社區規范化管理對高血壓患者血壓及并發癥的影響分析

鄭紅梅，杜雪平

高血壓是目前人類最常見的慢性病之一，據報道，成年人高血壓發病率，美國為29.5%，歐洲為29.3%～45.6%，非洲為16%～41%[1]。一些發達國家(如美國、芬蘭、德國)很早就開始了以高血壓為主的心血管病社區人群防治研究項目[2]。近年來我國人群高血壓患病率呈增長態勢。根據2002年調查報告數據顯示，我國18歲以上成年人高血壓患病率為18.8%，目前我國高血壓患者約2億[3]，且約有1.3億高血壓患者不清楚自己患有高血壓。在已知自己患有高血壓的人群中，約3 000萬人未接受降壓治療，而在接受降壓治療的患者中，75%的患者血壓未達標[4]。因此，有效提高高血壓的控制效果在未來相當長的一段時間里將成為我國慢性病防治工作的重點。高血壓社區管理是控制高血壓及其并發癥的有效途徑。

北京市西城區月壇社區衛生服務中心自2000-01-01開始實施了高血壓規范化管理，本研究分析了此管理模式對高血壓患者血壓以及并發癥發生率的影響，客觀評價了其管理效果，為完善和推廣此管理辦法體系提供了依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2000年1月—2012年12月就診于北京市西城區月壇社區衛生服務中心及其各衛生服務站接受高血壓社區規范化管理的患者300例作為試驗組，其中男187例，女113例；平均年齡(60.7±6.5)歲。同時選取同期就診于北京市中關村醫院心內科門診并行常規管理的高血壓患者300例作為對照組，其中男198例，女102例；平均年齡(60.4±5.8)歲。入選標準：(1)35～70歲的原發性高血壓病患者；(2)接受管理前無心、腦、腎等器質性并發癥患者；(3)接受管理時確診原發性高血壓病≤5年的患者；(4)接受高血壓管理滿10年，且有相關指標記錄資料的患者；(5)如合并糖尿病，病史≤5年，且按《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》標準[4]，血糖控制良好的患者。排除標準：(1)合并惡性腫瘤的患者；(2)有精神疾病的患者；(3)繼發性高血壓患者；(4)既往有心、腦、腎疾病的患者；(5)管理期間患非高血壓導致的心、腦、腎疾病者。高血壓患者門診常規管理及社區規范化管理內容見表1。

1.2 有關定義 血壓控制率：參加管理的高血壓患者個體評定等級為“優良”和“尚可”的高血壓患者占管理人數的比例。優良：即全年有3/4以上時間(>9個月)血壓記錄在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下；尚可：即全年有1/2以上時間(>6個月)血壓記錄在140/90 mm Hg以下。計算公式：血壓控制率=(血壓控制“優良”數+血壓控制“尚可”數)/管理人數×100%。

表1 高血壓患者門診常規管理及社區規范化管理內容

高血壓并發癥：參照《中國高血壓防治指南(2010年版)》中評估靶器官損害的檢查和評估方法來檢查心臟、腦血管、眼底和腎臟病變[4]，腦卒中、眼底病變、冠心病和腎功能不全診斷根據患者既往資料的記載，主要參照有相應專科醫師簽字的出院記錄中的診斷和門診病歷的診斷。參照《中國高血壓防治指南(2010年版)》中高血壓分級診斷標準[4]將高血壓患者分為：1級高血壓(收縮壓140～159 mm Hg和/或舒張壓90～99 mm Hg)、2級高血壓(160～179 mm Hg和/或舒張壓100～109 mm Hg)、3級高血壓(收縮壓≥180 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg)。

1.3 觀察指標 比較兩組患者管理前、管理后5年、管理后10年高血壓的變化及高血壓分級的變化；比較兩組患者管理后5年、管理后10年血壓控制率及高血壓并發癥發生率。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 兩組患者的性別構成、年齡、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、腰圍、體質指數、左心室射血分數、血尿素氮、血肌酐、高血壓分級、個人史、用藥史(除β受體阻滯劑外)比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患者血壓變化情況比較 兩組收縮壓和舒張壓在管理前、管理后5年、管理后10年比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。試驗組管理后10年1級高血壓發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組管理后5年和管理后10年2級高血壓發生率和3級高血壓發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組管理后5年和管理后10年的血壓控制率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

2.3 兩組患者高血壓并發癥發生情況比較 試驗組管理后5年和管理后10年的腦卒中、冠心病、眼底病變及腎功能不全發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

3 討論

高血壓是目前世界上導致死亡的首要風險之一[5]。報告表明，2008年全球高血壓導致死亡750萬，占總死亡人數的12.8%[6]。在20世紀70年代和80年代最初引進和廣泛使用抗高血壓藥物來減少心血管事件的發生[7]。單純靠醫院門診治療高血壓患者遠遠不夠，必須重視并加強開展社區人群防治和針對高血壓患者開展以健康教育為主的高血壓綜合干預[8-9]。

表2 兩組一般資料比較

注：*為t值；ACEI=血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體阻斷劑

表3 兩組患者管理前后血壓變化比較

表4 兩組患者不同時間點高血壓分級及血壓控制率比較〔n(%)〕

表5 兩組患者高血壓并發癥發生率比較〔n(%)〕

本研究發現，在接受管理后5年，試驗組的收縮壓和舒張壓較管理前雖無明差異，但均有下降趨勢，而對照組則呈上升趨勢。經高血壓管理后5年和管理后10年，試驗組高血壓控制率高于對照組，試驗組3級高血壓發生率明顯低于對照組，說明社區高血壓規范化管理對患者血壓有良好的控制作用。本研究還發現，在接受規范化管理后5年和管理后10年，與對照組相比，試驗組腦卒中、冠心病、眼底病變以及腎功能不全的發生率均較低。廣州、上海開展的高血壓社區規范化管理顯著提高了降壓藥物的治療效果和血壓控制率[10-12]，本研究結果與之一致[11-14]。

本研究控制了入選對象的高血壓患病時間、年齡和其他可影響心、腎功能及血管病變的合并癥，因此結果更能有效說明規范化管理對高血壓病并發癥的預防成效，而其較低的并發癥發生率可能與控制了合并癥有關，其他社區高血壓規范化管理研究中的并發癥發病率較本研究高，主要因這些研究沒有控制入選對象的合并癥，因此有一定的差異性。

總之，社區規范化管理不僅使高血壓患者的血壓得到良好控制，還可降低患者高血壓并發癥的發生，這能在很大程度上降低治療成本，提高患者的生活質量，減輕患者的家庭和社會負擔。因此，在社區開展高血壓規范化管理是一條適合基層社區衛生發展的健康之路。本研究的局限性：為了結果更能有效說明規范化管理對高血壓并發癥的預防成效，本研究控制了入選對象的高血壓患病時間、年齡和其他可影響心、腎功能及血管病變的合并癥，但這種情況并不能全面代表臨床實際情況，在臨床實踐過程中應具體問題具體分析。

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3 王隴德.中國居民營養與健康狀況調查報告之——2002綜合報告[M].北京：人民衛生出版社，2005：53-57.

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6 World Health Organization.Global status report on noncommunicable diseases 2010[J].Geneva:WHO,2011.

7 郭藝芳,張靖.2011英國成人原發性高血壓管理指南介紹[J].中國醫學前沿雜志：電子版,2011,3(5):94-96.

8 賈芳玉，崔紅巖，安寶寧.社區護理干預對老年高血壓患者服藥依從性的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21(4):160.

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11 蔡學軍,周秀蘭,馬春燕，等.社區高血壓患者規范化管理效果觀察[J].中國醫藥導報,2011,8(35):153-154.

12 錢岳晟,張怡,張瑾,等.上海市普陀區高血壓社區規范管理的模式和效果探討[J].中華高血壓雜志,2012,20(1):26-30.

13 王蘋.老年高血壓患者社區健康管理效果分析[J].河北醫藥,2012,34(18):2846-2847.

14 胡娟.社區全科醫生開展高血壓綜合防治干預的效果分析[J].河北醫藥,2013,35(6):900-901.