64層螺旋CT冠狀動脈成像評價隱匿型冠心病與危險因素的關系

馮少仁，鄒衛兵，肖 瓊，付海洪，王水珠，劉國輝

隱匿型冠心病亦稱無癥狀型冠心病，患者有冠狀動脈粥樣硬化，但病變較輕，隨著冠狀動脈狹窄加重，隱匿型冠心病可轉為心絞痛或心肌梗死。因此，及時診斷出隱匿型冠心病，可為患者提供早期治療的機會，減少急性冠狀動脈事件的發生。隱匿型冠心病與心血管疾病危險因素如血壓、血糖、血脂、體質指數(BMI)、性別、年齡是否有相關關系？與哪些危險因素關系更加密切？探討上述問題對早期防治隱匿型冠心病具有重要的臨床意義。因此，本研究收集隱匿型冠心病患者的64層螺旋CT冠狀動脈成像的影像、臨床資料，旨在對隱匿型冠心病冠狀動脈與心血管危險因素的關系進行分析，為臨床隱匿型冠心病的早期防治提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南昌大學附屬新余醫院2012年1月—2014年1月行常規心電圖或動態心電圖檢查、核素掃描提示心肌缺血而無臨床癥狀的隱匿型冠心病患者82例。患者均符合我國2007年《冠心病診斷與治療指南》[1]中關于隱匿型冠心病的診斷標準。患者均行64層螺旋CT冠狀動脈成像檢查，其中80例冠狀動脈狹窄，2例為心肌橋所致冠狀動脈狹窄(排除)。回顧性分析80例患者64層螺旋CT冠狀動脈成像的影像、臨床資料，其中男42例，年齡36～75歲，平均(54.0±10.2)歲；女38例，年齡42～73歲，平均(52.0±9.0)歲。納入標準：(1)行常規心電圖或動態心電圖檢查、核素掃描提示心肌缺血，彩色B超檢查無其他心臟疾病，臨床診斷隱匿型冠心病而首次住院者。(2)臨床病史為患者本人提供且資料完整者。(3)患者入院前均未用降血脂、血糖、血壓藥物，若使用上述藥物則以住院后第3天測定的上述指標為準。(4)心血管疾病危險因素采用統一調查表，包括性別、年齡，計算BMI，測量血壓；抽取患者晨起空腹靜脈血，測定空腹血糖、血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(Apo-A1)、載脂蛋白B100(Apo-B100)、脂蛋白α(LP-α)〕水平。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 采用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT掃描機。對心率>75次/min的患者掃描前給予倍他樂克25～100 mg口服以控制心率。應用Nemoto雙筒高壓注射器經右側肘前靜脈以5.0 ml/s流率注射碘海醇〔350 mg(I)/ml〕50～60 ml，注射完后以相同流率注射95%氯化鈉溶液40 ml。使用Surestart智能觸發(觸發閾值為170～190 Hu，興趣區置于主動脈根部)進行吸氣后屏氣掃描。掃描范圍從氣管分叉部到肝臟上緣。掃描參數：探測器0.5×64排，Pitch值11.2，管電壓130 kV，管電流350～440 mA，掃描時間6.5～8.0 s，視野(FOV) 250 mm×250 mm，采集矩陣512×512。

1.2.2 圖像分析 患者64層螺旋CT冠狀動脈成像的影像資料均輸入工作站，通過配套軟件分析。冠狀動脈病變由3名有經驗的醫師分別獨立進行評價。

1.3 統計學方法 掃描結束后，在工作站利用Function軟件評估心臟冠狀動脈狹窄程度。采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，將冠狀動脈狹窄程度分為輕度狹窄(冠狀動脈狹窄<50%)及中度狹窄(50%≤冠狀動脈狹窄<75%)，與患者的性別(男=1，女=2)、年齡(<50歲=1，50～59歲=2，≥60歲=3)、BMI(≥23 kg/m2=2，<23 kg/m2=1)、空腹血糖(>6.2 mmol/L=1，≤6.2 mmol/L=2)、血壓〔收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mm Hg=1，收縮壓<140 mm Hg和舒張壓<90 mm Hg=2〕、TC(<6.45 mmol/L=1，≥6.45 mmol/L=2)、TG(<1.80 mmol/L=1，≥1.80 mmol/L=2)、HDL-C(<1.80 mmol/L=1，≥1.80 mmol/L=2)、LDL-C(<4.11 mmol/L=1，≥4.11 mmol/L=2)、Apo-A1(<1.6 mmol/L=1，≥1.6 mmol/L=2)、Apo-B100(<1.00 mmol/L=1，≥1.00 mmol/L=2)、LP-α(<300 mg/L=1，≥300 mg/L=2)進行χ2檢驗及二項分類Logistic回歸分析(以上血糖、血脂指標的升高或降低均以本院化驗室參考值為準)，篩選影響冠狀動脈狹窄程度的常見危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 64層螺旋CT冠狀動脈成像結果 80例隱匿型冠心病患者64層螺旋CT冠狀動脈成像顯示冠狀動脈均有不同程度狹窄，將冠狀動脈狹窄分成輕度狹窄組和中度狹窄組，其中輕度狹窄組59例，中度狹窄組21例。輕度或中度狹窄可含有1支或多支血管狹窄，以狹窄程度較大的血管支來判斷該患者的冠動脈狹窄程度(見圖1～2)。

2.2 隱匿型冠心病危險因素的單因素分析 冠狀動脈狹窄程度在年齡、空腹血糖、TC、TG、LDL-C分組間差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 隱匿型冠心病危險因素的多因素Logistic回歸分析 以冠狀動脈狹窄程度為因變量，以性別、年齡、BMI、血糖、血壓、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B100、LP-α為自變量，進行二項分類Logistic回歸分析，結果顯示：高血糖、TC≥6.45 mmol/L、高血壓、年齡≥60歲是隱匿型冠心病冠狀動脈狹窄的獨立危險因素(P<0.05，見表2)。

注：患者1，男，45歲，動態心電圖顯示心肌缺血；實驗室檢查結果：空腹血糖為7.8 mmol/L，血壓為145/92 mm Hg，TC=7.12 mmol/L，TG=4.50 mmol/L，HDL-C=2.30 mmol/L，LDL-C=5.18 mmol/L，Apo-A1=1.6 mmol/L，Apo-B100=1.20 mmol/L，LP-α=350 mg/L；64層螺旋CT冠狀動脈成像檢查示：左旋降支動脈輕度狹窄；a表示冠狀動脈左旋降支輕度狹窄并見斑塊如白箭頭所指〔容積重建(VR)檢查〕；b表示將狹窄血管拉直，然后測量血管狹窄面積，如黑箭頭所指(利用工作站上CTAlumen軟件)

圖1 冠狀動脈左旋降支輕度狹窄

Figure1 Left descending branch of coronary artery stenosis

注：患者2，男，62歲，常規心電圖、動態心電圖均顯示心肌缺血；實驗室檢查結果：空腹血糖為7.4 mmol/L，血壓為150/91 mm Hg，TC=7.10 mmol/L，TG=3.20 mmol/L，HDL-C=3.40 mmol/L，LDL-C=4.80 mmol/L，Apo-A1=1.6 mmol/L，Apo-B100=1.20 mmol/L，LP-α=300 mg/L；64層螺旋CT冠狀動脈成像檢查示：冠狀動脈左旋降支中度狹窄；a表示冠狀動脈左旋降支中度狹窄并見多個斑塊如白箭頭所指〔曲面重建(Cure)檢查〕；b表示將狹窄血管拉直，然后測量血管狹窄面積，如黑箭頭所指(利用工作站上CTAlumen軟件)

圖2 冠狀動脈左旋降支中度狹窄

Figure2 Moderate stenosis of coronary artery′s descending left-hand

表1 隱匿型冠心病冠狀動脈狹窄程度的危險因素單因素分析

Table1 Univariate factor analysis on influencing factors for the degree of latent coronary heart diseasecoronary artery stenosis

心血管危險因素例數冠狀動脈狹窄程度〔n(%)〕輕度狹窄 中度狹窄χ2值P值性別08720318 男4230(722)12(278) 女3829(771)9(229)年齡(歲)125700001 <502018(900)2(100) 50～592719(704)8(296) ≥603322(667)11(333)體質指數(kg/m2)23450116 <235540(718)15(282) ≥232519(760)6(240)空腹血糖(mmol/L)44610021 >622417(709)7(291) ≤625642(750)14(250)血壓(mmHg)21430142 收縮壓≥140或舒張壓≥902317(639)6(261) 收縮壓<140和舒張壓<905742(637)15(263)TC(mmol/L)83510003 ≥6452818(642)10(358) <6455241(788)11(212)TG(mmol/L)57290015 ≥1802219(867)3(136) <1805841(707)17(293)HDL-C(mmol/L)09530301 ≥1805742(737)15(263) <1802317(739)6(261)LDL-C(mmol/L)63640012 ≥4112315(653)8(347) <4115744(772)13(228)Apo-A1(g/L)23450116 ≥162519(760)6(240) <165540(718)15(282)Apo-B100(g/L)14530246 ≥1002316(699)7(301) <1005743(737)14(263)LP-α(mg/L)13880259 ≥3001712(707)5(293) <3006347(746)16(254)

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，Apo-A1=載脂蛋白A1，Apo-B100=載脂蛋白B100，LP-α=脂蛋白α

表2 隱匿型冠心病危險因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for occult coronary heart disease

危險因素P值OR值95%CI高血糖00033148(1457，6712)TC≥645mmol/L00042368(1322，4273)高血壓00142256(1173，4337)年齡≥60歲00001065(1027，1110)

3 討論

隱匿型冠心病無臨床癥狀，但相關檢查發現有心肌缺血，故亦稱無癥狀型冠心病。Cohn[2]將無癥狀性心肌缺血(SMI) 分為3種類型。本研究主要研究Ⅰ型隱匿型冠心病，其特點為冠狀動脈狹窄改變，但程度較輕。目前對隱匿型冠心病檢測方法較多，如運動試驗、冠狀動脈和左室造影、心肌灌注、冠狀動脈血流心肌代謝產物測定、血流動力學監測和動態心電圖監測等。上述檢測結果存在較多的假陽性和假陰性，冠狀動脈造影被認為是診斷冠狀動脈狹窄的“金標準”，但是由于其為有創操作、技術要求相對較高、費用相對昂貴，故不易被廣大患者接受。近年來，多層螺旋CT尤其是64層螺旋CT應用于臨床以來，由于其無創、便捷而得到廣泛應用。作為一項新技術，已有研究顯示，其對冠狀動脈狹窄檢出的敏感度、準確性均較高[3-6]。本研究使用的64層螺旋CT冠狀動脈成像圖像清晰，方便、安全。

由于隱匿型冠心病可能突然轉為心絞痛或心肌梗死，亦可能逐漸演變為心臟擴大，發生心力衰竭或心律失常，個別患者可能猝死，及時診斷可為患者提供早期治療的機會[7]。前期有學者對血脂或血糖異常在冠狀動脈狹窄發生發展方面的作用進行了研究[8-10]，但因研究因素單一，不能對隱匿型冠心病的早期防治進行全面詮釋。本研究對心血管疾病的諸多危險因素與隱匿型冠心病的相關關系進行了系統研究，發現隱匿型冠心病冠狀動脈狹窄程度受年齡、血糖、TC、TG、LDL-C的影響；Logistic回歸分析發現，高血糖、TC≥6.45 mmol/L、高血壓、年齡≥60歲是冠狀動脈狹窄的危險因素。提示隱匿型冠心病的發生與血糖、TC、血壓、年齡等心血管疾病危險因素有關。64層螺旋CT冠狀動脈成像是診斷隱匿型冠心病冠狀動脈狹窄的重要方法，根據其可對隱匿型冠心病與危險因素的相關性進行研究。亦有學者指出，64層螺旋CT對隱匿型冠心病的診斷和不典型胸痛患者的鑒別診斷有重要價值[11-13],并可預測心肌缺血[13-14]。本研究利用64層螺旋CT研究隱匿型冠心病與危險因素的關系為提出減少冠狀動脈事件的根本措施提供依據。早期診斷和防治隱匿型冠心病的冠狀動脈病變，有利于降低冠心病患者的病死率[15]。

總之，64層螺旋CT冠狀動脈成像可用于對隱匿型冠心病的診斷，為隱匿型冠心病冠狀動脈狹窄的早期防治提供理論依據；且血糖、TC、高血壓、年齡是隱匿型冠心病冠狀動脈狹窄的影響因素，為臨床治療提供了參考依據。但由于本研究樣本量較少，因此今后還有待于擴大樣本量深入研究。

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