心電圖學系列講座(一)
——緒論

李中健，李世鋒，申繼紅，李帥兵，劉 儒

1 全科醫生學習心電圖的意義

心電圖的臨床應用已有一百多年歷史，至今仍是臨床醫學最重要的實驗室檢查之一。它不僅用于心血管疾病的診斷，也是臨床各科觀察患者病情變化必不可少的手段。盡管心臟檢查儀器種類眾多，但惟有心電圖是診斷心律失常的“金標準”，且無創、經濟、方便快捷、重復性好，具有其他檢查設備所不具有的優點。目前在我國，從農村基層診所到中心城市大型醫院都有心電圖檢查項目，因而閱讀、識別、解釋常見的心電圖成為臨床醫生必須具備的基本功。危重患者、急診患者、病情劇變患者及心血管疾病患者首先要做心電圖檢查，然后再做其他檢查與處理，個別患者還需要進行連續的心電監護，目的是及時發現患者有無心臟肥大、心肌缺血、損傷、梗死及惡性心律失常等心臟病變，為臨床診斷、治療提供客觀依據，以防誤診誤治，從而保證患者手術、特殊檢查、治療與用藥安全。

全科醫生工作在防病治病的最前沿，是處理常見病、多發病及一般急癥的多面手，要具備綜合性的知識，因此全科醫生必須要掌握心電圖的基礎知識。但需要注意的是，目前全科醫生已具備了臨床各科較全面的知識，但欠缺心電圖基礎知識。如何更好地使臨床與心電圖結合，這是筆者編寫本系列講座的初衷。如高血壓患者在發生心臟損害時，先有心臟電學改變，心電圖表現為房室肥大、傳導阻滯、心肌缺血；慢性阻塞性肺疾病患者的心電圖表現為右心房、右心室肥大，QRS波低電壓等；急性心肌梗死患者的心電圖表現為壞死性Q波、ST段弓背抬高，T波倒置；急性腦血管疾病患者的心電圖可有心律失常、ST-T改變等；中老年人由于缺鈣，心電圖表現為ST段水平延長；而血鈣增高者心電圖表現為ST段縮短。

2 心電圖臨床應用范圍

(1)是診斷心律失常的惟一標準，能明確起源和傳導異常，可用于心律失常患者檢查。(2)可以診斷心肌梗死、損傷、缺血及定位。(3)可以診斷房室肥大。(4)可以明確藥物對心電圖的影響：如洋地黃等。(5)可以了解電解質對心電圖的影響：如鉀、鈣等。(6)可用于急危重癥患者和介入治療的心臟監護，與帶有電極的心臟導管結合，為介入診斷、治療提供依據。(7)評定分析與起搏有關的心電圖現象，判斷心臟起搏器的功能。(8)運動醫學、航海醫學及宇航醫學的應用。(9)可用于心臟病治療前后對比和遴選新藥的研發和老藥的觀察。(10)可用于體檢及各類心臟疾病的篩查。

3 應用常規心電圖結合其他儀器設備進行科研工作的舉例

鄭州大學第二附屬醫院心電圖科一直在心電圖科研創新方面孜孜不倦，經過多年實踐、探索、思考和認真總結，確立了一些在國內外領先的研究方向。為增強全科醫生在學好心電圖的基礎上進行科研工作的能力，現將我們的科研工作經驗舉例如下。

3.1 心律失常聯律間期改變對血流動力學的影響研究 期前收縮是臨床心血管疾病最常見的心律失常之一。既往多強調期前收縮的發生原因、產生機制、有無器質性心臟病及引起猝死的危險性研究，而對期前收縮聯律間期縮短所引起的血流動力學改變研究較少。許多人還認為，室性期前收縮多為器質性，有臨床癥狀；室上性期前收縮多為功能性，無臨床癥狀。我們針對上述問題，分別對房性期前收縮、室性期前收縮、心房纖顫、顯著性竇性心律不齊等異常心律失常心電圖進行了系列專題研究，得出結論：(1)房性期前收縮、室性期前收縮對血流動力學的影響主要與聯律間期長短有關，當聯律間期相同時，對血流動力學的影響與房室發生部位有關。聯律間期短者對血流動力學影響大，患者可出現明顯的臨床癥狀；聯律間期長者對血流動力學影響小，患者可無或較少出現臨床癥狀(見圖1、2)。(2)快速性心房纖顫時，RR間期縮短，影響了血流動力學，患者多有臨床癥狀；而緩慢性心房纖顫時，RR間期長，對血流動力學影響小，患者可無或較少出現臨床癥狀。(3)顯著性竇性心律不齊時，吸氣末，RR間期縮短，影響了血流動力學，患者多有臨床癥狀；而呼氣末，RR間期長，對血流動力學影響小，患者可無或較少出現臨床癥狀。

研究中，我們圍繞常見的心律失常疾病，在常規心電圖檢查的基礎上，結合心功能儀、食管心房調搏儀、信號處理軟件對上述問題進行研究，明確了心律失常聯律間期改變可以對血流動力學產生影響，從而提高了臨床醫生對這一疾病的認識，提高了臨床診治水平。在臨床應用過程中，我們也發現心功能儀不僅可以用于高血壓分型診斷(儀器原有功能)，還可用于了解心律失常聯律間期改變對血流動力學的影響，從另一個角度發現了儀器新的功能。

科研小貼士：搞好科研工作，要熟悉儀器設備和本專業的多項檢查知識，針對常見的臨床問題，結合相關的儀器和知識進行探索研究。

3.2 診斷心房肥大的新導聯、新標準 目前，國內外在診斷房室肥大時，應用常規導聯心電圖，并采用不同的診斷標準，如診斷心房肥大時，以P波的振幅和時限改變為標準；在診斷心室肥大時，則以QRS波振幅等改變為標準；而把QRS波時限改變診斷為非特異性室內阻滯。這個診斷標準理論上值得商榷，正如我們量身高必須用尺子，測體質量必須用磅秤。同樣是心臟問題，診斷心房肥大時，既用時間標準，又用電壓標準；而在診斷心室肥大時，僅用電壓標準；診斷非特異性室內阻滯時，用時間標準。為什么同樣是心腔肥大，而采用兩種不同的診斷標準呢？為此我們采用我國獨創的新導聯——頭胸導聯心電圖和常規導聯心電圖對比，觀察兩種導聯心電圖5 400種P波形態、振幅、時限。結合其中30例心房肥大患者的X線心臟片及超聲(彩色多普勒、B型、M型)檢查，以臨床心電圖診斷心室肥大、室內阻滯的方法為參考，擬訂出心房肥大、房內阻滯的診斷標準。頭胸導聯心電圖診斷心房異常標準為：(1)左心導聯P波電壓≥0.25 mV，可以診斷為單純左房肥大；P波時限≥0.12 s，可以診斷為單純左房阻滯(延遲)；兩者同時改變，可以診斷為左房肥大合并左房阻滯(延遲)。(2)右心導聯P波電壓≥0.25 mV，可以診斷為單純右房肥大；P波時限≥0.12 s，可以診斷為單純右房阻滯(延遲)；兩者同時改變，可以診斷為右房肥大合并右房阻滯(延遲)。(3)兩側心導聯P波電壓均≥0.25 mV，可以診斷為雙房肥大；兩側心導聯P波時限均≥0.12 s，可以診斷為雙房阻滯(延遲)；振幅和時限同時異常，可以診斷為雙房肥大合并雙房阻滯(延遲)。

注：上條為Ⅱ導聯心電圖，下條為同步描記的橈動脈圖(橈動脈圖面積大小可直觀反映心臟射血量大小)，標記處為自發房性期前收縮對應的橈動脈圖，期前收縮提前率>40%。期前收縮前第1個竇性心搏的橈動脈圖面積居中，期前收縮時橈動脈圖面積最小，期前收縮后第1個竇性搏動橈動脈圖面積最大。提示：房性期前收縮聯律間期短，橈動脈圖面積小(心臟射血量小)；房性期前收縮聯律間期長，橈動脈圖面積大(心臟射血量大)，說明對血流動力學的影響與聯律間期長短有關

圖1 同步描記自發房性期前收縮Ⅱ導聯心電圖及橈動脈圖

Figure1 The electrocardiogram of lead Ⅱ and synchronous pulsography of the spontaneous atrial premature bea

注：上條為Ⅱ導聯心電圖，下條為同步描記的橈動脈圖(橈動脈圖面積大小可直觀反映心臟射血量大小)，標記處為自發室性期前收縮對應的橈動脈圖，期前收縮提前率>40%。期前收縮前第1個竇性心搏的橈動脈圖面積居中，期前收縮時橈動脈圖面積最小，期前收縮后第1個竇性搏動橈動脈圖面積最大。提示：室性期前收縮聯律間期短，橈動脈圖面積小(心臟射血量小)；室性期前收縮聯律間期長，橈動脈圖面積大(心臟射血量大)，說明對血流動力學的影響與聯律間期長短有關

圖2 同步描記自發室性期前收縮心電圖及橈動脈圖

Figure2 The electrocardiogram of lead Ⅱ and synchronous pulsography of the spontaneous ventricular premature beat

常規心電圖用于臨床診斷工作已逾百年，具有很高的臨床應用價值，但目前國內外從事臨床心電圖工作者，對心電圖描記的增寬的P波，難以區分是左房肥大還是房內阻滯，為此我們認為有必要開展這方面的研究，且應用頭胸導聯心電圖解決這一難題，并通過X線心臟片、超聲等進行對照診斷，從而制定臨床心電圖對心房肥大、房內阻滯的診斷標準。

科研小貼士：在臨床工作中遇到困惑和不科學的立論時，要勇于對傳統的診斷和定義進行科學的分析、大膽的質疑、深入的研究，不盲目崇拜，不懼怕權威，敢于摒棄傳統理論和立論的不足，推陳出新，科研創新。

3.3 應用心電圖檢查技術對活體個人身份識別研究 現代社會對信息安全和可靠性的要求日益提高，心電圖波形作為一種新的生物學特征，因其獨特優點成為全球身份識別關注的熱點。2005年，我們根據多年臨床工作及大量心電圖資料的積累發現，自出生后每個人的心電圖波形截然不同，而同一人心電波形在出生后到18歲成年前變化較大，但成年后相對穩定、基本不變。因此，我們提出心電波形具有惟一性和穩定性，并根據心電波形身份識別構想，研制了帶本人心電圖波形的新型職工和居民醫療保險卡供社會使用。2007年開展《應用心電圖檢查技術對活體個人識別研究》，隨后對鄭州市區300多萬人口中的成年人采用整群隨機抽樣的方法，驗證了心電波形具有惟一性。2008年，研究發現不同環境季節、心率、時間、藥物等因素影響時，同一活體個人心電圖各波部分指標如P波、PR間期、ST段、T波、QT間期等可發生一定變化，但QRS波形態基本保持不變、相對穩定，且QRS波波形高大，影響因素少、波形變化小、變異度小，QRS波形可作為心電身份識別的關鍵特征。2009年，通過定性定量分析QRS波群特征，進一步證實了QRS波形具有穩定性。

科研小貼士：搞好科研工作，首先要熟知本專業知識，并不斷涉獵其他專業(如生物識別技術)，在多學科交叉中尋找科研課題。

3.4 潤滑止痛膠在食管心房調搏中的應用研究 經食管心房調搏術已成為診斷、治療各類心律失常及搶救某些瀕危患者的重要手段和技術方法。目前已廣泛應用于國內的各級醫院，但因經食管心房調搏檢查和治療時的插管、調搏反應，患者難以接受，檢查、治療受限，甚至被迫終止。為此，學者們進行了導管及檢查方法的更新，但無合適的檢查用藥和調搏反應的針對性用藥。

潤滑止痛膠是由鹽酸丁卡因和適量洗必泰組成的復方制劑，通過黏膜吸收引起表面局部麻醉，可解除患者的痛苦和不適感，并減少器械插入對黏膜的損傷。我們借鑒內鏡檢查中使用潤滑止痛膠的方法，應用到食管心房調搏檢查中，取得了滿意效果。方法：在食管心房調搏檢查前，將用藥點滴至咽后壁，調搏中有不適反應時，再吞服數滴潤滑止痛膠于食管內，使食管黏膜麻醉以降低起搏閾值，解除調搏刺激引起的灼痛、刺痛、撞擊等不適反應。通過對150例受檢者的多項指標觀察，我們認為潤滑止痛膠是無菌制劑，不致引起交叉感染。它潤滑性能好，易于電極導管順利插入食管，可通過黏膜吸收引起局部表面麻醉，解除受檢者因插管和調搏引起的痛苦和不適反應，并能降低起搏閾值。

科研小貼士：搞好科研工作，要善于觀察生活，保持敏銳的洞察力，借鑒其他學科經驗和創新，為本學科研究服務。

3.5 大樣本艾滋病心臟損害心電學研究 艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的一種嚴重免疫缺陷性致死性傳染病，呈全球性流行，嚴重威脅人類的健康和生命。近年來，因HIV引起心臟疾病的報道越來越多，但HIV感染引起的心臟損害致心電圖改變卻少見報道，特別是大樣本艾滋病心臟損害心電學研究鮮見報道。因此，我們開展了此項研究。科研團隊深入艾滋病高發區，與患者零距離接觸，了解發病情況，與當地醫務人員一起收集相關資料和心電圖并進行分析研究，取得了大樣本的第一手資料，圓滿完成了研究計劃。

4 描記心電圖的技術要求

(1)電極板和電極插孔要經常清潔，若有銹蝕，需用細砂紙打磨，使用溫水或醫用酒精處理皮膚。(2)檢查前向患者簡要說明操作過程，囑其自然平臥，身體放松。(3)上肢電極應置于腕上掌側，下肢電極應置于腳踝內側，這些部位肌肉較少，可減少肌電干擾。(4)避免電極導聯線與電源線纏繞打結，胸前導聯線應沿著上肢擺放，減少呼吸干擾。(5)必要時用記號筆標明胸前導聯電極位置，以保證良好的重復性。(6)心電圖機須有良好的接地，防止交流電干擾及漏電。(7)打開電源，顯示待機界面，待波形平穩后再開始記錄。(8)如有心律失常，選擇Ⅱ導聯和/或V1導聯做長條圖。(9)描記時要注意圖形改變，可根據不同情況加做附加導聯。若V1和/或V2導聯R/S>1，則加做V7、V8、V9導聯和V3R導聯；V1-3導聯R波不遞增或遞減時，應加做高1～2肋間V1-3導聯；竇性心律不齊時做屏氣描記；Ⅲ導聯Q波較深時做深吸屏氣描記；不明原因的P-R間期延長應加做坐位或立位描記。(10)描記后應注明姓名、日期、導聯及有關情況(如深吸氣、體位、是否服藥等)。(11)對肢殘患者，選擇肩、下腹、腹股溝處，先涂導電糊，再固定電極。(12)對肥胖女性患者，胸前電極應放置于乳房上，而非乳房下部；胸毛較多男性，應去掉胸毛或使用一次性電極。