疑似肌病的青少年型重癥肌無力一例報告

李 佳，童秋玲，陳國錢，張 旭

1 病例簡介

患者，女，16歲，浙江文成人。主因“四肢乏力7月余”于2011-12-20入住我院。

患者于7月余前(2011年5月)無明顯誘因出現雙上肢乏力，雙上肢抬舉費力，尚能自行梳頭，雙手持筷尚穩，無明顯晨輕暮重，無雙下肢乏力，無抬頭費力，無視物雙影，無吞咽困難、飲水嗆咳，上述癥狀持續存在，未予重視。6月余前(2011年6月)患者出現雙下肢乏力，表現為上樓梯費力，走路易跌倒，時有起步困難、摔跤現象，仍有雙上肢乏力，伴雙手抖動，無大小便障礙，無肢體麻木，無肉痛、肉跳，曾多次于當地醫院就診，未好轉。近1月余(2011年11月)患者自覺四肢乏力加重，雙上肢抬舉困難，持物不穩，雙下肢蹲下后不能自行站起，平路行走時自覺雙下肢沉重感，無肌肉萎縮，無吞咽困難，無視物不清，無講話鼻音，無胸悶、氣促，無發熱，于5 d前(2011-12-15)再次至當地醫院就診，查四肢肌電圖示未見明顯異常、重頻試驗(-)，診斷考慮“四肢乏力待查：肢帶型肌營養不良？”，予“維生素B2片、輔酶Q10片”等治療后，患者自覺四肢乏力無明顯好轉，為求肌肉活檢來我院就診，門診擬“四肢乏力待查”收入我科。

既往史：既往體健，否認各種相關病史，否認家族遺傳病史及家族近親結婚史。

相關體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏62次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清，雙側瞳孔等大正圓，直徑3.5 mm，對光反射靈敏，雙眼球各方向活動可，復視(-)，雙眼瞼疲勞試驗、吞咽試驗均陰性；雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中；雙上肢近端肌力3+級，遠端肌力5-級，雙下肢近端肌力3級，遠端肌力5-級，四肢骨骼肌疲勞試驗欠合作，四肢肌張力正常，雙上肢腱反射(+)，雙下肢腱反射(++)，雙側病理征(-)，雙側深淺感覺正常，共濟運動檢查因肌力差致欠配合；鴨步步態；雙肺呼吸音清，未及啰音，心律齊，未及雜音，腹平軟，雙下肢無水腫，四肢及軀干肌肉無萎縮，無肌束震顫，無肉跳。

實驗室檢查：2011-12-15當地醫院檢查示血常規、血鉀、肌酶系列均基本正常；四肢肌電圖未見明顯異常，重頻試驗(-)。

相關診治過程：入院后擬診為“四肢乏力待查：肢帶型肌營養不良？”，查三大常規、免疫球蛋白系列、補體C3、補體C4、免疫系列、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)系列、甲狀腺功能系列、甲狀腺抗體系列及乙酰膽堿受體抗體、血氣分析均處于正常范圍，心電圖、腹部超聲、兩大腿MRI均未見明顯異常，胸部CT自行閱片后發現有胸腺退行不全表現(見圖1)，并予相關受累肌群行肌肉活檢。入院后予ATP片、輔酶Q片等改善肌無力癥狀治療，治療1周后臨床效果欠佳，且肌肉活檢回報示“送檢的肱二頭肌活檢組織鏡下未見明顯特異性的病理改變”；結合患者胸部CT提示胸腺退化不全及肌肉活檢未見異常，遂在我院行單纖維肌電圖(single fibre electromyography，SFEMG)及重頻試驗，結果示“右上肢肌源性損害表現；右指總伸肌單纖維肌電圖可見傳導阻滯；重頻試驗陽性”，為進一步明確診斷，行新斯的明試驗結果陽性，綜其上述，修正診斷：重癥肌無力 青少年型，予溴吡啶斯的明片改善肌無力，強的松片抑制免疫等治療后轉我院胸外科行胸腺切除手術。

完善相關術前準備后，在連硬聯合全麻下行胸骨正中切口胸腺切除術，術中所見胸腺稍肥大，未見明顯胸腺瘤，手術過程順利，麻醉效果佳，術畢清醒安返病房，標本常規送病理，病理結果示胸腺組織增生(見圖2)。手術后繼續予強的松片、溴吡啶斯的明片及相關治療，患者肌無力癥狀明顯改善后出院。

出院診斷：重癥肌無力 青少年型；胸腺切除術后 胸腺增生。

注：左圖示胸部CT平掃時前縱隔內帽狀退化不全的胸腺；右圖示CT增強后，帽狀結構未見明顯強化

圖1 患者的胸部CT平掃及增強表現

Figure1 Performances of the patient′s chest CT scan and enhanced CT

注：組織鏡下見胸腺組織增生

圖2 患者的胸腺病理結果

Figure2 The pathology of the patient′s thymus

2 討論

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種累及神經肌肉接頭的自身免疫病，其特征性臨床表現為受累肌群病態疲勞、癥狀波動。眼肌最常受累，尚可影響面肌、延髓肌、軀干和肢體肌。據報道，世界范圍內重癥肌無力的發病率大約為5.3每百萬每年，患病率為77.7每百萬人[1]，其中青少年型重癥肌無力(juvenile myasthenia gravis，JMG，發病年齡<18歲)占10%～15%[2]。回顧性分析顯示，純眼肌型(眼外肌受累為惟一表現，2年內未累及四肢骨骼肌、延髓肌者[3])占青少年型重癥肌無力的27%～93%[4]，青少年型中以四肢骨骼肌起病者少見。目前多數學者認為青少年型重癥肌無力的診斷主要建立在疲勞性肌無力的基礎上，同時被以下幾點支持：(1)特異性抗體(如抗AChR抗體，抗MuSK抗體)；(2)電生理重頻刺激的表現；(3)滕喜龍試驗(+)[5]。

結合青少年型重癥肌無力的診斷標準對照本例患者，有以下幾點不典型之處：(1)患者以四肢骨骼肌起病，病程歷時7個月，無眼外肌、延髓肌受累，病程中受累肌群疲勞性加重特點不明顯；且雙眼瞼疲勞試驗、吞咽試驗均陰性，四肢骨骼肌疲勞試驗不合作；步態中有典型鴨步步態。(2)實驗室檢查方面，患者外院肌電圖未見明顯異常，重頻試驗(-)。然而，患者于我院行胸部CT檢查發現胸腺退化不全(關于診斷的第1個可疑之處)，且肌肉活檢結果未見明顯異常，為明確診斷，予行單纖維肌電圖，其結果支持重癥肌無力的診斷，最后為更進一步明確診斷，予行新斯的明試驗，結果新斯的明試驗(+)，至此，該患者青少年型重癥肌無力的診斷基本明確，予溴吡啶斯的明片及強的松片口服治療，患者癥狀逐漸改善。

回顧患者上述診治過程，我們發現以單純肢體肌無力起病的重癥肌無力患者是容易被漏診、誤診的[6]。臨床特點上，疲勞性的肌無力是其重要臨床表現，但在病程相對長的患者中，該種波動性可能不明顯，此時，電生理、血清抗體、胸腺CT等檢查有助于診斷。文獻報道，重頻試驗在全身型重癥肌無力中的陽性率約90%[6]，本例患者重頻試驗結果陰性，因此陰性結果不能除外重癥肌無力。在臨床懷疑重癥肌無力，而重頻試驗陰性時，可以采用單纖維肌電圖檢測，其敏感性可達97%以上[7](因此單纖維肌電圖陰性時，診斷重癥肌無力需要慎重[8])，高于重頻試驗，但是由于單纖維肌電圖檢查技術條件要求高、檢查時需要患者配合度高且特異性較低，因此僅在重頻試驗結果陰性時選擇，而國內開展此項檢查的醫院也并不多。該例患者重頻試驗陰性，但單纖維肌電圖檢查結果支持重癥肌無力診斷。血清學方面，該患者我院AChR抗體(-)，因我院未開展檢測MuSK抗體的檢查，故該患者是否為抗MuSK抗體陽性者不得而知。除此之外，胸腺CT也是有助于我們發現重癥肌無力的一項重要檢查手段，該患者首次引起我們對診斷的懷疑點就是胸部CT提示胸腺退化不全，沿著這條線路，我們最終診斷了這例青少年型重癥肌無力，因此對于肌無力患者，胸部CT是不可缺少的。

該患者病情穩定后轉胸外科手術治療，胸腺切除后送病理檢查示胸腺增生，術后患者繼續溴吡啶斯的明片、強的松片等治療，病情好轉出院，出院后多次我科門診隨訪，患者四肢肌力恢復良好，目前未出現眼外肌、延髓肌、呼吸肌受累表現，這點也符合大多數青少年型重癥肌無力患者病情相對較輕、緩和的特點[9]。

1 杜聞博，敖強.重癥肌無力的治療進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(4)：766.

2 Phillips LH.The epidemiology of myasthenia gravis[J].Semin Neurol,2004,24(1):17-20.

3 Luchanok U,Kaminski HJ.Ocular myasthenia:Diagnostic and treatment recommendations and the evidence base[J].Curr Opin Neurol,2008,21(1):8-15.

4 Chiang LM,Darras BT,Kang PB.Juvenile myasthenia gravis[J].Muscle Nerve,2009,39(4):423-431.

5 Lonita CM,Acsadi G.Management of juvenile myasthenia gravis[J].Pediatr Neurol,2013,48(2):95-104.

6 盧家紅.重癥肌無力的診斷和鑒別診斷-臨床體會[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2012，19(6)：417-419.

7 Pitt M.Neurophysiological strategies for the diagnosis of disorders of the neuromuscular junction in children[J].Developmental Medicine and Child Neurology,2008,50(5):328-333.

8 Pitt M.Paediatric electromyography in the modern world:A personal view[J].Developmental Medicine and Child Neurology,2011,53(2):120-124.

9 Chiu HC,Vincent A,Newsom-Davis J,et al.Myasthenia gravis:Population differences in disease expression and acetylcholine receptor antibody titers between Chinese and Caucasians[J].Neurology,1987,37(12):1854-1857.