我國農村地區胃癌和食管癌患者就醫及時性及其影響因素調查研究

包鶴齡，王 寧，王寶華

據世界衛生組織估計，約1/3的癌癥通過早期發現和及時治療是可以治愈的，并能夠顯著延長其生存時間[1]。由于胃癌和食管癌在病程早期缺乏典型癥狀，80%的患者首診會被延誤[2]，發現時多數已經是中晚期，失去了治療的最佳時機，特別是在農村地區。我國胃癌和食管癌的早期診斷率非常低，綜合性醫院的胃癌總檢出患者中早期癌約占5%，而在日本已達到30%以上[3]。癌癥患者就醫和診斷的及時性直接關系到患者的治療和預后，而目前國內關于上消化道癌癥患者就醫及時性的相關報道較少。本研究旨在了解和分析胃癌和食管癌患者就醫及時性及其影響因素，為促進上消化道癌癥的早發現和早治療提供決策參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2011年11月—2012年5月在我國河南、山東、江蘇、安徽4省的10個消化道腫瘤高發縣區開展癌癥患者就醫行為調查。依據當地腫瘤發病登記系統收集2011年新發并存活的胃癌和食管癌病例名單，采用隨機數字表法，每個縣隨機抽取胃癌和食管癌病例中的10%作為調查對象。患者不知情可由家屬代替回答，對拒絕調查者進行替換，替換病例111例，最終共調查上消化道癌癥患者1 061例，納入分析的有效樣本量為1 018例，有效率為95.9%，其中胃癌患者741例(72.8%)，食管癌患者277例(27.2%)。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 本次調查包括癌癥發病登記系統收集和問卷調查兩部分。問卷調查內容包括患者的主要人口社會學特征、出現癥狀時間、首次就醫時間、確診時間、平時就醫習慣、對癌癥早期發現的認知等。國家疾控中心項目組對開展調查的10個區縣疾控中心人員進行統一培訓，培訓結束后由各疾控中心通過癌癥登記系統收集病例名單，并隨機抽取150例胃癌或食管癌病例；名單由國家項目組進行審核；審核合格后，各區縣疾控中心組織經過培訓的調查員入戶進行面對面的問卷調查。

1.3 主要指標及定義 (1)就醫及時率：是指患者從出現相關癥狀/體征到首次就醫的時間間隔在2周以內的比例，反映癌癥患者的就醫及時性。(2)確診及時率：是指患者從首次就醫到確診的時間間隔在2周以內的比例。(3)與醫療機構距離：是指患者到距離最近的鄉鎮醫院及以上醫療機構的最短時間。(4)對癌癥早診的認知度：是指患者是否認可早期發現癌癥有助于治療或延長生存期。(5)就醫習慣：是指患者平時身體不適如出現消化道不適癥狀時是否及時就醫、是否定期體檢。

1.4 統計學方法 所有調查問卷由專人使用EpiData3.1數據庫進行平行雙錄入，采用SAS 9.3軟件進行統計學分析。對患者的一般情況進行統計描述，計量資料計算均值，計數資料計算率及95%可信區間(CI)；單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本人口學特征 1 018例上消化道癌癥患者中，男756例，女262例，男女比例為2.89∶1。70.7%的患者首次出現癥狀時年齡≥60歲；74.3%的患者受教育程度<6年(見表1)。

表1 胃癌和食管癌患者的基本人口學特征

2.2 患者就醫時間基本情況 1 018例患者從出現癥狀到首次就醫的時間平均為11周，就醫及時率為37.5%；從首次就醫到確診的時間平均為6周，確診及時率為76.5%；從出現癥狀到確診的時間平均為17周，<2周者占23.3%(見表2)。

表2 胃癌和食管癌患者的就醫時間基本情況(%)

Table2 Treatment-seeking time of patients with stomach and esophagus cancer

時間間隔(周)從出現癥狀到首次就醫例數 構成比(95%CI)從首次就醫到確診例數 構成比(95%CI)從出現癥狀到確診例數 構成比(95%CI)<2382375(345，405)779765(739，791)238233(208，260)2～4114112(93，131)8079(62，95)130128(107，148)5～11303298(270，326)9189(72，107)345339(310，368)≥12219215(190，240)6867(52，82)305300(272，328)

2.3 就醫及時性的單因素分析 有醫療保險者就醫及時率與無醫療保險者比較，知曉早期發現癌癥有助于治療者就醫及時率與不知曉者比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而與醫療機構距離<0.5 h者就醫及時率高于≥0.5 h者，每年體檢者就醫及時率高于從不體檢者，平時身體不適及時就醫者就醫及時率高于不就醫者，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 就醫及時性影響因素的Logistic回歸分析 以就醫及時性為應變量，以性別、首次出現癥狀時年齡、受教育程度、醫療保險、與醫療機構距離、平時就醫習慣(即平時身體不適是否及時就醫)、對早期發現癌癥有助于治療的認知度、健康體檢頻率為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，賦值情況見表4。結果顯示，上消化道癌癥患者就醫不及時的主要危險因素是就醫習慣不良〔OR=3.7，95%CI(2.8，4.9)〕，其次是與醫療機構距離≥0.5 h〔OR=1.5，95%CI(1.0，2.3)，見表5〕。

3 討論

《中國癌癥預防與控制規劃綱要(2004-2010)》中指出，將癌癥的早期發現、早期診斷及早期治療作為我國提高5年生存率及降低病死率的主要策略之一[4]。在癌癥高發地區，尤其是農村地區，提高患者的就診及時性，縮短發病到確診時間，對患者早期發現和早期治療有重要意義。本調查結果顯示，上消化道癌癥患者從出現癥狀到首次就醫的時間平均為11周，從首次就醫到確診的時間平均為6周，整個診斷周期平均為17周。可見，就醫及時性是影響癌癥患者早期診斷的關鍵環節。通過縮短就醫時間，提高就醫及時率，可以為胃癌或食管癌患者爭取有利的治療時機。

表3 胃癌和食管癌患者就醫及時性單因素分析〔n(%)〕

Table3 Single-factor analysis of treatment-seeking timeliness in patients with stomach and esophagus cancer

因素例數?從出現癥狀到首次就醫的時間間隔(周)<2 ≥2χ2值P值醫療保險058045 是988380(385)608(615) 否113(273)8(727)與醫療機構距離(h)965<0001 <0514070(500)70(500) ≥05850308(362)542(638)是否知曉早期發現癌癥有助于治療120027 是393158(402)235(598) 否596219(367)377(633)健康體檢頻率1492<0001 每年體檢13563(467)△72(533) 有時體檢340147(432)193(568) 從不體檢520169(325)351(675)平時身體不適是否及時就醫9340<0001 是374215(575)159(425) 否612163(266)449(734)

注：*各因素例數存在缺失，缺失率<5%； 與從不體檢者比較，△P<0.012

表4 胃癌和食管癌患者就醫及時性影響因素的Logistic回歸分析變量賦值表

Table4 Assignment of variables in Logistic analysis of influencing factors for the treatment-seeking timeliness in patients with stomach and esophagus cancer

變量賦值就醫及時性Y≥2周=1，<2周=0性別X1男=1，女=0首次出現癥狀時年齡X2<60歲=1，≥60歲=0受教育程度X3<6年=1，≥6年=0醫療保險X4否=1，是=0與醫療機構距離X5≥05h=1，<05h=0平時身體不適及時就醫X6否=1，是=0早期發現癌癥有助于治療X7否=1，是=0健康體檢頻率X8從不體檢=1，有時體檢=2，每年體檢=0

表5 胃癌和食管癌患者就醫及時性影響因素的Logistic回歸分析

Table5 Logistic analysis of influencing factors for treatment-seeking timeliness in patients with stomach and esophagus cancer

影響因素βOR值95%CIP值性別02313(09，17)016首次出現癥狀時年齡02313(09，18)016受教育程度00110(07，14)099醫療保險00911(03，44)090與醫療機構距離04215(10，23)004平時身體不適及時就醫13037(28，49)<0001早期發現癌癥有助于治療-00809(07，12)058健康體檢頻率 從不體檢02813(09，20)021 有時體檢01211(07，18)060

本調查發現，平時就醫習慣是影響患者就醫及時性的重要因素之一。平時身體不適及時就醫者的就醫及時率高于不就醫者。胃癌的臨床癥狀不典型是導致胃癌患者延誤診治的重要原因[5]，然而，由于開展胃鏡和食管鏡人群篩查的成本高、不易操作、依從性低等原因，在全人群中，尤其是在農村地區不易廣泛開展。通常情況下，患者會通過自己對癥狀/體征的判斷來決定是否就醫[6]。不考慮就醫成本的影響，主要有兩方面因素的影響：第一，是否正確認識早期發現癌癥有助于治療；第二，是否正確了解癌癥的早期癥狀/體征。結果顯示，在接受調查的癌癥患者中，僅39.7%(393/989)的患者知曉早期發現癌癥有助于治療，其就醫及時率為40.2%，略高于不知曉者的36.8%，但兩者間差異無統計學意義。可能是由于樣本量小而造成其統計效力不足以發現兩者間差異，從而出現無統計學差異的結果。另外，在同類地區的一項抽樣調查顯示，農村居民對消化道腫瘤早期癥狀(如腫塊、吞咽困難、出血、消瘦、消化不良等)的知曉率不足50%，63.2%居民對癌癥早期表現相關知識有需求[7]。因此，有必要在人群中廣泛宣傳癌癥早期發現、早期診斷及早期治療的相關知識，尤其是提高居民對警示性癥狀/體征的知曉率，當出現相關表現時要引起足夠重視，及時就醫，這是早期發現癌癥的重要途徑之一。

本次調查發現，與醫療機構的距離是影響患者就醫及時性的另一重要因素。距離鄉鎮級以上醫院0.5 h以內的患者就醫及時率高于距離較遠的患者。故合理設置醫療機構的地理位置，優化分配醫療資源，是醫療衛生改革和腫瘤防控策略中解決該問題的重要途徑。鄉鎮衛生院與村衛生室是農村三級醫療衛生服務網絡的樞紐[8]，一方面，農村居民距離鄉鎮衛生院與村衛生室較近，就醫方便，可以有效節約就醫成本[9]；另一方面，鄉鎮衛生院與村衛生室在新農合體系中的診療費用報銷比例較高。需要指出的是，基層醫生的診斷水平是可能會延誤患者就醫到確診的環節[6]。本地區2009年開展的基層醫生癌癥早發現知識現狀與培訓結果顯示，鄉村醫生受教育程度偏低，對胃癌和食管癌早期發現知識缺乏[10]，不利于農村地區癌癥的早發現。針對這種情況，在人群中開展胃癌、食管癌機會性篩查，將出現可疑癥狀/體征患者的篩查與日常醫療服務相結合，有助于縮短首診時間，提高早期發現和及時治療比例。因此，需要在基層醫生中繼續開展有關癌癥預防和早發現知識和能力培訓，及時向患者提出預防和進一步檢查的建議；重視在全科醫生培養中提高腫瘤識別和防控指導能力；要在基層醫療機構中規范首診醫生負責制及轉診制度，在日常工作中發現可疑患者后及時向上級醫院進行轉診，提高機會性篩查水平，促進癌癥的早發現。

雖然本研究只是調查了胃癌和食管癌這兩種在癥狀、體征和診斷方法上相近的惡性腫瘤患者，但對于我國其他高發癌癥(如肝癌、乳腺癌、宮頸癌等)在農村地區的防控策略也有一定的參考和借鑒作用。總之，改善農村居民平時就醫習慣及對癌癥早期癥狀的警惕性，加強鄉村醫生對癌癥的識別和早發現能力建設，提高居民及時就醫的意識和行為水平，是促進農村地區癌癥早發現早治療的必要措施。

1 中國疾病預防控制中心，慢性非傳染病預防控制中心.癌癥控制——從理論到行動[M].北京：人民衛生出版社，2009：1-42.

2 Layke JC，Lopez PP.Gastric cancer：diagnosis and treatment options[J].Am Fam Physician，2004，69(5)：1133-1140.

3 王寶華.癌癥的預防與早期發現[M].北京：人民衛生出版社，2009：1-651.

4 中華人民共和國衛生部.中國癌癥預防與控制規劃綱要(2004-2010)[J].中國腫瘤，2004，13(2)：65-68.

5 歐希龍，徐海峰，史乃蘊，等.胃癌患者臨床癥狀及延誤診治原因的調查分析[J].中國現代醫學雜志，2011，21(30)：3791-3793.

6 程靜，李玉紅，王德斌，等.腫瘤患者的疾病發現與就診過程定性研究[J].中國全科醫學，2011，14(4)：1232-1234.

7 何民富，王寧，李欣欣，等.農村居民癌癥預防知識與健康教育需求現況調查[J].中國健康教育，2011，27(4)：243-246，253.

8 彭迎春.新醫改背景下的鄉鎮衛生院服務可及性探究[J].中國全科醫學，2013，16(4)：1154-1155.

9 韓志琰.基于醫療服務分流的農村醫療機構住院患者就醫選擇行為及滿意度研究[D].濟南：山東大學，2013：23-154.

10 何民富，王寶華，王寧，等.鄉村醫生癌癥預防與早期發現知識現狀及培訓效果評估[J].中國預防醫學雜志，2011，12(9)：793-796.