家庭醫生責任制下城市遠郊社區衛生服務模式的探索與實踐

吳歡云，張偉東，吳 菁，李 鵬

家庭醫生責任制是改變傳統的坐診服務形式為主動、契約服務的形式，為簽約家庭提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務。2011年7月國務院頒布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》明確指出：推行全科醫生與居民建立契約服務關系。基層醫療衛生機構或全科醫生要與居民簽訂一定期限的服務協議，建立相對穩定的契約服務關系，服務責任落實到全科醫生個人[1]。隨著我國覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度的逐步建立[2]，各地區社區衛生服務體制改革正在穩步深入，并且也有越來越多的社區衛生服務中心探索并建立了適合本地區實際情況的新型家庭醫生服務模式[3-4]。作為上海市家庭醫生制首批10個試點區縣，金山區家庭醫生制試點工作自2011年1月起開展，如何基于金山地區“城市遠郊”的特點進一步深化服務模式的轉變，使遠郊全科醫生真正發揮“健康守門人”的作用，本文進行了深入探索與總結。

1 本轄區基本情況

金山工業區社區衛生服務中心總占地面積16 030 m2；醫務人員67人，其中副主任醫師3名，主治醫師9名，醫師18名，轄區內鄉村醫生21名；中心設置觀察床位10張，普通床位30張，老年護理床位25張；下設4個中心社區衛生服務站，5個一般社區衛生服務站(相當于村衛生室)。

金山工業區為上海市九大市級工業區之一，轄區共有3個居委會和9個行政村。去除空關、人戶分離后實際總戶數為6 115戶，常住人口為2.67萬，其中學齡前兒童約占總人口的3%，60歲以上老年人占總人口的12.7%，育齡婦女約占總人口的21%，另有外來務工人員1.94萬，是典型的工業化遠郊社區。隨著工業區的發展，大量青壯年搬遷至城區、市區，在農村留下大量空巢老人、殘疾人和貧困人群。這些人群對衛生服務的需求最大、最迫切。

本中心轄區內服務對象具有典型的“城市遠郊”特點：一是衛生服務對象結構相對復雜，既要支持工業區功能社區健康管理，又要建設遠郊居民家庭醫生制服務，對于中心醫務人員的醫療水平、服務能力和溝通技巧的要求更為多元化；二是服務半徑大，居民居住分散，由此導致農村居民獲得衛生服務的時間和交通成本隨之提高，獲得同樣服務所付出的代價較城鎮居民明顯增大；三是居民就診需求多樣，遠郊居民中老年人、殘疾人和貧困家庭所占比例較大，農村居民的健康保健意識相對薄弱，除基礎醫療服務外，還必須加大對特殊人群規律性隨訪和健康宣傳等工作的力度。

2 家庭醫生責任制的實踐探索

本中心從2006年7月開始探索全科團隊工作，逐步形成了符合“城市遠郊”特點的全科團隊模式，2011年作為金山區家庭醫生制服務的試點單位推行“分片包干、團隊合作、責任到人”的家庭醫生制服務模式。

2.1 納入“全科健康助理”、完善家庭醫生結構 本中心轄區為工業區與遠郊農村結合型社區，建立以全科醫生為核心，其他醫務人員為一級健康助理，鄉村醫生為二級健康助理，圍繞“家庭-站點-中心”3個服務陣地的醫療網絡，在信息化管理、績效考核、臨床醫療專家、醫療聯合體4個平臺的支撐下，以“建檔、簽約、預防、首診、轉診、康復”為主要流程，提供契約式基本醫療服務和承諾式基本公共衛生服務。

鄉村醫生可深入到遠郊地區，提供基礎而及時的衛生服務，鄉村醫生和村衛生室的便捷性是其他任何醫療衛生機構都替代不了的。因此中心在搭建全科團隊過程中充分發揮鄉村醫生的主觀能動性，將其納入團隊的基礎方隊，同時針對鄉村醫生醫療水平相對落后、規范化培訓程度低等問題，實行全科團隊“十個統一”管理，即統一人員稱號、統一人員服裝、統一交通工具、統一服務設備、統一通訊設備、統一聯系卡、統一宣傳方式、統一集中培訓、統一服務規范、統一健康檔案。按照“1名全科醫生+1名一級健康助理(公衛醫生或護士)+1名二級健康助理(其他醫務人員或鄉村醫生)”的結構組建一支全科服務團隊，打破了常規醫療結構中各層級醫療人員的傳統分界[5]，按照團隊為單元進行家庭醫生業務考核，分片包干，責任到人，充分調動了各級人員的積極性、增強了責任感。

2.2 延伸家庭醫生制的衛生服務范疇 國外成熟的家庭醫生制為私人醫生模式，是對單一服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化的醫療保健服務和照顧。我國當前的國民經濟發展水平和醫療資源還不能支持這樣的醫療消費，但以小組為服務單元的全科團隊在為區域內居民提供醫療服務的內容上可以借鑒國外先進的家庭醫生模式，服務內容不簡單局限在疾病診療和配藥上，而應延伸至疾病預防、康復隨訪、健康檔案和健康宣傳等居民健康的全線服務上。

本中心家庭醫生根據居民健康服務的需求，為常規簽約對象提供預約門診、上門隨訪、雙向轉診等服務；對行動不便的困難居民提供上門診療、代配藥、免費家庭病床等基本醫療服務。同時向前推進健康服務線，將公共預防和健康管理工作納入年度常規工作。公共預防人員作為家庭醫生的一級助理，將公共預防條線的工作分解到各個家庭醫生小組，實行“以塊為主、條塊結合”的防病模式。還開展了社區診斷、疾病篩查等公共防病工作。2012年試點推進健康自檢儀工作，目前共投放100部六位一體(血壓、血糖、血氧飽和度、脈搏、身高體質量、體溫)的檢測儀，使居民在家就能對自身進行監測，提高其健康理念，促進健康行為。與此同時，分片區制定健康教育計劃，建設健康宣傳陣地，拓展健康宣傳方式，以推進疾病預防控制措施，提高居民的健康素養。

2.3 搭建信息化網絡服務平臺 本中心依托衛生局“基于居民電子健康檔案的區域衛生信息化建設”項目的開展，開始加大信息化建設力度，不斷完善信息化建設平臺[6-7]。一是建立“全科醫生工作站”，在門診時全科醫生可以隨時與居民簽約，建立和完善居民健康檔案，開展全程健康管理服務，如進行慢性病隨訪、提供預約診療服務、辦理雙向轉診等。通過門診電子病歷的實施保證了病史采集的及時性和病史的質量，避免患者來回奔波，也可以減少差錯的發生。二是為家庭醫生配備無線隨訪設備。家庭醫生上門服務時可以隨時通過平板電腦、上網本等終端設備，為居民建立、查閱或更新健康檔案，并實時記錄隨訪任務。三是建立遠程心電診斷系統，家庭醫生可以上門為居民監測心電圖，無線傳送到仁濟醫院遠程心電診療中心，診斷結果會及時反饋到家庭醫生的手機上，由家庭醫生當面反饋給居民本人。四是建立區域集中檢驗系統和影像系統。檢驗科負責采集標本，亭林醫院的社區檢驗中心遠程出具相關報告。放射科給居民拍攝后將影像資料傳送到金山醫院的影像會診中心，由其遠程出具相關診斷報告。通過資源共享實現了一級醫院的收費、二三級醫院的服務，讓社區居民不出家門、不出社區就享受到專家的服務。五是設立相關的監管模塊，對家庭醫生的工作進行監管。

3 初步成效

3.1 基本醫療服務業務量呈上升趨勢 截至2012年8月，本中心2年內家庭醫生簽約居民共19 630名，簽約率為73.5%。與2011年相比較，中心診療總人次上升10.5%；出院人數上升6.7%；病床使用率為121.7%，上升23.9%；業務收入增長11%。每兩年開展一次農民體檢工作，截至2012年8月共體檢23 106人次，共發現腫瘤23人，使疾病“早發現、早治療”得到保障。根據地區醫療資源分配特點和居民就醫的便捷性，2012年本中心與亭林醫院、上海市第六人民醫院金山分院分別結對成立醫聯體，開通雙向轉診綠色通道，轉往區內二、三級醫院共351人次，由兩家醫療機構轉診的678例患者享受了出院后的康復指導和家庭隨訪，提高了居民的整體就醫依從性和雙向轉診率。

3.2 健康檔案建設逐步完善 目前本中心已全面實行門診電子病歷，簽約居民的健康檔案建檔率達到100.0%，電子檔案建檔率也為100.0%。為家庭醫生均配備了無線隨訪設備，家庭醫生上門服務時可以隨時通過平板電腦、上網本等終端設備實時記錄隨訪信息。

表1 2010年與2012年特殊人群、慢性病患者的管理率比較〔%(n/N)〕

3.3 特殊人群服務能力穩步提高 截至2012年，本中心轄區內的孕產婦系統管理率由2010年的47.9%上升到64.3%，兒童系統管理率由81.7%上升到93.3%，婦幼保健工作覆蓋范圍明顯擴大。2012年共為3 860位65歲以上農村老年人提供年度免費體檢，完成率達85.4%；對殘疾人、精神病患者、80歲以上老年人等特殊人群實行全覆蓋服務，每月上門隨訪1次，開展健康教育、中醫理療、代配藥等便民服務，共計服務6 505人次，殘疾人簽約達996例。高血壓、糖尿病的管理率和規范化管理率也明顯上升，與2010年比較差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。總體而言，開展家庭醫生制服務以來，社區慢性病管理人數穩中有升，疾病管理有效率、治療規范率、高危人群控制率均有所上升。

3.4 居民滿意度明顯提升 2011年社區居民滿意度醫院問卷調查結果顯示，上海市醫院總體平均綜合滿意度得分為92.7分，金山工業區社區衛生服務中心綜合滿意度得分為94.4分，本中心綜合服務滿意度優于全市平均水平(Z=1.78，P<0.05)。

4 討論

家庭醫生責任制服務是社區衛生服務模式的發展趨勢，其最終目的是維護居民健康、提高公共衛生服務能力并降低醫療總費用[8]。英國、澳大利亞、德國、智利、加拿大及保加利亞等國的家庭醫生服務已經比較成熟，覆蓋面廣，普通民眾接受程度高，家庭醫生待遇也較高[9]。目前我國家庭醫生服務工作還存在一些問題，比如家庭醫生人力資源不足、醫療服務水平差導致居民不信任等[10]。在城市遠郊社區推進家庭醫生責任制建設的過程中，我們積累了一些經驗，同時發現了一些問題，需要進一步的探索和解決。

4.1 醫務人員特別是全科醫生緊缺 按照世界衛生組織(WHO)每2 000人口至少配備1名家庭醫生和1名社區護士的標準[11]，本中心醫務人員尤其是全科醫生仍十分緊缺，且醫務人員學歷和職稱偏低，主治醫生及以上級別人員僅12人，遠遠不能滿足群眾的基層衛生保健需求。在相對數量上，具有“注冊全科醫師，3年以上臨床診療工作經歷”的家庭醫生資質條件的全科醫生就更為緊缺了。因此，在引入并留住社區全科醫生的問題上，建議聯合二三級醫院制定人才下沉社區制度，具有臨床經驗的專家作為社區首席醫生開展工作。委托二三級醫院進行全科醫生規范化培訓和青年醫生輸送體系，對愿意下社區的青年人才給予職稱、待遇等方面的優惠政策。同時，對現有的醫務人員進行系統的在職教育，轉化并釋放現有多余產能，提高團隊全科服務能力[12]。

4.2 家庭醫生待遇偏低影響積極性 當前家庭醫生的工作內容相對瑣碎，在診療工作之外需分配大量精力在電話、短信和上門溝通等工作上，工作量和工作壓力大，而其社會地位和待遇與二三級醫院的醫生存在較大差距，職業前景不樂觀，這些因素嚴重挫傷了家庭醫生的工作積極性，從而也傳遞給患者一些消極情緒，家庭醫生的服務質量和居民滿意度必將受到影響[13]。因此上級醫療管理單位在政策制定上應做引導和傾斜，對有意向進社區的衛生人才給予政策上的優惠，如住房補貼、職稱晉升優惠政策等，建立全科醫生津貼和郊區勞動津貼，各級醫療單位逐步實現“同工同酬”；各基層醫療單位進一步完善全科醫生績效考核制度，建議績效獎勵下保底上不封頂，充分體現獎勤罰懶，多勞多得，逐步穩定一支“下得去、用得好、留得住”的全科醫生隊伍。

4.3 服務半徑大，服務運行成本效果差 郊區居民居住分散，而居住遠郊的農村居民多為老年人，且殘疾人和貧困家庭比重大，社區衛生服務的需求量更大，因此社區衛生服務中心的服務半徑相較于其他地區更廣，衛生服務運行成本效果差。因此在全科醫生隊伍的建設上建議“就地取材”，充分利用分布在遠郊地區群眾中的現有鄉村醫生隊伍，將鄉村醫生的管理、培訓和職業化規范納入家庭醫生制體系，降低基礎醫療的出診成本。同時進一步升級家庭醫生信息化網絡，以信息化促進規范化，搭建全社區服務中心共享的健康管理電子檔案，營造全科團隊內病例分析、病例分享的討論氛圍，提高服務效率。

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