右美托咪定聯合曲馬多預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床研究

李慶忠，楊淑玲，王希娥

瑞芬太尼是一種臨床上常用的麻醉劑，具有起效快、可控性強、作用時間短等優點。但瑞芬太尼是新一代超短效μ阿片受體激動劑，如果持續給藥，易使患者麻醉后發生痛覺過敏等臨床不良反應[1-2]。因此，臨床上使用瑞芬太尼麻醉劑后，常用曲馬多等藥物減緩術后的痛覺過敏現象[3]。然而，使用曲馬多后，常會伴隨惡心、嘔吐、寒戰等不良反應的發生。研究表明，右美托咪定可有效減少術后不良反應的發生[4]。因此，本研究旨在通過分析右美托咪定聯合曲馬多預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的效果，為臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月—2013年9月濟南市第三人民醫院行婦科腹腔鏡手術全麻的子宮肌瘤患者92例，年齡20～51歲，平均(33.2±4.8)歲；體質量48～67 kg,平均(56.6±7.1) kg。納入無慢性病史、特殊病史、心臟病等患者，同時排除合并心、肝、肺、腎功能不全的患者。將患者按照Doll′s臨床病例隨機表分為試驗組和對照組，其中試驗組46例，年齡21～49歲，平均(32.8±4.3)歲；體質量48～66 kg,平均(56.1±6.8) kg。對照組46例，年齡20～50歲，平均(33.1±4.5)歲；體質量47～67 kg,平均(56.9±7.2) kg。本研究經醫院倫理委員會同意，患者及其家屬簽署知情同意書[5]。

1.2 麻醉方法 術前12 h患者禁食,術前4 h禁水，且患者術前均不用藥。患者進入手術室后，進行血壓、心電圖、心率等監測，開放靜脈通路。兩組患者麻醉方法相同：注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg和瑞芬太尼1.0 μg/kg進行麻醉誘導[6]。麻醉期間需注意采用機械控制通氣，監測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa )。試驗組：患者全麻插管后，進行靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg；10 min后，將泵注的水平改為0.4 μg/kg；手術結束前30 min停止泵注，患者縫皮前改為靜脈注射曲馬多1.0 mg/kg。對照組：患者術中泵注等量0.9% NaCl2溶液；患者縫皮前改為靜脈注射曲馬多1.0 mg/kg。若手術期間患者心率<50次/min，應靜脈注射阿托品0.3 mg/次[7]；若患者心率<55 次/min 或血壓變化超過正常值的30%，給予靜脈注射麻黃堿6～10 mg/次。

1.3 觀察指標 (1)分別記錄兩組患者術后10 min、30 min、60 min時的心率和平均動脈壓。(2)記錄患者術后即刻、術后20 min、術后40 min、術后60 min時的鎮靜程度評分(采用Ramsay鎮靜評分：1～6分)，1分為不安靜，煩躁；2分為合作，安靜；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態可以喚醒；5分為入睡，對刺激反應緩慢；6分為深睡狀態，不能喚醒。(3)記錄患者術后即刻、術后30 min、術后60 min、術后90 min時的疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分，0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；>6分為重度疼痛。當患者VAS>4分時，應對患者進行曲馬多1.5 mg/kg注射。(4)觀察兩組患者術后惡心、嘔吐、寒戰等不良反應發生情況及不良反應發生率。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、體質量、手術時間、瑞芬太尼劑量比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者不同時間點心率和平均動脈壓比較 組間比較顯示，術后10 min時兩組患者心率和平均動脈壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后30 min、術后60 min時的心率和平均動脈壓低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。組內比較顯示，兩組患者術后30 min時的心率和平均動脈壓高于術后60 min時，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者鎮靜程度評分比較 組間比較顯示，試驗組術后即刻、術后20 min、術后40 min、術后60 min時鎮靜程度評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。組內比較顯示，兩組患者術后即刻、術后20 min、術后40 min時鎮靜程度評分均高于術后60 min時，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 兩組患者VAS評分比較 組間比較顯示，試驗組術后即刻、術后30 min、術后60 min、術后90 min時VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。組內比較顯示，兩組患者術后即刻、術后30 min、術后60 min時VAS評分均高于術后90 min時，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

2.5 兩組患者術后不良反應發生情況比較 試驗組患者術后不良反應發生率為15.2%(7/46)，低于對照組的41.3%(19/46)，差異有統計學意義(χ2=7.72,P<0.05，見表5)。

3 討論

由于瑞芬太尼麻醉效果較好，其在臨床已廣泛應用，尤其用于婦科、神經外科、老年人、門診手術麻醉[8]。但使用瑞芬太尼麻醉后患者可出現痛覺過敏等現象。痛覺過敏指中樞性的敏感化，即皮膚對于疼痛的敏感性增強，痛覺閾值較低。痛覺過敏常見于術后輕觸患者皮膚時就會使患者感覺到劇烈的疼痛，嚴重影響患者的身心健康，不利于患者的術后恢復。同時，據調查顯示，痛覺過敏一般發生于術后24 h內，且術后2 h內最為顯著[9]。痛覺過敏一般出現較快，但目前對于痛覺過敏機制還不明確。有研究顯示，患者在術后的過度疼痛會加劇痛覺過敏程度[10]。因此，醫護人員在決定給予患者瑞芬太尼進行手術麻醉的同時，應提前做好預防痛覺過敏的準備工作。

針對瑞芬太尼引起的痛覺過敏現象，手術結束前使用曲馬多可以減輕瑞芬太尼引起的痛覺過敏。曲馬多是一種中樞性的鎮痛劑，通過激活阿片μ受體，或抑制突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺，從而發揮鎮痛作用，減少了瑞芬太尼的痛覺過敏；且曲馬多能夠在不同時間內進行相同劑量的靜脈給藥[11]，起到緩解痛覺過敏的作用。但患者單獨使用曲馬多易引起較多不良反應，因此筆者認為臨床上應該在使用曲馬多的同時添加一種可對患者術后不良反應進行控制和防御的藥物。右美托咪定能夠抑制去甲腎上腺素的釋放，阻斷疼痛信號的傳遞，抑制炎性因子腫瘤壞死因子(TNF)α，白介素(IL)-1，IL-6的表達[12]，從而產生負反饋調節作用，使電位的興奮性降低。同時，右美托咪定能夠提高交感神經的活性，使患者在術后鎮靜程度升高，減少痛覺過敏現象，從而起到抗焦慮、抗交感作用[13]，抑制交感神經興奮[14]。Liu等[15]認為，右美托咪定能有效抑制突觸傳入終末釋放的谷氨酸、P物質、鈣基因等物質，發揮較強的抗傷害性效應，抑制外周初級感覺傳入神經中的細胞外調節蛋白激酶(ERK)信號通路的激活，從而起到緩解病理性疼痛的作用。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者不同時間點心率和平均動脈壓比較

注：與對照組比較，△P<0.05；與術后30 min比較，▲P<0.05

表3 兩組患者不同時間點鎮靜程度評分比較分)

注：與對照組比較，△P<0.05；與術后60 min比較，▲P<0.05

表4 兩組患者VAS評分比較分)

注：與對照組比較，△P<0.05；與術后90 min比較，▲P<0.05

表5 兩組患者術后不良反應發生情況比較〔n(%)〕

注：與對照組比較，△P<0.05

大量國內外研究表明，持續泵注瑞芬太尼后可引發延遲痛覺過敏和阿片耐受現象，并呈現劑量依賴關系[16]。痛覺過敏會引發心腦血管并發癥及其他不良反應，從而影響患者術后康復。用單一藥物對痛覺過敏進行防治所獲得的效果往往有限。聯合應用藥物具有互補與協同、減少藥物用量同時減少不良反應發生的作用，因而可以有效地用于防治痛覺過敏。本研究結果顯示，試驗組患者鎮靜程度評分高于對照組，VAS評分低于對照組，不良反應發生率低于對照組。提示右美托咪定聯合曲馬多預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏臨床效果較好，右美托咪定不僅能夠較少和減緩患者在手術麻醉后的不良反應，而且在一定程度上能夠有效減緩麻醉后的痛覺過敏現象。

綜上所述，本研究提示右美托咪定聯合曲馬多可以有效預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的癥狀，并且可以減少術后不良反應的發生，為臨床應用提供了參考依據。但本研究樣本量較少，右美托咪定聯合曲馬多劑量的有效性及安全性亦需進一步研究證實。

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