河北省城鄉老年人基層衛生服務現況調查

邵 通，陳長香

截止到2011年底，我國60歲及以上人口達到1.85億，占總人口的13.7%[1]。如此龐大的老年群體，其健康狀況將直接關系到整個社會的和諧發展，老年人慢性疾病患病率為85.2%[2]。人口老齡化、高齡化勢必會帶來醫療衛生保健及照護等方面供不應求的問題。因此，有效的醫療保健和照護服務是促進老年人健康狀況改善、提高生活質量的關鍵，了解基層衛生服務機構老年人照護服務現狀，以為政府部門針對老年人的衛生保健和生活照護需求出臺完備的基層衛生服務建設政策提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2010年11月—2011年12月選取河北省唐山市作為研究現場，其GDP居全省第一，地理位置處于環京津地區。調查覆蓋了唐山市所轄的5個區(路北區、路南區、開平區、豐潤區、豐南區)、4個縣(樂亭縣、遷西縣、玉田縣、灤縣)、1個縣級市(遵化市)、1個開發區共11個行政區域。以唐山市轄區內城市社區衛生服務(CHS)機構和鄉鎮衛生院為研究對象，在城市所轄的6個區中隨機整群抽取5個區所有CHS機構共計95家，在6個縣、2個縣級市中隨機整群抽取4個縣、1個縣級市的所有鄉鎮衛生院共計122家。

1.2 研究方法 (1)基層衛生服務機構的服務現狀評估：應用衛生部頒發的《全國社區衛生服務示范區評估參考標準》[3]中的評估內容和項目對本研究中的基層衛生服務機構進行評估與衡量。項目評估內容包括：衛生服務網絡健全、衛生服務隊伍水平提高、衛生服務主要功能的實現等情況。(2)采用訪談形式對CHS機構、鄉鎮衛生院負責人進行調研，了解基層衛生服務機構建設問題、困難、優勢與展望及老年照護服務開展現狀、不足及原因等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件，對資料進行描述性分析；計數資料分析采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 唐山市基層衛生服務機構服務現狀

2.1.1 唐山市基層衛生服務覆蓋情況 95家城市CHS機構和122家鄉鎮衛生院中，覆蓋城鄉居民人數1 453～27 500名，共計4 899 994名；覆蓋城鄉老年居民人數305～20 710名，共計652 924名，占總人數的13.3%。每個街道辦事處或鄉鎮所轄范圍至少設置了一所公立或民營CHS機構或鄉鎮衛生院。

2.1.2 機構衛生技術人員需承擔衛生服務的居民人數 平均每位衛生技術人員最少負責82名居民(包括11名老年居民)的衛生服務需求，最多負責22 147名居民(包括6 534名老年居民)的衛生服務需求，多為500～1 000名，占總調查機構的33.6%(73/217)。多數衛生技術人員需承擔100～199名老年居民的衛生服務需求，占總調查機構的32.7%(71/217)。有30家基層衛生服務機構中每位衛生技術人員需承擔500名以上的老年居民衛生服務需求(見表1)。

表1 服務機構為老年人提供衛生服務的開展情況〔n(%)〕

Table1 Carry out service agencies to provide health services for the elderly

服務機構數目(家)每位衛生技術人員需承擔老年居民人數(名)<100 100～199 200～299 300～399 400～499 ≥500CHS機構9523(242)23(242) 7(74) 12(126)4(42)11(116)鄉鎮衛生院12240(328)33(270)17(139)10(82)3(25)19(156)合計21763(290)71(327)24(111)22(101)7(32)30(138)

2.2 服務機構為老年居民提供衛生服務的開展情況

2.2.1 服務機構為老年居民提供就診便利服務的開展情況 服務機構為老年居民提供就診便利服務中開展最廣泛的項目是就診時綠色通道，開展率為57.1%。CHS機構中，76.8%的機構開設了入戶就診和復查項目,該項工作的開展比例最高，其次是開設電話咨詢老年熱線(69.5%)和接受就診前免費預約(62.1%)。鄉鎮衛生院中開展率最高的是就診時綠色通道(59.0%)。目前尚有6家CHS機構(6.3%)和25家鄉鎮衛生院(20.5%)共計31家機構(14.2%)暫未開展老年就診的便利服務(見表2)。

2.2.2 服務機構對老年居民提供保健服務的開展情況 217家被調查的基層衛生服務機構中，99.1%(215/217)的機構開展了老年慢性病管理及干預的衛生服務，96.3%的機構為老年慢性病居民進行了健康篩查、建立慢性病檔案，95.9%的機構對老年人健康信息進行了動態管理，91.7%的機構針對健康信息對老年居民進行了慢性病危險因素干預。其中，慢性病危險因素干預工作的開展率低于健康篩查、建立慢性病檔案及老年人健康信息動態管理工作的開展率(見表3)。

表3 服務機構為老年居民提供保健服務的開展情況〔n(%)〕

2.2.3 服務機構為高齡或空巢老年人提供照護服務的開展情況 217家基層衛生服務機構中，70家機構(32.3%)暫未提供專項服務，有4家機構(1.8%)開展鐘點式護工提供家庭陪護及生活照料服務，僅有3家機構(1.4%)開展了長期居家照護(見表4)。

表4 服務機構為高齡或空巢老年人提供照護服務的開展情況 〔n(%)〕

Table4 Service agencies to provide care for the elderly or the development of the empty nest elderly

服務機構數目(家)鐘點式護工提供家庭陪護及生活照料長期居家照護定期監察健康狀況及危險因素干預定期精神及心理疏導其他暫未提供專項服務CHS機構 95 2(21)1(11)50(526)40(421)0 15(158)鄉鎮衛生院1222(16)2(16)49(402)28(229)2(16)55(451)合計2174(18)3(14)99(456)68(313)2(09)70(323)

2.2.4 服務機構為長期臥床老年人提供照護服務的開展情況 217家基層衛生服務機構中，79家機構(36.4%)尚未開展針對長期臥床老年人的照護及衛生服務。針對臥床老年人的診后隨訪及康復指導開展率(46.1%)最高，其次為針對家庭成員的護理及康復培訓(38.3%)和開設家庭病床(32.7%，見表5)。

2.2.5 服務機構為老年居民提供健康檔案建立與管理服務的開展情況 有96.3%的基層衛生服務機構為老年居民建立了健康檔案，但僅有80.6%的機構設立了專門科室對老年居民健康檔案的信息進行統計及管理，有0.8%的鄉鎮衛生院暫未為居民建立健康檔案(見表6)。

表6 服務機構為老年居民提供健康檔案建立與管理服務的開展情況〔n(%)〕

Table6 Development services in the establishment and management of health files for the elderly

服務機構數目(家)建立檔案定期隨訪更新信息設立專門科室管理統計其他暫未開展CHS機構 95 94(989) 94(989) 66(695) 0 0 鄉鎮衛生院122115(943)114(934)109(894)3(25)1(08)合計217209(963)208(959)175(806)3(14)1(05)

2.2.6 服務機構為老年居民提供健康教育服務的開展情況 217家基層衛生服務機構中，多采用設立宣傳欄和免費發放宣傳手冊的方式對轄區居民展開健康教育工作，采用此種方式的有92家CHS機構和107家鄉鎮衛生院，開展率為91.7%；其次是定期舉辦健康講座，以宣傳健康的生活方式及防病治病的科學知識，開展率為76.0%；但尚有8家鄉鎮衛生院(6.6%)暫未開展針對老年居民的健康教育工作(見表7)。

表7 服務機構為老年居民提供健康教育服務的開展情況 〔n(%)〕

Table7 Development services in the service project and elderly residents in health education

健康教育數目(家)設立專門健康教育室定期舉辦健康講座宣傳欄或免費宣傳冊電話咨詢其他暫未開展CHS機構 95 74(779)95(1000)92(968)74(779)0 0 鄉鎮衛生院12261(500)70(574)107(877)62(508)2(16)8(66)合計217135(622)165(760)199(917)136(627)2(09)8(37)

表2 服務機構為老年居民提供就診便利服務的開展情況〔n(%)〕

表5 服務機構為長期臥床老年人提供照護服務的開展情況〔n(%)〕

2.3 基層衛生服務機構對老年人衛生服務項目開展的比較 在基層衛生服務機構開展的老年人衛生服務項目中，除老年居民健康檔案建立外，CHS機構與鄉鎮衛生院其他7項針對老年人的服務項目開展率間差異有統計學意義(P<0.05，見表8)。

2.4 基層衛生服務機構開展服務的問題與困難 178家機構(82.0%)反映政府政策或資金支持不足，175家機構(80.6%)反映高素質衛生技術人員配備不足，133家機構(61.3%)反映服務項目不齊全，122家機構(56.2%)反映醫療用房不足(見表9)。

表9 基層衛生服務機構開展服務的問題與困難〔n(%)〕

3 討論

本次調查的95家CHS機構和122家鄉鎮衛生院，覆蓋了唐山市轄區5區4縣1個縣級市和1個開發區共計11個行政區域、166個街道(鄉鎮)。每個街道辦事處或鄉鎮所轄范圍至少設置了1所公立或民營CHS機構或鄉鎮衛生院，各機構服務城鄉居民人數為1 453～27 500名，提示唐山市基層衛生服務機構覆蓋全面、衛生服務網絡初步構成。

人力資源是影響CHS機構基本公共衛生服務工作開展的一個重要因素[4]。尤其是衛生技術工作人員的數量直接影響到基層衛生服務機構衛生服務的開展。本調查中人力資源配置，除缺乏高素質和高技術人才以外，衛生技術人員本身數量就配備不足，加之覆蓋居民人數多，以上兩個原因導致了基層衛生服務人員數量總體不足。

面對老齡化及高齡化的進程加快，家庭機構小型化對以家庭照護為主的傳統養老模式形成了沖擊。而社區是老年人最基本的生活領域，開展針對老年人的CHS是應對老齡化社會壓力的有效途徑[5]。因此，如何滿足老年居民的社會照護服務的需求成為了基層衛生服務機構需要關注的問題。“照護”指經濟上的供養、日常生活上的照護和精神上的慰藉[6]。而國外學者較多關注社區照護方面的研究，包括福利政策、住房安置、家庭外醫療衛生服務、日間看護、娛樂與教育等內容[7]。從低齡老年人到高齡老年人，從夫妻空巢到獨居，從身體健康到體弱多病，老年人對照顧的需求越來越多，對需求的專業化要求也越來越高[8]。老年人除身體健康狀況不樂觀之外，還因為身體的老化和衰退導致行為和認知能力降低，影響到老年人的日常生活自理能力。日常生活的照護不僅關系到老年居民的生活質量，還會影響到老年人的健康狀況。尤其是對于空巢、高齡、獨居、患病的老年居民來說，需要就近的社區提供日常生活照護和幫扶的服務。本次調查的基層衛生服務機構在老年人慢性病管理、為老年人建立健康檔案、健康教育等方面的工作開展率最高。而針對老年人開展的生活照料及家庭陪護的服務項目開展率較低。城市CHS機構在老年基層衛生服務項目方面開展率明顯高于農村鄉鎮衛生院。有研究顯示，70%以上的老齡人口分布在農村[9]，加之農村剩余勞動力隨著工業化和城市化進程的加快，大規模地向城市遷移務工，使得農村空巢失助的老年人激增，因此農村老年人更需要基層醫療衛生服務。目前唐山市針對老年人衛生及照護服務的開展尚不能滿足城鄉老年人不斷增長的需求，并未有效地緩解老齡化給社會帶來的養老和醫療衛生方面的壓力。尤其是面對農村老年人衛生及照護服務開展率低而農村老年人的需求高之間的矛盾。雖然唐山市城鄉基層衛生服務機構承擔著城鄉老年居民對衛生及照護服務的需求，但仍處在基層衛生服務發展的初級階段。由于一些原因，諸如政府補償不到位、衛生資源配置失當[10]、民辦機構以營利為目的、觀念和認識上的誤區[11]在大多數基層衛生服務機構人員存在等，導致了基層衛生服務項目的開展不齊全。本次調查與基層衛生服務機構負責人的訪談得知，目前當地基層衛生服務機構的運行及服務項目全面開展遇到一些困難，最常見的困難分別為：政府政策或資金支持不足、高素質衛生技術人員配備不足、醫療用房不足。而最首要的困難是政府的資金和政策支持不足，與以往研究一致[12]。因為缺乏資金和政府的支持，繼而會導致或加劇衛生技術人員配備不足、業務用房不足。而政府在資金和政策方面存在兩個方面的問題：一是政府補償不能及時到位、有效利用。對于撥付經費的管理，經過與機構負責人的深入訪談得知，政府經費一般由市衛生局撥付，撥付過程中有以下幾個問題：經費不能及時到位、經費被撥付到舉辦機構的綜合醫院，機構沒有自主支配權等。二是政府投入與補償經濟政策的乏力。如果沒有市場化運作的有償服務，基層衛生服務機構本身將無法生存和發展，迫使機構加重醫療服務的“側支循環”，從中汲取“養分”，支撐機構的生存發展。這樣，勢必削弱其他服務功能，違背了機構建立的目的和初衷[13]。

表8 基層衛生服務機構對老年人衛生服務項目開展的比較〔n(%)〕

綜上所述，本研究結果可為我國城鄉，尤其是農村基層衛生服務機構建設提供依據，應注重內涵建設，越來越多地開展針對老年人群的醫療衛生服務項目，為節約衛生資源，提高老年人生存質量提供保障。但是由于時間有限，又需要衛生管理部門提供幫助，加之人力、物力不足等原因，沒有對唐山市全部基層衛生服務機構進行調查分析，今后仍需進一步研究。

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6 左冬梅,吳靜,王萍.西安市社區老年人照護服務的利用和需求研究——基于典型社區的調查[J].西北人口,2008,29(3):60-62,68.

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9 河北經濟年鑒-2009[J/OL].(2009-01-01)[2009-10-25].http://www,Hetj.gov.cn/extra/col20/2009/02 0101.html.

10 吳月華.南京市社區衛生服務現狀和存在問題[J].江蘇衛生保健,2008,10(1):24-25.

11 舒小芳.廣州市越秀區社區衛生服務現狀及優化對策[J].護理學報,2009,16(13):65-68.

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