家庭醫生責任制下全人群健康管理的運行模式探索與實踐

吳慧芳，王吉平

2009年，中共中央國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出：醫療衛生機構及機關、學校、社區、企業等要大力開展健康教育，充分利用各種媒體，加強健康、醫藥衛生知識的傳播，倡導健康文明的生活方式，促進公眾合理營養，提高群眾的健康意識和自我保健能力[1]。醫療衛生事業的戰略導向從醫療轉向預防、從疾病治療轉向健康促進和健康管理[2]。家庭醫生制是指通過簽約方式，具備家庭醫生條件的全科醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定的服務關系，以便對簽約家庭的健康進行全過程維護的服務制度。2012年，上海市家庭醫生制試點擴展到上海市17個區縣，并計劃于2020年基本建立起家庭醫生制。上海市金山區張堰社區衛生服務中心是第一批試點運行家庭醫生責任制的社區之一，在這個過程中，我們總結了家庭醫生責任制在推行時實際存在的問題，并探索出一套張堰社區特有的模式，嘗試將家庭醫生責任制面臨的問題逐步解決，并響應國務院、市政府的要求，將家庭醫生責任制與社區全人群的健康管理結合起來。

1 張堰社區衛生服務中心的基本情況

上海市張堰社區衛生服務中心總占地面積3 862.8 m2；醫務人員54人，其中副主任醫師1名，主治醫師8名，醫師19名，轄區內鄉村醫生24名；普通床位30張；下設10個村衛生室。轄區內共有3個居委會和9個行政村，總戶數13 315戶，常住人口42 921人，其中60歲以上老年人占總人口的27.9%。

中心堅持“開拓創新、持續發展”的服務理念，2009年成為全國健康管理實驗基地，2010年上海市文明單位，2011年開始探索實踐家庭醫生責任制服務，并成為全國健康管理示范基地，2012年成功創建成為上海市示范社區衛生服務中心。2011年中心開展了家庭醫生責任制服務，全鎮居民家庭醫生服務簽約率達到78%以上，做到家家有家庭醫生；中心還建立了電子健康檔案，實行雙向轉診制度，對年老體弱者、行動不便者、孤寡老人、空巢老人定期開展上門服務，并實行了代配藥制度，開設了預約門診和信息化管理，極大方便了社區居民。

2 張堰社區家庭醫生責任制的實踐與探索

2.1 良好氛圍做鋪墊，處處宣教做強化 2007年12月，張堰鎮被列為“國家健康鎮”試點鎮；2011年8月，成功創建成為“國家健康鎮”。在創建過程中，由區衛生局、區愛衛辦、鎮政府、鎮事業辦、鎮愛衛辦、鎮宣傳辦、本中心組成的國家健康鎮創建領導小組，從居民健康需求出發，積極開展內容豐富、形式多樣的健康知識科普宣傳和喜聞樂見的健康教育系列活動，有效提高了社區居民的健康知識知曉率和健康行為形成率，也營造了良好的關注自身健康的社區氛圍。

在“健康鎮”創建過程中，中心全科團隊抓住機會，緊扣健康的本質與外延，將健康管理的知識體系與專業技能緊密嵌入到“健康鎮”創建的每一個環節中：參與文化、科技、衛生“三下鄉”活動，組織編寫與健康生活相關的故事40余篇，組織故事演講員到各村、社區演講10余場，受眾達1 000余人；積極參與“健康校園”活動，進入中小學校園向廣大學生普及健康常識，樹立其健康意識；2012年再次發起“健康面對面，情滿社區行”主題活動，中心全科團隊發揮技術支撐作用，深入居委、村委、企事業單位，開展救護培訓、健康自我管理培訓和醫療保健培訓；同時，中心還倡導將每年的9月1日作為“張堰鎮全民健康生活方式日”。良好的氛圍鋪墊，對于家庭醫生責任制的推廣具有強有力的宣傳作用，有利于家庭醫生與居民之間的互動。

2.2 主動上門全覆蓋，一級預防廣推行 張堰鎮地處上海郊區，地理位置與經濟類型構建了全鎮人群自給自足的狀態，居民居住圈與工作圈地理交集相對較大，容易接觸、召集與組織。基于此優勢，針對健康管理中的“灰區人群”，中心全科團隊采取主動上門全覆蓋的方式逐個擊破。對企事業單位就職者，采取上層聯絡，獲取權限，全科團隊直接進企業，開展健康宣教工作，并在此過程中解決對方健康困惑，完成家庭醫生責任制簽約，建立基本健康檔案，納入健康管理范疇。而對于在非固定場合務工的農民，全科團隊依托新農合，對40歲以上的農民開展每年一次的免費健康體檢，借體檢建立健康檔案，納入管理范疇。通過以上方式，抓住了健康管理的上游，遵循了“上醫治未病”的思想，堅持了一級預防的方針，對健康人群開展健康維護、健康促進的工作，對亞健康人群、高危人群、患病人群進行有針對性的、強有力的干預，并持續跟蹤。這充分體現了“家庭醫生”的內涵，積極將健康管理落實到每個人身上。

2.3 逐步完善慢性病自我管理小組，巧妙利用家庭關系紐帶 本中心自2009年起逐步建立“健康自我管理小組”，目前全鎮12個村居及企事業單位共建立小組186個，有3 105人參加，其中多為高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群、亞健康人群。為進一步深化慢性病人群的管理效果，中心近期擬籌建“慢性病患者階梯式自我管理小組”，納入高血壓和糖尿病患者共480名，每組20人，共24個小組，對每組成員進行干預后，對其各項指標達標情況采取“目標管理積分制”，具體為向單次管理達標者發放相應紀念品，1年4次抽查均達標者獎勵患者家庭中2人免費體檢1次。通過“物質獎勵”的方式強化慢性病患者良好且有效的自我管理行為，使其固化成習慣，并影響同組成員；也借此方式，使患者在管理好個人的同時惠及家庭，進一步擴大本中心全科團隊的管理范圍與管理力度。

2.4 健康一體機助力慢性病管理，醫患個性化、一對一服務 本中心于2012年10月引入了健康一體機，有效地提升與便捷了中心慢性病人群的健康管理工作。健康一體機可檢測指標包括餐后血糖、餐前血糖、收縮壓、舒張壓、心率等；機器投放形式為置放在中心、站點、村居委、企業近100臺；監測目標為高血壓患者、糖尿病患者、高危人群；實施方式為向目標人群發放檢測卡，居民自行前往檢測點檢測，并將數據回傳至中心。異常數據同時反饋到責任家庭醫生手中，家庭醫生及時提供個性化、一對一的咨詢，并進行健康干預，機器記錄家庭醫生的咨詢和干預情況，有效地完成了患者、高危人群與家庭醫生的雙重監督與反饋。目前監測人數共4 433人，約占應測總人數的80%，有待進一步推進并評估監測效果。

3 工作成效

2012年度張堰社區衛生服務中心各指標與金山區各社區衛生服務中心平均值比較顯示，居民簽約率、健康檔案建檔率、健康素養核心信息知曉率、高血壓管理率和控制率、糖尿病管理率和控制率、社區居民滿意度間差異均有統計學意義(P<0.05)；外來兒童計劃免疫接種率間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

4 討論

在張堰社區家庭醫生制服務的推行過程中，我們主要發現以下幾方面的問題：(1)管理范疇有盲區，重要人群難顧及。社區衛生服務中心的服務人群應為轄區內的全人群，但基于各種原因，中心對社區居民的健康管理目前僅能覆蓋到老年人、孕產婦、兒童及慢性病患者等特殊人群；對于社區中的中青年人群，由于缺少管理抓手、工作人員數量有限等原因，難以對其實施健康管理。而中青年或亞健康人群正是發病的源頭，如源頭不控制，僅忙于下游應對，無法真正解決問題[3]。這也是家庭醫生制度推行的重要原因之一。(2)家庭醫生責任制下，社區居民的回應率不高。當前，中青年人群對健康的困惑常求助于網絡，但并不具備鑒別能力；老年人群則備受保健品、保險業、江湖郎中的干擾，對諸多健康問題存在認知錯誤；另外，健康宣教難發動，健康教育工作居民不回應、不理解、不執行的情況常常發生。在家庭醫生責任制下，家庭醫生必須改變居民的這些不良健康習慣。(3)隨著家庭醫生責任制的推進，健康咨詢與健康管理已成為家庭醫生制試點工作的重頭戲。然而，家庭醫生缺乏健康管理與健康促進所需的技能，沒有接受過系統的培訓或繼續教育，對健康管理心存顧慮。

表1 2012年度張堰社區衛生服務中心各指標與金山區各社區衛生服務中心平均值的比較〔%(n/N)〕

(4)在家庭醫生責任制下，健康管理的實際執行有漏洞。關于家庭醫生責任制的探索，一個核心問題并未解決，即家庭醫生的團隊應該如何構建，包括人員背景、學歷、數量及各自分工等，目前沒有統一標準，這也導致在具體執行中社區與團隊自我摸索，容易責任不清，動力不足，一旦出現問題，也難以問責。

針對以上家庭醫生責任制在推行時實際存在的問題，本中心積極探索出一套張堰社區特有的模式。全人群健康管理構成了本中心家庭醫生責任制運行模式的核心，也是各項工作開展的重要抓手與執行原則。張堰社區家庭醫生團隊從自身便利條件與優勢出發，在家庭醫生責任制推行的起步階段，堅持以全人群為管理對象，在為居民提供各種形式的健康教育、自助式設備、鼓勵居民養成健康生活習慣并保證健康行為的堅持等方面做了許多嘗試與努力，相比較同地區其他社區，取得了一定成效。通過2012年張堰社區的各項指標與金山區各社區均值的比較發現，社區居民的健康檔案建檔率顯著提高，這樣就抓住了健康管理的上游，秉承了“治未病”的思想，對健康人群開展維護健康、促進健康的工作，對亞健康人群、高危人群、患病人群進行有針對性的、強有力的干預，并持續跟蹤，這對于整個社區人群健康水平的提高和增強社區居民的健康意識都有積極的影響。慢性病如糖尿病、高血壓等的管理率和控制率也顯著上升。上海市的人口老齡化程度逐年加重，張堰鎮社區也不例外，糖尿病和高血壓等慢性病成為老年人的常見病和多發病，社區醫院作為醫療服務的最前端，在老年人慢性病的預防以及常規治療中起著至關重要的作用，提高慢性病的管理率和控制率，最大限度地發揮社區的健康干預，將進一步改善老年人的生活質量，延長其生存時間。

但是，目前工作也存在一些不足，需要進一步改進。(1)家庭醫生在宣教的形式上還可以更有趣、更簡單、更有效。例如，以圖片形式、詩歌形式，嘗試將平常0.5 h乃至1 h的健康宣教總結提煉成幾句話，使居民更容易記住和接受，參與度也自然會提高。(2)隨著支付方式改革的逐漸深入，家庭醫生必將成為社區居民的“健康代理人”，承擔起“健康代理人”的責任和義務，家庭醫生與居民的利益也自然而然地捆綁在一起，作為家庭醫生，如何基于對社區環境與社區居民的了解，積極尋找更因地制宜、全面有效的方法，值得進一步探索。(3)家庭醫生責任制下，需不斷提高家庭醫生對于“健康”概念理解的深入，隨著全科醫學培訓的不斷深入，家庭醫生知識結構的日益完善，家庭醫生技能的逐步提升，家庭醫生不應僅僅關注生物醫學的因素，而應該具備“生物-心理-社會”的三維視角[4]，全方位關注居民健康，根據每個居民的生活、家庭、職業、婚姻等因素，為其提供心理、社會方面的個性化的綜合咨詢與衛生服務，才能夠真正擔當起居民的“家庭醫生”。

家庭醫生責任制下的全人群健康管理運行模式能夠充分利用和整合社區的醫療資源，對全社區人群的健康進行跟蹤，家庭醫生在促進居民健康方面發揮著重要作用。在具體運行中，是由重點人群逐步擴展到全人群，還是由全人群逐步聚焦到重點人群，具體方式應視各社區具體情況而定，但最終目標都是管理起轄區內所有居民的健康，做好居民健康與費用的雙重守門人。

1 中共中央國務院.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z].2009.

2 盧建華，吳建國，吳靜娜，等.構建適合中國國情的健康管理體系[J].中國全科醫學，2009，12(2)：212-215.

3 祝友元，趙影，潘毅慧，等.社區健康管理服務模式的研究與實踐[J].中國全科醫學，2012，15(7)：2202.

4 李園園.健康管理發展現狀與前景展望[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(11)：1723.