基于云計算遠程平臺的社區健康管理服務運行新模式的思路與建議

徐 婷，鮑 勇

我國自2007年開始，在各地陸續開展社區衛生服務工作，全面啟動新型社區衛生服務綜合改革。目前已在全國范圍內基本實現“小病在社區、防病在社區、健康在社區”的居民健康管理模式，社區衛生服務體系的框架已基本形成，社區衛生服務機構的醫療、保健、康復等六大功能逐步完善[1]。社區衛生服務站點分布在全國的區、鎮、村(社區)，覆蓋大多數社保參保人，在方便群眾就醫、降低診療費用、改善“看病難”問題上起到了積極作用。然而，服務網絡不健全、數據化信息格式不統一、社區居民健康管理意識淡薄等因素阻礙了社區健康管理工作的發展。針對以上問題，本研究提出了建立基于云計算遠程平臺的社區健康管理服務運行模式，以期能為解決現有問題、推動社區健康管理的信息化發展提供參考。

1 社區健康管理概述

1.1 健康管理的涵義 健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。這個過程包括通過健康體檢的結果進行健康狀況評估，建立個人健康檔案，并有針對性地提出個性化健康管理方案，由專業人士提供一對一咨詢指導和跟蹤輔導服務，使個人從社會、心理、環境、營養、運動等多個維度得到全面的健康維護和保障服務[2]。

20世紀50年代美國首先提出了“管理護理(managed care)”，核心是醫療保險機構通過對其醫療保險客戶開展系統的健康管理，減少醫療保險賠付。隨著業務內容的不斷充實和發展，健康管理逐步發展成為一套專門的系統方案和營運業務，并開始出現區別于醫院等傳統醫療機構的專業健康管理公司，提供系統專業的健康管理服務[3]。

1.2 社區健康管理的內容和目標 社區健康管理是社區衛生服務機構運用預防醫學、臨床醫學、社會科學等各種技術和知識，為社區內的居民提供個性化的健康管理、疾病管理以及健康風險預測服務。在健康管理服務鏈中，社區衛生服務機構是重要的組成部分，依托其醫療條件、全科醫生和相對固定的社區居民基礎，提供全方位的健康管理服務，包括健康體檢、預防保健、疾病治療、心理咨詢、營養及運動指導等，重點是健康促進診療管理，即慢性病的防治與管理[1]。

通過社區健康管理，社區衛生服務機構的服務目標將經歷從“治”到“防”的轉變，即從實現“治好更多的患者”轉變為“努力讓更多的人不患病”。這一目標的具體內容包括：(1)要成為居民的家庭醫生，居民有需求時提供上門服務；(2)社區醫生要成為社區衛生信息的主要傳播人，對居民進行健康教育，做好傳染病、慢性病和重大疾病的預防工作；(3)社區醫生要成為居民的“健康管理者”，結合信息化網絡保健和居民健康檔案，個性化地管理居民的健康，方便迅速地提供服務。從這些具體內容中不難看出，要落實并實現這一目標，必然要大力開展基于云計算遠程平臺的社區衛生服務信息化建設[4]。

2 目前社區健康管理服務存在的問題

2.1 社區衛生服務機構電子化數據存在的問題 健康檔案是記錄健康信息的系統文件，是社區衛生服務工作中收集、記錄到的居民健康信息，是社區順利開展預防、醫療、保健、康復、健康教育等衛生服務以及提供經濟、有效、綜合、連續的基層衛生服務的重要保證[2]。由于我國人口龐大，因此建立信息化的電子健康檔案是保證社區健康管理工作可行、有效運行的一項基本要求。然而，在建立電子健康檔案的過程中，出現了兩個主要問題。第一，目前全國各醫療機構的行業數據標準不統一，二三級醫院、社區衛生服務機構、村衛生所等醫療機構常常無法共享資源。另外由于居民不夠重視，使得電子健康檔案的數據采集工作具有一定難度。這是導致患者從社區轉診到二三級醫院時常被要求重復檢查和化驗的一個重要原因，加重患者負擔的同時增加了醫療成本。第二，全國各醫療機構的醫療信息網絡不完善。目前，我國多數城市三級醫院的電子化信息系統主要包括辦公自動化系統(OA)、醫院信息系統(HIS)、臨床信息系統(CIS)、檢查信息系統(LIS)、放射信息系統(RIS)及醫學影像歸檔和傳輸系統(PACS)。而在其他醫療機構，特別是社區衛生服務中心大多僅具有CIS和HIS，無法很好地完成數據對接，導致三級醫院較為完整和多元的患者信息不能全面地傳遞到級別較低的醫療機構，形成三級醫院的“信息孤島”[5]。

2.2 社區居民對健康管理缺乏足夠的認識，健康管理服務開展不順暢 在美國、加拿大等國家超過70%的社區居民會主動參與當地基層醫療機構的健康管理，積極配合完成以家庭為單位的居民電子健康檔案的建立。通過完善的家族病史記錄，較好地對家族重大疾病進行了預防、控制與治療。而我國目前除了上海、北京、深圳等發達城市及周邊地區的居民對健康管理具有相對良好的認知和合作意愿，其他多數城市的社區健康管理普遍不為廣大社區居民所重視[6]。社區健康管理主要是依靠社區醫生上門服務完成，這無疑增加了社區醫療資源的配置壓力。造成這樣情況的主要原因有：第一，我國的社區健康管理工作開展時間不長，居民認識和了解社區健康管理需要時間。第二，由于對健康管理的不了解，很多居民擔心自己的個人隱私會因此泄露。第三，我國大多數居民對醫學知識的了解較為欠缺，對建立電子健康檔案與自身健康管理間的關系認識不明確。他們通常認為，生病才去醫院找醫生；沒有患病時，沒有必要和醫生聯系。

2.3 社區醫護人員匱乏 即使居民具有健康管理意識、樂于參與到社區健康管理中，但社區醫護人員數量的巨大缺口也成為制約社區健康管理的一大瓶頸[7]。在社區健康管理工作開展得較好的上海市，多數居民對自身健康非常重視，他們樂于建立個人的健康檔案，希望通過個人的健康檔案了解自身的健康狀況，從而達到預防疾病的目的。但是，在具體的健康管理過程中，由于社區醫護人員特別是全科醫生(家庭醫生)數量的缺乏，大多數醫生每天門診量非常高，在提供高效的健康管理服務方面往往顯得力不從心。

3 基于云計算遠程平臺的社區健康管理服務運行模式的構建

3.1 云計算遠程平臺 云計算遠程平臺，是一種動態的易擴展的且通常是通過互聯網提供虛擬化的資源計算方式，提供資源的網絡被稱為“云”[8]。“云”中的資源在使用者看來是可以無限擴展的，并且可以隨時獲取，按需使用，隨時擴展。用戶不需要了解云內部的細節，也不必具有云內部的專業知識，或直接控制基礎設施。其主要優點有：(1)一次性投入低，運營維護成本不高；(2)技術成熟穩定；(3)服務模式靈活多樣；(4)解除了原有的系統升級、營運、管理等方面的問題[9]。

3.2 云計算遠程平臺在社區健康管理服務中的應用 一方面，廣大社區衛生服務中心存在健康管理專業醫護人員較為匱乏的問題；另一方面，云計算遠程平臺具有眾多優勢。因此，發展基于云計算的遠程物聯網醫療檢測設備與平臺，運用現代科學技術，能夠優質高效地滿足隨人口增長而不斷增長的健康管理需求[10]。這種遠程物聯網醫療檢測系統包括：居民手中的健康手機和健康管理終端、社區衛生服務中心的信息前臺系統(健康亭和掛號終端)、社區衛生服務中心的信息后臺系統(電子健康檔案數據庫)，這5個部分通過云系統實現信息的實時共享和互聯互通，高效率、低成本地對社區居民進行健康信息的跟蹤與服務(見圖1)。

圖1 基于云計算的遠程物聯網醫療檢測平臺

Figure1 Remote internet medical testing system on cloud computing platform

社區居民通過手中的健康管理終端(第三方開發的社區遠程醫療終端)在家就可以測量自己的健康數據，通常可包括：血壓、血糖、血氧飽和度、心電、體溫、睡眠監控、人體成分分析等生理指標；連接其他測試設備：計步器、運動胸帶、運動手表、骨密度測量儀、營養儀，實現在線高清視頻問診、信息查詢。再通過云系統上傳到接收服務器，接收服務器將這些數據進行分析并給出評估報告，從而即時給用戶提供科學的健康指導，幫助居民合理地安排健身運動及膳食，并能在線與專家進行咨詢和交流，從而解決目前社區醫護人員數量不足的問題。

此外，社區居民還可以通過遠程醫療公共終端——健康小屋或健康亭(目前已在上海試點社區進行使用)進行更為專業的健康自測。這是因為健康小屋融合了多學科交叉技術，包括通訊技術、傳感技術、紅外檢測、數據庫技術、云計算技術、遠程高清晰視頻傳輸技術、監控技術、智能嵌入技術、數據傳導自動控制技術、多媒體自動控制和播放技術、遠程系統自動診斷和系統升級、指紋識別和多項身份識別技術、信息自動遠程收集和歸檔分類、數據挖掘技術、自動診斷技術及人體生物技術等。涵括的健康管理內容更為豐富多樣，可以檢測多種無創體征指標，并可實現遠程高清視頻問診，預約掛號，中西醫結合的檢測、保健服務和遠程醫療咨詢、醫療教育。具體模式和流程見圖2。

圖2 基于云計算遠程平臺的社區健康管理服務運行新模式

Figure2 The latest community health management mode on cloud computing platform

根據圖2可看到，通過互聯網、服務器、計算機設備和信息技術，將小型醫院(社區衛生服務中心、區中心醫院等)或者患者自身提供的健康數據上傳到云端，從而實現患者、小型醫院與大型醫院的醫療專家的直接對接，遠程指導就診，需要時還可以開展多位專家的遠程會診。也可以由大型醫院向患者和小型醫院提供遠程醫療咨詢和遠程醫療教育。這種模式便捷、快速、準確而高效，能最大效率地為患者提供健康管理服務。

4 基于云計算遠程平臺的社區健康管理服務運行模式的應用效果、存在問題及對策建議

4.1 應用效果 通過現場運用對比，從試點城市上海對基于云計算遠程平臺的社區健康管理服務運行新模式的應用效果來看，多方利益得到兼顧，居民、社區衛生服務中心、各級公立醫院、政府以及第三方遠程終端供應商都能從這種依托于現代化信息技術的健康管理新模式中獲益。

首先從居民的角度上，該模式能有效解決醫療檢查費用較高的問題，可以降低疾病發病率、降低相關醫療費用。其次，從社區衛生服務中心的角度來看，云計算遠程平臺有效緩解了社區衛生服務中心醫護人員缺乏的問題，使社區醫生可以快速、系統、連續并準確地獲得個體的健康數據，為診療提供了可靠的數據支撐。第三，從各級公立醫院的角度看，就醫效率得到了提高，緩解了醫院巨大門診量的壓力，讓專科醫生能更好地專注于治療水平的提升。第四，從政府的角度來看，公共衛生機構和主管部門可以從居民健康數據庫中獲取、挖掘與分析居民的健康數據，建立更為準確的健康指標估值，為衛生政策的制定和協調提供了強有力的一手數據支持。第五，對第三方遠程終端供應商來說，全國各地的社區需求量巨大，各種設備的購買為供應商提供多種商業機會，這包括基于云計算的遠程醫療設備以及各細分市場的醫療終端設備等，毫無疑問這些第三方將在技術積累與經濟效益上獲得良好的收益。

4.2 存在的問題及對策建議 在擁有良好運行效果的同時，也因為存在部分客觀問題，在一定程度上制約了云計算遠程平臺在社區健康管理上功能的充分發揮。針對這些問題，本研究提出以下建議。

4.2.1 加大宣傳,讓居民充分了解社區健康管理 在個人健康管理意識較強的試點城市上海，仍然有相當一部分居民對遠程平臺持懷疑態度，不明白家庭健康檔案的實際作用、擔心私人信息的泄漏等。

因此，在全國范圍內推行時，各級相關衛生部門及社區衛生服務中心應從多方面、多途徑地宣傳社區健康管理的意義和信息的安全性，讓更多的居民充分了解社區健康管理對自身健康和家人健康的積極作用。通過居民自主建檔和醫生專業建檔兩個模塊建立電子健康檔案可克服目前僅由社區單方建立電子健康檔案的弊端，有助于保護居民的健康隱私，提高建檔質量。讓廣大居民確實了解到，連續動態的健康信息不僅可以滿足社區居民的個人保健需要，而且可以為各級醫療機構對個人進行健康風險評估、疾病診療和有針對性的進行健康指導提供基礎數據。此外，針對個人隱私外泄問題，主管部門還可以出臺相關法規與政策，讓居民的個人健康信息得到法規和政策的保護，讓更多的人信任和信賴社區健康管理[11]。

4.2.2 加大基層醫療機構信息系統建設，完成與三級醫院的信息數據的對接 在實際試點過程中凸顯了行業數據標準不統一這一問題，在社區衛生服務中心與中心區醫院、三級醫院的對接過程中尤為突出。

近年來，我國政府對醫療設施建設的投入不斷增加。根據中國醫療網2012年統計，2008—2011年3年間，社區衛生服務中心數量年復合增長率達到24.9%[12]，并且這種趨勢仍將延續。但是，對基層醫療機構信息化建設方面有待進一步的加強。一方面，政府相關部門應著手醫療資源信息化的建設，通過規范的數據存儲與交互標準，實現遠程醫療，促進優質醫療資源的城鄉共享。目前，我國衛生部正通過“3521工程”的

建設(即建設國家級、省級和地市級三級衛生信息平臺，加強公共衛生、醫療服務、新農合、基本藥物制度、綜合管理5項業務應用，建設健康檔案和電子病歷2個基礎數據庫和1個專用網絡)來解決數據標準的問題[13]。各級醫療機構應積極配合，加快這一工程的實施進程，早日實現電子醫療信息的互通互用。另一方面，應有針對性地對信息化建設較薄弱的社區衛生服務中心、村衛生所等基層醫療機構進行多種資源的投入，讓更多地區享有健康信息電子化帶來的便利[14]。

總之，基于云計算遠程平臺的社區健康管理服務運行新模式在優化醫療保健服務體系、充分利用全社會的醫療資源、便利不同層面的社區居民方面起到了積極的促進作用[15]。健康的社區居民可以得到系統專業的健康管理指導和建立完整的電子健康檔案信息，患病的社區居民可以更加經濟快速地獲得專家的權威診斷意見和治療建議，進而全面提升社區居民的健康指數，提高生活質量。

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