群組看病模式對社區高血壓患者自我管理的影響研究

李麗平，任 慧，盛新春，朱 義，許 菁，李韞韜，傅 華

慢性非傳染性疾病(慢性病)是世界衛生組織確定的全球和地區疾病預防與控制的重點，慢性病帶來的疾病負擔，使其不僅成為重要的公共衛生難題，也成為經濟學難題。高血壓是最常見的心血管疾病，也是我國的主要慢性病之一，其患病率逐年上升，成為死亡的第一危險因素[1]。高血壓治療不是以治愈為目的，而是將患者的癥狀、健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，是一個連續的服務過程[2]。提倡患者的自我管理已經成為高血壓防治不可或缺的部分。然而，目前有關自我管理的數據多來自于單獨項目，而很少將其整合入日常診療[3]。另外，目前絕大多數醫療保健服務還沿用傳統的急性、插入式的護理模式，自我管理支持難以融入日常診療，這均導致高血壓等慢性病患者沒有獲得最佳的服務[4]。研究表明，團隊服務通常被當作高質量衛生服務的標準，成功的慢性病干預措施通常需要一個跨學科的全科團隊協作開展[5]。因此，由全科團隊實施將患者組織起來在一起共同提供保健服務的群組看病模式可能為解決當前的困境提供出路[6]。本研究擬通過評價社區高血壓群組看病模式的實施效果，分析該模式對高血壓患者自我管理相關指標的影響，并進一步分析患者的滿意度和參與障礙。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2012年12月上海某街道所轄4個居委中社區衛生服務中心簽約管理的高血壓患者為研究對象。納入標準：(1)年齡為35～80歲者；(2)按照《中國高血壓防治指南2010》[7]診斷為原發性高血壓病的患者；(3)現居住在研究社區者；(4)自愿參加本研究者。排除標準：(1)精神異常者；(2)患有腫瘤，且近半年內接受過化療或放療者；(3)不愿意或不能完成1年的隨訪者；(4)正在參加或近30 d內參加過其他研究項目者；(5)伴有嚴重軀體功能損害的腦卒中患者；(6)嚴重視聽障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 組建群組和全科團隊 本研究采取以社區為基礎的準試驗研究。將經過社區動員、自愿參與并符合標準的183例高血壓患者，按整群隨機分組方法分為干預組(92例)和對照組(91例)。對入選患者進行問卷調查，再與社區干部和相關的簽約醫生溝通協商后，對干預組高血壓患者進行小組劃分，15～20例為一組，每組設置一個小組長。建立由全科團隊責任醫生、助理員、社區衛生干部組成的服務團隊，并明確團隊的職責分工。在前期高峻嶺[8]編制的《高血壓群組干預指導者手冊》的基礎上，按照本次干預現場的實際情況進行修訂，然后聘請有關專家對參與干預的團隊成員進行相關內容培訓。

1.2.2 相關材料的建立 為保證干預的有效實施，做好干預的質量控制。在干預開始前針對干預活動建立標準化文檔追蹤活動進展，包括為團隊提供紙質版的過程記錄表，如每例患者的基本情況介紹表、簽到表、行動計劃反饋表。為干預組患者提供的材料包括《高血壓患者管理指南》閱讀材料、招募信、行動計劃小冊子。

1.2.3 干預措施 干預組患者為高血壓群組看病形式，整個干預活動包括7次集中強化干預，每次約1.5 h，1次/2周，干預地點為社區居委會活動室，干預實施者為組建好的全科團隊。干預內容包括健康教育環節、個人行動計劃制定與反饋、醫患互動、醫療活動內容(包括診療、血壓監測、開藥)。健康教育內容根據干預前對組員進行的課程內容調查表的分析結果進行安排，每次集中強化干預針對一個高血壓危險因素進行。在干預過程中，借助個人健康管理手冊強化高血壓患者自我管理的技能掌握和行為督導。對照組高血壓患者接受常規高血壓管理。

1.2.4 研究工具 基線調查采用高血壓群組看病問卷，評價指標包括：(1)一般情況：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均收入、合并其他慢性病情況等。(2)服藥依從性：采用戴俊明等[9]翻譯的中文版《Morisky服藥依從性量表》(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS)進行測量，包括4個條目：①您是否有時忘記服藥？②您是否有時不注意服藥？③自覺癥狀改善時，您是否曾停藥？④服藥自覺癥狀更嚴重時，您是否曾停藥？若4個問題回答皆為“否”，記為“1”，回答“是”，記為“0”。據此標準,將研究對象的服藥依從性分為不服藥、不依從、依從3個等級。(3)身體活動依從性：依據《中國高血壓防治指南》中推薦的“高血壓患者每周應進行3～5次的體育鍛煉,每次不少于30 min”的標準，將研究對象身體活動依從性分為不鍛煉、不規律鍛煉、規律鍛煉3個等級；其中不鍛煉指完全不參加任何體育鍛煉，不規律鍛煉指進行了鍛煉,但未達到3次/周和/或每次時間小于30 min，規律鍛煉指進行了鍛煉，且≥3次/周,每次不少于30 min。(4)自我效能量表：由美國斯坦福大學慢性病教育研究中心研制，已應用于多項國內研究，有較高信效度[10]；此量表共2 個維度(癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能)，包含6 個條目，每個條目以1～10分進行評定，其中1 分表示“毫無信心”，10 分表示“完全有信心”。各條目平均分反映自我效能的水平，得分越高，說明自我效能水平越高。(5)社會資本量表：采用任慧等[11]設計修改的8個條目簡約版社會資本量表，是經研究證實可用于我國社區大規模問卷調查中評價社會資本的工具。干預后3個月再次進行問卷調查，調查內容新增加了患者滿意度、參與意愿和參與障礙等內容。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組高血壓患者的年齡、性別構成、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、是否合并其他慢性病比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組自我管理相關結果改變情況

2.2.1 兩組行為管理狀況比較 干預前，干預組和對照組服藥依從性及身體活動依從性分布情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，干預組服藥依從性和身體活動依從性分布情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。干預組干預后服藥依從性和身體活動依從性均高于干預前，差異有統計學意義(χ2=9.653、8.807，P<0.05)；而對照組干預前后服藥依從性和身體活動依從性比較，差異無統計學意義(χ2=0.389、1.626，P>0.05，見表2～3)。

表2 兩組干預前后服藥依從性比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of medication compliance between the two groups before and after the intervention

組別例數干預前不服藥 不依從 依從 干預后不服藥 不依從 依從 對照組9117(187)44(484)30(330)14(154)47(516)30(330)干預組9213(141)51(554)28(304)12(130)32(348)48(522)χ2值11137151P值05730028

表3 兩組干預前后身體活動依從性比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of physical activity compliance between the two groups before and after the intervention

組別例數干預前不鍛煉 不規律鍛煉 規律鍛煉干預后不鍛煉 不規律鍛煉 規律鍛煉對照組9124(264)21(231)46(505)19(209)28(307)44(484)干預組9219(207)23(250)50(543) 6(65) 21(228)65(707)χ2值083411801P值06590003

表1 兩組一般資料比較

注：-表示無此數據；△為Fisher′s確切概率法；*為t值

2.2.2 兩組社會認知健康狀況比較 干預后干預組癥狀管理得分、疾病共性得分、社會支持得分、信任與參加得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。干預組干預后癥狀管理得分、疾病共性得分、社會支持得分、信任與參加得分均高于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組干預前后癥狀管理得分、疾病共性得分、社會支持得分、歸屬感得分、信任與參加得分、互惠得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表4)。

2.2.3 兩組疾病管理狀況比較 干預后干預組健康自評得分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。干預前干預組收縮壓高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而干預后兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組干預前后健康自評得分、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預組干預后的健康自評得分、收縮壓、舒張壓均低于干預前，差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

Table5 Comparison of disease control between the two groups before and after the intervention

組別例數健康自評(分)干預前 干預后 收縮壓(mmHg)干預前 干預后舒張壓(mmHg)干預前 干預后對照組91387±058385±061 132±13132±12 83±782±7 干預組92395±062365±058▲139±12132±12▲82±980±7▲t值090122733785000008381933P值03690024<0001100004030055

注：與干預前比較，▲P<0.05

2.3 干預組對群組看病的服務評價

2.3.1 干預組患者滿意度和參與意愿 干預組患者對群組看病整體滿意度平均得分為4.4分(最高分5分)，86.9%(80/92)的患者表示非常滿意或者比較滿意，90.1%(83/92)的患者愿意繼續參與，88.9%(82/92)的患者表示愿意將群組看病模式推薦給其他朋友或家人。向對照組高血壓患者解釋群組看病模式后，69.2%(63/91)的患者表示愿意參與。

2.3.2 干預組患者參與障礙因素分析 影響干預組患者參與的前3位因素分別為：是否有參與需求(40.2%)、時間和地點是否合理(39.1%)、家庭事務因素(32.6%，見表6)。

表6 干預組患者參與障礙因素分析(n=92)

Table6 The barriers of participating for 92 patients in the intervention group

參與障礙因素例數百分比(%)是否有參與需求37402時間和地點是否合理36391家庭事務因素30326是否接到通知18196其他患者的意見11120交通因素998個人隱私998其他665

3 討論

本研究干預活動利用上海市建立全科醫生簽約制的契機，建立了由全科團隊共同提供衛生保健服務的群組。在整個過程中，全科團隊不但為患者提供所需的健康知識，并且選擇管理其高血壓危險因素，通過健康管理小冊子，讓患者從接受知識到實際行動，并通過行動計劃反饋，促進患者強化行動意識。本研究結果顯示，干預后，干預組患者服藥依從性和身體活動依從性均高于對照組。結合以往研究結果，群組看病以組的形式進行管理，鼓勵病友之間相互交流，分享疾病管理經驗，為高血壓患者提供了一個同伴交流的平臺。本研究發現，相較于干預前，干預組干預后癥狀管理自我效能、疾病共性自我效能、社會支持、社會資本各個維度得分均提高，與朱蘭等[12]研究結果類似,說明群組看病不但提高了患者自我管理疾病的自信心，并且還改善了患者的社會支持和社會資本。本研究還發現，相較于干預前，干預組干預后患者自評健康狀況得分、收縮壓均降低,與林吉祥等[13]研究相似，提示患者疾病管理健康狀況改善。盡管本研究發現干預前后兩組患者舒張壓無明顯改善，但是因為低壓的升高本來就是個很難通過控制服藥行為改善的指標，因此還需要長期干預觀察。

表4 兩組干預前后社會認知健康狀況比較分)

注：與干預前比較，▲P<0.05

國內研究多關注了效果數據，而本研究同時還關注了參與者的滿意度及參與意愿,這在國內研究中鮮有報道。本研究結果顯示，干預組患者對活動滿意度較高(平均得分為4.4分)，國外不少研究也表明群組看病可以改善患者滿意度[14-15]；本研究干預組患者而再次參與的意愿(90.1%)及推薦給其他朋友或家人的意愿(88.9%)也較高，與國外同類研究結果相似[16]。本研究針對對照組的組員也進行了意愿調查，向對照組高血壓患者解釋群組看病模式后，69.2%的患者表示愿意參與，高于國外同類研究的68%[17]，說明在社區研究群組看病有繼續推進的潛力。

另外，為保證研究的持續推進，本研究還調查了干預組患者參與障礙的因素，從患者角度來講，是否有參與需求、家庭因素、時間是否合理、家庭事務因素、是否接到通知等均是其參與障礙，在活動設計和推動時應予以重視。而有研究表明，目前群組看病實施的困境可能還存在其他影響因素未被充分挖掘[18]。另外，全科團隊是群組看病實施成功的一個關鍵所在，如何將該模式融入醫務人員本已疲憊不堪的慢性病管理之中[19]，從而保證持續開展，也是需要解決的一個難題。這說明，群組看病作為一種有潛力解決目前慢性病管理困境的模式，還存在諸多影響因素，而這些影響因素直接關系到群組看病的效果和長效發展。

綜上所述，群組看病模式可以改善高血壓患者自我管理相關結果，得到了社區居民的肯定和認可，但同時群組看病模式作為一種新型的初級保健模式，要想滿足社區居民的長效管理要求，則可能要更多地關注其參與障礙，這包括供需雙方，甚至干預活動本身的設計、指南的合理性和實用性等。群組看病模式在國內還局限于少數城市和少數社區的嘗試，因此在不斷探索該模式有效性的同時，也應該更多關注該模式的實施障礙，深入分析各方面的影響因素，從而進一步探索該模式的可持續化發展。

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