社區高血壓患者量化生活方式管理效果評價

馬春紅，韓琤琤，赫 敬，韓晶穎，馬鵬濤，王麗麗，于秀文，岳 川

高血壓是導致心腦血管疾病、腎臟病和死亡的首要危險因素，我國居民高血壓患病率呈持續增長，估計現患高血壓2億人[1]。不健康生活方式是引起高血壓的危險因素。我國居民體力活動明顯不足，男性總體力活動量10年間減少了27.8%，女性減少了36.9%；健康膳食問題明顯，食鹽攝入量平均15.9 g/d，明顯超過指南推薦的<6 g/d的標準，水果、蔬菜的攝入量仍然較低，谷類食物攝入量明顯下降，脂肪攝入量明顯增加等[2]。本研究采用量化生活方式和一般健康教育對高血壓患者進行干預，以探討量化生活方式的管理效果。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：符合2005年中國高血壓防治指南中的高血壓診斷標準，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg，或既往有高血壓史服藥后血壓正常者，患者同意并簽署知情同意書。排除標準：有嚴重心腦血管、眼、肝、腎并發癥，腰膝關節病變及行動不便者。參與此項目管理者為護師及以上職稱者，均有2年以上非藥物管理經驗。干預前按課題要求進行統一標準培訓，保證干預組各期患者的干預措施、管理效果一致。

1.2 研究對象 選擇2010年1月—2012年12月在德勝社區衛生服務中心及大街南、黃寺、裕東、裕西、德新、雙秀6個社區衛生服務站就診的病情穩定且符合上述標準的高血壓患者共459例為研究對象。年齡29～82歲，部分合并糖尿病、高血脂等慢性病，病情平穩能適量運動。

1.3 研究方法 采用隨機數字表法將高血壓患者分為干預組和對照組,以3個月為一期進行管理。第1個月每周，第2、3個月隔周隨診1次。干預組進行飲食、運動量化干預，對照組進行常規健康教育，兩組患者發現心理問題均有管理者給予疏導。管理后每3個月門診或電話隨訪1次至1年。

1.3.1 干預組管理方法 調查患者基本信息及行為習慣，建立檔案、分析危險因素、制定計劃書；為患者佩戴能量監測儀，要求記錄平日和周末各1天全部膳食。復診時由護士采集監測儀中的運動信息，分析患者運動情況及能量消耗；采用生活方式疾病綜合防治軟件[3]分析其膳食及配餐。干預時根據監測儀傳出運動圖形，與患者共同分析運動時間、強度的合理時段，指出無效時段，注意細節和溝通技巧，鼓勵患者每周達到1個目標。整個管理過程第1個月規范運動，第2個月實現能量平衡，第3個月強化運動習慣。3個月后不再記錄膳食，不佩戴監測儀，要求患者繼續鞏固已建立的健康生活方式。干預前不改變患者藥物治療方案，干預后門診醫生根據病情調整藥物。

1.3.1.1 量化運動 針對目前在運動指導方面醫生和患者無法掌握量的難題，采用“能量監測儀”實施有效監控。復診時護士檢查患者使用能量監測儀和運動計劃落實情況，分析運動圖形，根據病情制定個體化、量化運動處方。每天進行1～2次中等強度的運動，每次持續30～60 min，建議有效運動(以有氧代謝方式提供能量的運動持續6 min以上，如慢跑、快走、游泳、健身舞等)運動量占總運動量的30%～50%。重視運動后感覺，防止意外，幫助患者建立科學的運動習慣和規律。糾正常見運動問題，如空腹運動、家務勞動代替運動、運動量忽大忽小、持續時間短或連續性差、強度過高或過低。適當增加力量性和柔韌性練習。

1.3.1.2 量化飲食 通過監測儀監測實際消耗的能量，用軟件分析記錄膳食，包括主食、副食及食物油、零食、飲料、酒等。按中國居民膳食指南指導三大營養素攝入：碳水化合物55%～65%、脂肪20%～25%、蛋白質15%～20%；早、晚餐27%～33%、中餐37%～43%。膳食干預的目的是減少食鹽攝入量，特別是減少腌制、鹵制、泡制食品攝入量，補充鉀和鈣、多吃蔬菜和水果、避免過量飲酒，建立能量平衡，超重或肥胖患者需建立能量“負平衡”，采用低能量平衡膳食控制能量攝入，每周減重0.5～1.0 kg,并糾正代謝紊亂。高血壓飲食療法最主要的關鍵點是減鹽[3]，限制鈉鹽的攝入是預防和治療高血壓的花費成本最小的有效措施[4]，教會患者避免高鹽的具體措施。同時限制總熱量攝入，尤其是控制油脂類型和攝入量[5]。復診時重點調整膳食結構，三大營養素和三餐熱量比，教會患者利用食物交換份(每產生90 kcal熱量的食物為一份，不同食物每份的重量不同)選擇搭配品種豐富的主副食，指導烹調制作方法，合理搭配均衡營養。根據病情按飲食、運動能量平衡原理，開出個體化飲食處方。

1.3.1.3 心理疏導 高血壓是一種心身疾病，大量研究指出心理因素是引起高血壓的一個危險因素[6]。復診時管理者發現患者生活方式中的問題，耐心講解分析，幫助患者樹立健康意識，增加戰勝疾病的信心。傾聽患者心理感受，對家庭矛盾、不良情緒進行疏導；重視家屬、親友的協同作用；幫助患者調整心態，緩解負性事件給患者帶來的壓力，教會患者發泄、釋放，將抑郁情緒宣泄出來，排除煩惱保持[7]心理平衡；提倡患者溝通交流、互相監督和鼓勵；使患者加強修養，增加社交，保持心胸開闊；選擇適合患者本人的放松療法，使患者保持愉快平衡的心態和規律充實的生活。

1.3.1.4 健康教育 每期安排4次健康講座，分別為生活方式與健康、運動與健康、飲食與健康、心理養生受益終生或合理用藥。公布講座信息，兩組患者和社區居民均可自愿參加。個體指導、同伴教育與群體教育相結合，改變患者的錯誤觀念，提高其健康意識和依從性，倡導健康生活方式，改變不利于心理和身體健康的行為和習慣。

1.3.2 對照組管理方法 對照組患者不佩戴能量監測儀，不記錄膳食情況，只進行健康教育，有心理問題時進行疏導。復診次數同干預組，根據病情和存在的問題給予心理疏導和相應的健康教育。

1.4 評價指標 所有患者入組時及每次復診時測量體質量、腰圍、血壓，計算BMI，鞏固期每3個月監測1次至滿1年。兩組患者干預前、干預3個月后及干預1年后進行實驗室檢查，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)；記錄干預組干預前、干預3個月后飲食、運動及能量平衡情況。

2 結果

2.1 一般情況 干預組240例平均年齡為(60.3±10.5)歲，其中男104例(43.3%)，女136例(56.7%)；本科41例(17.1%)，大專35例(14.6%)，高中39例(16.3%)，中專16例(6.7%)，初中73例(30.4%)，小學36例(14.9%)。對照組219例，平均年齡(62.2±10.5)歲，男99例(45.2%)，女120例(54.8%)；本科29例(13.2%)，大專30例(13.7%)，高中23例(10.5%)，中專7例(3.2%)，初中67例(30.6%)，小學63例(28.8%)。兩組年齡(t=-2.048,P=0.350)、性別構成(χ2=0.163,P=0.760)及教育程度(χ2=1.734,P=0.950)間差異均無統計學意義。2.2 干預組干預前、干預3個月后飲食、運動及能量平衡情況 240例患者通過量化運動干預3個月后，18例患者從干預前運動嚴重缺乏到12例充分、4例較多、2例缺乏；26例患者從干預前運動缺乏到18例充分、6例較多、2例無變化；38例患者從干預前運動較多到35例充分、3例無變化。通過量化飲食干預3個月后，23例患者從膳食結構嚴重不合理到3例合理、11例比較合理、9例不合理；142例從不合理到10例合理、83例比較合理、49例無變化；74例從比較合理到8例合理、其他無變化。干預組患者干預3個月后有效運動量、膳食攝入量及能量平衡量與干預前比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

Table1 Comparison of diet,amount-of-physical-activity and energy in intervention group

有效運動量膳食攝入量能量平衡量干預前2335±193719144±3842-1141±4729干預3個月后2634±239917690±2833-2234±3792t值-150469279P值013<001<001

2.3 兩組干預前后各項指標的比較 干預前、干預3個月后、干預1年后兩組BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。組間比較：干預前、干預3個月后、干預1年后干預組的BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、LDL-C與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。組內比較：對照組BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C在干預前后比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預組干預1年后TG、HDL-C與干預前比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者干預前后各項指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與干預前比較，▲P<0.05；BMI=體質指數，FBG=空腹血糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

3 討論

3.1 通過量化生活方式干預和健康教育患者認識高血壓的危險因素 高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖是與生活方式密切相關的慢性疾病。慢性非傳染性疾病是威脅城市社區老年人健康的最主要疾病[8]。由于社會經濟的發展和生活水平提高，人群對不健康生活方式和高血壓的危險因素認識不足。我國高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%[9]。大量研究結論顯示，生活方式與慢性病的發生和死亡有著緊密聯系[10-11]。有研究顯示，減少鈉鹽攝入每人<6 g/d、每周3～5次每次持續30 min中等強度體育活動、合理膳食營養均衡、控制體質量(BMI<24 kg/m2),每減1 kg,收縮壓分別下降2～8 mm Hg、4～9 mm Hg、8～14 mm Hg、4 mm Hg[9]。如何進行運動管理并量化一直是健康管理中的難點。通過“能量監測儀”和“生活方式疾病綜合防治軟件”的應用,護士對患者飲食運動的監測、分析和指導具有可見性，患者便于理解和執行。

3.2 干預組患者通過量化干預效果顯著 量化生活方式干預就是讓患者發現和認識自己生活中的不健康問題，運用健康四大基石維護健康。患者通過指導認識能量平衡，每天監測儀顯示的總運動量、有效運動量、運動時間、消耗能量可督促患者克服惰性和盲目性，自覺按飲食和運動指導方案執行。醫患互動的個性化指導，以人為本、不斷跟進的管理模式，增加了患者對管理者的信任和良好的依從性。本研究發現，干預組患者通過干預，逐漸建立運動習慣和規律,逐漸改變膳食習慣，膳食攝入量和實際能量平衡量與干預前有明顯差異；干預組干預前后與對照組比較收縮壓、舒張壓、各項生化指標明顯好轉。血壓、血糖、LDL-C聯合達標，使患者獲得真正減少慢性并發癥的益處[12-13]。合理有效的運動提高了胰島素的敏感性，減少了胰島素抵抗，利于控制血糖、血壓、血脂，阻斷了慢性病形成的自然進程[1]，減少了心血管病的發生和死亡。通過綜合干預使患者認識到不健康生活方式的危害，積極主動地管理自己和家人的生活，減少鹽、含鈉食品、高熱量食物和零食的攝入，豐富膳食品種，增加蔬菜、水果攝入，戒煙限酒。患者主動監測血壓，學習并傳播健康知識，帶動家人和鄰里科學有效地運動，成為社區醫生的合作者。

從高血壓患者對慢性病和健康生活方式知識的掌握和行動的執行發現，患者慢性病知識知曉情況在有些方面還有待加強，這不利于改變不健康的生活方式[14]。提示社區醫務人員在臨床工作中應加強對患者和居民生活方式的詢問，及時發現問題并給予指導，可有效控制慢性病病情，延緩并發癥的發生，促進健康，節省醫療費用[15-16]。對于高血壓患者和易感人群，不論是否已接受藥物治療，均需進行非藥物治療，并持之以恒[1]。

總之，科學健康的生活方式對預防和控制慢性病至關重要。因本項目管理過程中需面對面隨訪，患者年齡較高，要做到真正預防和控制慢性病的發生發展，應做到關口前移，未病先防，讓更廣泛的人群采納健康生活方式，將降低我國高血壓的發病率，提高控制率。高血壓非藥物治療的依從性，仍需社區醫務人員不斷強化和督導，普及科學的健康知識，提高人群慢性病防治知曉率，任重道遠。

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