重慶市基本公共衛生服務績效考核現狀分析

胡新業，蒲 川，林 幻，鄧夢露，楊 玲，顏 星

近年來，隨著人民群眾對健康的關注和需求越來越高，中央和地方政府根據新醫改要求，不斷增加基本公共衛生投入，目的就是保障城鄉居民人人享有基本公共衛生服務。為提高政府投入的效率，改善基本公共衛生服務的能力和質量，各地衛生行政部門積極探索績效管理體制，試行堅持公益性和調動積極性原則的績效考核辦法，將考核評價結果與經費核撥、獎懲實施及工資分配掛鉤，為進一步完善基本公共衛生服務項目管理和提高項目服務水平提供參考依據[1]。實施績效考核有助于全面、客觀地評價基本公共衛生服務體系，通過考核結果及時發現存在的問題并總結經驗，不斷持續改進，促進基本公共衛生服務健康發展[2]。

重慶市作為城鄉二元結構非常典型的直轄市，是全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區。自2010年開始，為積極推進基本公共衛生服務績效考核制度化建設，相繼出臺《重慶市基本公共衛生服務項目考核辦法》《重慶市公共衛生與基層醫療衛生事業單位及工作人員績效考核指導意見(試行)》《重慶市基本公共衛生服務補助經費使用指導意見》《基層醫療衛生機構基本公共衛生服務分級管理指導意見》等系列文件，引導各區縣結合實際情況開展基本公共衛生服務績效考核。為此，本研究通過查閱文獻、現場調研、小組訪談等方法，對重慶市基層醫療衛生機構基本公共衛生服務績效考核開展情況進行調研，分析重慶市基本公共衛生服務項目實施績效考核的變化情況及存在的問題，為進一步完善績效考核和促進基本公共衛生服務均等化提出參考建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2012—2013年，按照“一圈兩翼”將重慶市分成“渝西、渝東北、渝東南”3個片區，采取整群隨機抽樣法每個片區抽取1個區(縣)，即九龍坡、梁平縣、武隆縣8家基層醫療衛生服務機構，共170名醫務人員。

1.2 方法

1.2.1 基層醫療衛生機構績效考核現狀研究 通過文獻查閱和深入訪談，明確基層醫療衛生機構的職責任務，了解基本公共衛生績效考核的內容和指標體系及各指標體系的權重賦值，了解績效考核的周期和考核方式及績效考核結果的運用情況。

1.2.2 基本公共衛生服務績效考核效果研究 通過重慶市衛生局對調查地點2010—2012年的基本公共衛生服務數據進行收集，評估基本公共衛生服務績效考核指標，包括居民健康檔案建檔率、規范化電子健康檔案建檔率、0～6歲兒童系統管理率、孕產婦健康管理率、65歲以上老人健康管理率、高血壓患者健康管理率、糖尿病患者健康管理率、重性精神疾病患者健康管理率、農村孕產婦住院分娩率、滿意度。同時通過問卷調查了解醫務人員收入情況和對績效考核的認知情況。

1.3 統計學方法 運用EpiData 3.0軟件建立數據庫，雙人錄入，采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計描述。

2 結果

2.1 重慶市基層醫療衛生機構績效考核現狀 重慶市基層醫療衛生機構從2010年12月開始實施績效考核，目的是維護衛生機構公益性和調動基層員工積極性，考核內容一般包括基本醫療服務、基本公共衛生服務、綜合管理和滿意度四個板塊，其中對基本公共衛生服務的考核內容包括服務數量、服務質量和滿意度。區縣衛生局協同財政局每一季度對基層醫療衛生機構進行考核，考核結果與財政經費撥付掛鉤；基層醫療衛生機構每個月對員工進行考核，考核結果與工資發放掛鉤。考核對照具體的考核指標體系，每個區縣對指標的確定和權重賦值均有差別，基本公共衛生服務的二級考核指標一般涵蓋13個基本公共衛生服務大項，考核小組對照考核指標對基本公共衛生服務進行量化考核，同時對考核質量和滿意度進行定期抽查，實行扣分制，基本公共衛生服務考核結果采取百分制計分，對考核結果的運用主要與撥付補助經費直接掛鉤，同時定期對考核結果進行公示。

2.2 重慶市基本公共衛生服務績效考核效果 實施績效考核以來，規范化電子健康檔案建檔率、65歲以上老年人健康管理率、滿意度、高血壓患者健康管理率和糖尿病患者健康管理率逐年上升，見表1。

2.3 財政補助和醫務人員收入情況 實施績效考核后，基本公共衛生服務經費補助標準逐年提高，全市人均基本公共衛生服務經費補助標準由2009年的15元提高到2012年的25元。調查地點的基本公共衛生服務經費補助金額和人均基本公共衛生服務經費補助標準見表2。2012年，82.3%(140/170)的醫務人員認為實行績效考核后工資收入降低，89.4%(152/170)的醫務人員對當前績效工資的滿意度不高。

表1 調查地點2010—2012年基本公共衛生服務績效考核指標變化情況(%)

注：-表示無此數據

表2 調查地點2010—2012年基本公共衛生服務財政補助標準變化情況

2.4 基層醫務人員對績效考核的認知 2012年，92.9%(158/170)的基層醫務人員對績效考核的認知度不高，機構人員對績效概念不理解，將績效考核等同于工資分配方案。基本公共衛生服務工作量大，指標任務繁重，多數醫務人員反映績效考核的限制太多、績效工資總額太低、績效考核指標復雜、對績效政策不了解。同時部分偏遠基層醫療衛生機構負責人也表示基層留不住人、人力資源缺乏、醫務人員素質偏低。

3 存在的問題

3.1 缺乏統一的可量化的績效考核指標體系 各區縣績效考核辦法和實施效果差異較大，缺乏統一的績效考核指標體系作為指導和參考，各個區縣篩選的指標及賦予指標的權重不夠合理，導致各類服務項目發展不平衡。例如，目前政府對健康檔案建設資金投入較大，考核分量較重，使得基層醫療機構投入大量人力和物力建檔，出現了“為建而建”和“死檔”的問題，加之人力有限，其他服務項目就可能不受重視[3]。本調查發現，九龍坡區在績效管理上作了十分有意義的探索，采用標量比對的崗位績效管理制度，實施效果較好。但在績效考核上重慶市目前普遍缺失科學、適宜的績效考核指標體系，一是缺乏區縣衛生行政部門對基層機構的考核指標體系，二是缺乏基層機構對其內部工作人員的績效考核指標體系。特別是后者在基層機構中有著非常強烈的需求。缺乏適宜統一可量化的績效指標體系是制約基本公共衛生服務項目績效考核的原因之一。

3.2 績效工資總額不足 基層醫療衛生機構的醫務人員在實施績效考核后工作量增加，特別是基本公共衛生服務任務較重，常常幾十個人要負責轄區幾萬人的公共衛生服務項目，“一人多崗”和“混崗”現象普遍。重慶市基層醫療衛生機構從2010年開始實行績效工資制度，績效工資包括基礎性績效、獎勵性績效和政策允許的超高部分。現行的績效工資總額較低，其中的獎勵性績效工資不足以拉開工資差距，不能有效激發醫務人員的工作積極性，由于工作量加大，基層醫務人員付出的勞動與所獲得的報酬不平衡，也導致其積極性不高。因此，基層醫療機構衛生績效工資總額不足是制約基本公共衛生服務項目績效考核的原因之一。

3.3 信息化建設水平低 本調查發現，3區縣的績效考核為人工統計，考核結果難免存在數據不準和偏差，直接影響績效結果的運用。各區縣缺乏統一的信息化系統支撐，導致基層醫療衛生機構信息化建設跟不上績效考核的節奏。基層醫療機構提供的基本公共衛生服務項目多而雜，不論是數量還是質量，其可考核的量化程度均較低，缺乏信息化支撐，對服務提供情況的評價和反饋也滯后，既不利于績效考核結果的運用，也不利于區域衛生信息共享，阻礙了機構的可持續發展[4]。信息化系統滯后是制約基本公共衛生服務項目績效考核的原因之一。

3.4 基層衛生人員素質和社會支持度不高 衛生人員素質和隊伍結構是影響基本公共衛生服務質量的關鍵因素，同時也能客觀反映衛生人員的業務水平和技術能力[5]。基層衛生技術人才短缺，醫務人員整體素質偏低，本科畢業生“不愿來、留不住”。基層醫療衛生機構醫務人員普遍存在學歷較低，技術職稱偏低，年齡結構不平衡，工作年限低等特征，由于缺乏統一的培訓和指導，加上安于現狀的心態，醫務人員對績效考核概念的理解和接受速度均比較慢。同時，農村居民健康意識淡薄，對基層醫療衛生機構認可度不高也間接影響群眾參與積極性。基層衛生人員素質較低和社會支持度不高也是制約基本公共衛生服務項目績效考核的原因之一。

4 建議

4.1 建立完善的基本公共衛生服務績效考核體系 適宜的績效考核指標體系是保證基本公共衛生服務項目績效考核有序開展的關鍵。首先，不斷完善績效考核制度，包括制定明確的考核方案、考核目的、考核周期、考核辦法等，建立適宜基層醫療機構統一的可量化的績效指標體系作為指導和參考，注重效率、質量、效果及滿意度等維度的評價；然后，隨著社會經濟發展和人口變化，基本公共衛生服務項目也會不斷擴展和變化，根據具體需要及時調整考核指標，增加重點項目的權重，保障基本公共衛生服務項目績效考核指標的動態性；最后，績效指標體系權重分配要保證各項基本公共衛生服務的協調發展，特別要做好強化慢病和精神病健康管理，及時總結績效經驗，并將好的經驗不斷推廣和完善，確保各項目的均衡發展。

4.2 改革績效工資分配 首先，明確各級地方財政責任，強化和規范基本公共衛生財政投入的制度化管理，項目經費與考核結果相掛鉤；然后，合理設置基層醫療衛生機構的崗位或層級，明確崗位職責，并定期進行修改和完善，使崗位職責規范適合并且促進機構發展，在此基礎上，細化單位內部績效工資分配辦法[6]，絕大部分鄉鎮衛生院負責人和衛生行政部門負責人均表示，可適當調整獎勵性績效考核的比例；最后，從政府績效工資管理的角度來看，應根據社會經濟的發展水平，逐年適當提高績效工資的總額水平，特別是在核準超高可分配部分的時候應與基層機構的績效水平掛鉤，重視非激勵措施應用，將考核結果與員工職位晉升、榮譽等掛鉤，以提高基層衛生機構的服務效率和員工積極性。

4.3 加快衛生信息化建設 基本公共衛生服務項目多、工作量大，如僅依靠傳統模式很難進行有效管理，因此加快推進基本公共衛生服務信息化進程，提高信息化管理水平很有必要。一方面，統一領導，統一規范，統一標準[7]。目前重慶各基層醫療衛生機構內部信息化水平普遍偏低，各區縣信息化建設的標準也參差不齊，衛生行政部門應統一部署，指明基層醫療衛生機構信息化建設發展方向，明確信息化建設標準，統一數據口徑。另一方面，要重視將基本醫療、公共衛生服務和綜合管理3方信息化建設有機統一，實現機構自身內部與其他機構之間的信息共享，達到區域衛生信息共享的目標[8]。通過對基層醫療衛生機構信息系統的統一建設和優化覆蓋，衛生行政部門和考核小組可以借助信息化平臺，實時監控與評價各項服務的規范性，方便數據統計收集，減少績效考核難度，保證考核結果的準確性。

4.4 提升衛生人員服務能力，增強居民認可度 由于工作環境、個人發展前景和工作報酬等因素的影響，基層醫療衛生機構留不住年輕、高職稱或高學歷的醫務人員[9]。一方面應采取多種措施，鼓勵和引導人才到基層醫療衛生機構服務，可以借鑒大學生村官等政策，鼓勵本科及其以上學歷的醫學生積極主動去基層磨煉，加大晉升機會；另一方面是針對在崗的基層衛生服務人員，通過在職進修、網上課程和專家講座等規范化培訓方式提高基層醫務人員的醫療技術能力和服務水平，普及績效管理相關理論，保證各項基本公共衛生服務項目的協調持續發展。同時，引進第三方監督，實施“居民監督員制度”，全面、客觀地進行基層衛生服務績效考核，在各責任區選定責任心強、威望高的居民代表，定期對基層衛生服務反饋意見，更加客觀公正地評價醫務人員開展基本公共衛生服務的質量與態度，從而提高居民的參與度[10]。

1 杜書偉，鄭大喜.公立醫院的經濟投入及其來源分析[J].中國衛生經濟，2009，28(1)：67-71.

2 周偉，韓暉，付謙，等.6縣(市)基本公共衛生服務績效考核實施現狀研究[J].中國婦幼衛生雜志，2012，3(3)：149-152.

3 楊肖光，代濤，王芳.我國基層醫療衛生機構實施績效工資的政策分析[J].中國衛生政策研究，2013，6(5)：15-20.

4 潘傳德.現代醫院醫療績效評價應注意的幾個問題[J].中華醫院管理雜志，2013，29(2)：124-126.

5 胡曉，周典，吳丹，等.新醫改背景下我國鄉鎮衛生院人力資源配置現狀研究[J].衛生經濟研究，2011，11：25-27.

6 胡希家.體現公益性和調動積極性：績效工資改革的關鍵[J].衛生經濟研究，2010，6：1.

7 夏志遠.浦東新區社區衛生服務中心信息化水平綜合評價研究[D].上海：復旦大學，2011.

8 李享.上海市社區衛生服務中心績效考核指標體系研究[D].上海：復旦大學，2012.

9 華云平，汪朝霞，謝德順.鄉鎮衛生院績效考核實踐與探索[J].中國衛生經濟，2012，31(8)：73-74.

10 柳樹立.某社區衛生服務中心績效考核的實踐探討[J].中國全科醫學，2011，14(10)：3212-3215.