于男性，而且由于傳統觀念的限制，仍然要承擔家務及照顧老人孩子的任務，同時女性更容易受生理周期的影響[13]。特別是40歲以后的女性往往進入更年期，承受各方面壓力，又接近退休，對于社交的需求降低。因此，女性的各項得分都沒有男性得分理想。比較40歲以下組、40～60歲組以及大于60歲組均數常模發現：小于40歲者在生理和社會方面得分高于其他兩組，40～60歲組在心理方面較另外兩組得分更高。可能是因為小于40歲的城鎮居民，身強體健，年輕人愛交朋友，社交活動較頻繁，因此生理及社會方面較好；40～60歲組，正值人生高峰期，見多識廣，經驗豐富，心理承受能力比較強，所以在心理方面較好。

表8 廣東省城鎮居民SHMS V1.0總轉化分劃界常模方案

注：[、)分別用來表示閉區間、開區間

表9 10種廣東省城鎮居民SHMS V1.0總分劃界常模與GS、TS的Spearman相關性分析(r值)

注：TS=健康調查簡表(SF-36)總分；P值均<0.01

表10 廣東省城鎮居民SHMS V1.0劃界常模

均數常模僅描述城鎮居民的正常值健康狀況，不全面，為進一步了解個體的健康狀況在群體中所處的位置

及健康水平，本研究還建立了廣東省城鎮居民SHMS V1.0的百分位常模及劃界常模。百分位常模中，可以顯示位置狀況。位置越高，個體越健康。劃界常模中，按照0.5個標準差的間距，根據正態分布法，確定劃界范圍，在2.5個標準差上下浮動，初步確定了10個劃界方案。將10個方案對樣本進行分析比較，根據界值分級，與SHMS V1.0的GS和SF-36的TS做Spearman相關性分析。選定相關系數最大的方案，最后確定了方案4，包括5個狀態：疾病[0，x-s)、重度亞健康[x-s，x-0.5s)、中度亞健康[x-0.5s，x+0.5s)、輕度亞健康[x+0.5s，x+s)、健康[x+s，100]。經檢驗，第16、31、69、84百分位數所對應的值接近正態分布法中的四個劃界標準，而且劃界值在第15、30、70、85百分位數左右。

廣東省城鎮居民SHMS V 1.0常模的初步建立，對確定亞健康狀態診斷標準有重要參考價值，為評價城鎮居民亞健康水平和診斷提供了參照標準，對城鎮居民健康管理及健康干預有重要意義。

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