家庭醫生制度下醫護團隊組合模式對高血壓的防控效果研究

王甦平，龔睿婕，鮑 勇，姜 寧

高血壓是最常見的慢性心血管疾病，不僅患病率高，而且是引起心腦血管疾病和死亡的最重要的危險因素之一，其本身和所引起的嚴重并發癥給個人和社會帶來了沉重的負擔[1-2]。眾多研究表明社區高血壓管理和綜合干預是控制和管理高血壓的有效策略[3-5]。上海市長橋街道社區衛生服務中心自2011年開始對高血壓患者進行家庭醫生制度下的醫護團隊組合管理，開展健康促進，有效地提高了社區高血壓的控制率，對發揮社區衛生服務及家庭醫生制度的優勢、增強居民預防和自我管理疾病的意識、促進人群健康有積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海長橋街道社區衛生服務中心匯成分中心2011年10月開始采取醫護團隊組合模式管理的高血壓患者為研究對象，至2012年9月為止，共605例。剔除死亡、失訪病例后為541例。其中男385例(71.2%)，女156例(28.8%)；年齡為31～95歲,平均(71±12)歲，其中49歲及以下12例(2.2%)，50～59歲113例(20.9%)，60～69歲123例(22.7%)，70～79歲117例(21.6%)，80～89歲153例(28.3%)，90歲及以上23例(4.3%)。

1.2 醫護團隊組合模式

1.2.1 定義 此模式為長橋街道社區衛生服務中心在家庭醫生制度下探索的一種社區慢性病的服務和管理模式，通過家庭醫生、防保醫生和社區護士有效溝通、協同服務、合理配置有限衛生資源，為分中心內管轄的人群提供基本醫療、基本公共衛生、健康管理服務；服務地點也不再局限于社區衛生服務中心的門診，而是擴展到健康家園，甚至是患者家中。本研究主要從社區高血壓疾病控制管理入手，研究醫護團隊組合模式在社區慢性病管理中所起的作用。

1.2.2 人員構成 匯成分中心團隊由3名家庭醫生、2名預防保健科醫生(以下簡稱防保醫生)和2名社區護士組成，其中3名家庭醫生中有1名作為團隊長，負責整個團隊工作的統領、協調和管理。年齡和工齡方面，團隊醫生年齡覆蓋老中青三代，分別為55歲、45歲和35歲，工齡為11～36年；防保醫生年齡均在45歲以上，工齡為29年和34年；社區護士年齡為33歲和46歲，工齡為14年和26年。人員職稱方面，除防保醫生和社區護士各有1名為初級職稱外，其他團隊成員均為中級職稱。學歷構成方面，除1名年資較高的防保醫生為中專學歷，其余6名團隊成員中3名為?？茖W歷、3名為大學本科學歷。匯成分中心團隊的團隊長為青年骨干，已有2年多的團隊管理經驗。

1.2.3 干預方式 (1)多渠道入庫建卡：通過門診確診、家庭健康檔案和社區志愿者等多渠道收集患者資料，通過電話核實患者信息，并獲得患者同意后建立高血壓管理卡進行統一化標準化管理。(2)個性化隨訪形式：根據2011年高血壓防治指南中高血壓危險分層將高血壓患者分類，并根據等級及實際情況確定管理方案，即患者分為低危、中危、高危和極高危4組，其中低危患者每半年隨訪一次，中?；颊呙考径入S訪一次，高危和極高危患者每月隨訪一次。根據病情和患者需求提供上門醫療服務、電話隨訪病情、健康家園體檢、門診等多種隨訪形式。(3)全方位管理模式：由家庭醫生主要提供醫療指導和服務，社區護士和防保醫生則主要通過健康宣講和日常管理進行干預，指導患者的行為改變，提高自我管理意識。醫護團隊組合模式與傳統醫療服務相比，更注重患者日常生活的管理，通過管理動態血壓及時指導和提醒患者就診、調整用藥、合理膳食、增加運動等綜合干預措施，多方位管理控制患者血壓水平。具體干預流程見圖1、2。

圖1 醫護團隊組合模式

圖2 醫護團隊組合模式干預流程

1.3 效果評價方法 以患者2011年10月的血壓水平為基線，比較經過醫護團隊組合模式管理1年后即2012年9月患者血壓水平的變化情況。在上海市全面推行家庭醫生責任制的浪潮下，大部分社區街道采取各種措施進行基礎醫療改革，空白對照選取較難。故本研究選擇回顧性社區干預研究，分析比較長橋社區衛生服務中心匯成分中心高血壓患者在醫護團隊組合模式管理前后的血壓變化情況，其結果可信性更高，偏倚較少。

2 結果

2.1 管理前后高血壓患者分層比較 將高血壓患者按危險因素分層，管理前低危組33例(6.1%)，中危組285例(52.7%)，高危組87例(16.1%)，極高危組136例(25.1%)；管理后低危組41例(7.6%)，中危組338例(62.5%)，高危組33例(6.1%)，極高危組129例(23.8%)，管理前后比較差異有統計學意義(χ2=29.859，P=0.000)。通過1年的規范化團隊管理，高危和極高危組患者比例從41.2%下降至29.9%。

2.2 管理前后高血壓患者血壓水平比較 患者的平均收縮壓和舒張壓管理前后差異均有統計學意義(P<0.05)；其中中危組的收縮壓和舒張壓、極高危組的舒張壓管理前后差異亦均有統計學意義(P<0.05，見表1、2)。

2.3 高危和極高危組血壓監測分析 由于高危和極高危組的致死、致殘率最高，且帶給患者本人及其家庭和社會的負擔最大，因此醫護團隊組合將更多精力及醫療資源和服務放在這兩組患者，對他們進行每月的隨訪與病情管理，結果顯示盡管兩組的平均血壓水平有波動，但是仍呈現下降趨勢(見圖3)。

Table1 Comparison of SBP in the layers of patients before and after the management

危險分層管理前管理后t值P值低危125±7127±7-1 700 097中危128±8125±7 5 700 000高危130±11126±5 1 760 088極高危129±8128±5 1 900 060合計128±8126±7 5 430 000

Table2 Comparison of DBP in the layers of patients before and after the management

危險分層管理前管理后t值P值低危76±777±6-0 350 725中危78±576±5 3 760 000高危78±675±6 2 010 053極高危78±675±5 5 4150 000合計78±576±5 5 840 000

圖3 高危和極高危組患者血壓監測結果

Figure3 Blood pressure monitoring in high and extremely high risk categories

3 討論

家庭醫生制度是國際上醫療體制發展的必然趨勢，該制度在歐美等發達國家已較為普遍，并都在政策、組織、服務三方面提供了充分的保障[6]。據世界衛生組織心血管疾病的趨勢及決定因素的人群監測(WHO-MONICA)資料顯示，歐美國家35～64歲成年人的高血壓患病率為20%[7]。在我國高血壓患病人數高達1.1億，且仍呈上升趨勢[8]。高血壓的管理不同于其他疾病的管理，需要確定目標人群，以循證醫學為基礎，強調醫療、預防、保健、自我管理[9-10]，是一個動態持續的過程。由此可見，社區高血壓患者健康管理是預防及控制高血壓的關鍵。然而，我國家庭醫生隊伍數量嚴重不足、工作積極性不高、首診制的實現缺乏外部條件支持等都是在現階段遇到的瓶頸。本研究醫護團隊組合模式就是建立在家庭醫生“健康守門人”的基礎上，通過家庭醫生、防保醫生和社區護士的協作互補，利用團隊合作充分發揮家庭醫生綜合醫療服務能力。

本研究結果表示，在推行醫護團隊組合模式后，轄區內高血壓患者舒張壓及收縮壓都能得到良好的控制，尤其在防保醫生和社區護士的協助下，患者自我健康管理意識增強，不良生活習慣有所改善，增進了居民健康水平。值得注意的是，低危組的平均血壓水平在經過管理1年后有所增高，這可能有兩方面的原因。一是目前國際醫療界仍認為高血壓是一種終身性疾病，尚無根治的方法，除非失訪或者死亡，不會導致患者數量的減少。因而低危組中的患者即使病情轉好，也無法遷出該組。二是由于在管理的過程里中危組管理情況良好者可經過對血壓水平和并發癥情況的評定，轉入低危組進行管理，從而使得低危組患者有所增加。這也提示醫護團隊組合在合理配置醫療資源的前提下，應將管理對象適當擴增，重視高血壓高危人群的管理。

從工作內容和范圍上看，由于醫護團隊組合模式的應用，家庭醫生能夠更加集中精力在綜合醫療相關的工作上，解決社區慢性病患者中的難點和重點問題；而社區護士的工作內容和服務對象也隨之發生了變化，工作內容由基本護理拓展到綜合醫療服務和健康管理服務，服務對象從個體擴展到健康家園、家庭；防保醫生作為公共衛生執行者和健康管理服務者，主要通過管理高血壓管理卡，督促患者主動就醫，電話隨訪病情，進行健康宣教，提醒家庭醫生和社區護士根據患者病情和需求提供上門醫療服務、電話隨訪病情、健康家園體檢等形式的隨訪。在團隊日常的運營管理中，通過組織經驗交流、業務講座等一系列的培訓活動，在團隊長的帶領下，團隊成員從組合、到磨合、再經過一定的時間達到融合，最終在服務上無縫銜接，達到“組合是形，融合是魂”的理想境界，讓“家庭醫生”的服務做得更好，更大程度上地促進社區居民的健康水平。

醫護團隊組合模式以社區為依托，醫護團隊合作的緊密聯系作為專業醫療的主要力量，通過志愿者、社區護工及居委會和樓組力量形成社區網絡結構，把家庭醫生的觸角擴散到社區的每一個家庭。這種服務模式依據高血壓等慢性病患者病情的嚴重程度，給予相應程度的干預，通過提醒患者定期門診、健康家園體檢、電話或上門隨訪了解患者情況，倡導其健康的生活方式并給予適當的心理輔導，控制或減緩慢性病的發病進程，提高患者的生活質量。在大力推行家庭醫生制度的趨勢下，我國大多數試點社區都遇到了家庭醫生數量緊缺，尤其是專業素質高、工作經驗豐富的家庭醫生奇缺的情況。如何合理利用現有的有限醫療資源，使家庭醫生制度的“守門人”發揮更大作用，長橋街道社區衛生服務中心匯成分中心試點的醫護團隊組合模式不失為解決這種需求的有效途徑。

1 白曉黎.高血壓患者的藥物應用情況分析[J].醫藥論壇雜志,2010，31(24):48-49.

2 謝俊玲，張辰芳，李霞.高血壓患者105例健康教育護理體會[J].河北醫藥，2010,32(14):1974.

3 陳曉勤，吳麗萍，尹俊.高血壓社區綜合防治三級管理模式的實踐效果評價[J].中國全科醫學，2012，15(8)：2557.

4 唐興國，劉宏偉，沈超，等.高血壓病患者的健康干預措施研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(4)：764.

5 王玉恒，程旻娜，李新建，等.上海社區高血壓疾病細節管理對高血壓患者膳食行為的影響研究[J].中國全科醫學,2011,14(2):398-400.

6 張玉,馬安寧,蔡偉芹,等.國外家庭醫生制度對我國社區健康管理的啟示[J].社區醫學雜志,2011,9(19):5-6.

7 Eriksson M,Holmgren L,Janlert U,et al.Large improvements in major cardiovascular risk factors in the population of northern Sweden:The MONICA study 1986—2009[J].J Intern Med,2011,269(2):219-231.

8 吳國球，王勤榮，鄭雪平.社區高血壓病規范化教育的實施與效果[J].浙江醫學，2008,30(8)：900-901.

9 鮑勇，諸培紅，王金柱，等.健康守門人制度與中國醫藥衛生改革(續完)[J].中華全科醫學，2013，11(3)：499-500.

10 鮑勇，杜學禮，張安，等.中國家庭醫生制度研究[J].社區衛生保健，2011,10(1)：1-5.