陣發性交感神經過度興奮五例診治分析并文獻復習

朱衡亞，羅小春，劉泉坤

陣發性交感神經過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)又稱陣發性自主神經功能紊亂伴肌張力障礙、交感風暴、自主神經風暴、間腦發作、自主神經功能障礙綜合征和陣發性肌張力障礙性自主神經功能失調等。因陣發性交感神經活動過度時常伴有肌張力增高或姿勢異常的特點，所以也有文獻描述為“去腦強直發作”或“腦干發作”。其臨床表現常包括陣發性躁動、高熱、瞳孔散大、心動過速、血壓升高、多汗、呼吸急促、肌張力障礙或姿勢異常等。這種病理發作通常出現在嚴重的腦組織損傷后。但目前臨床醫師對此病臨床特點認識不足，常誤診為其他疾病而影響治療。現對我院神經內、外科病房及外院高壓氧中心診治的5例PSH患者的診治資料進行分析，以提高臨床醫生對本病的認識及診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年2月—2013年5月于我院神經內、外科病房及外院高壓氧中心診治的5例PSH患者，均符合PSH診斷標準。

1.2 診斷標準 目前PSH的診斷主要根據臨床表現，尚無特異性的診斷試驗或實驗室檢查指標。同時需要除外臨床表現與之相似的疾病，如癲癇、腦炎、神經安定藥惡性綜合征、惡性高熱、致死性肌緊張、庫欣反應、腦積水等。現各家診斷標準尚未完全統一，本研究主要依據Blackman等[1]于2004年提出的診斷標準：(1)體溫≥38.5 ℃；(2)心率≥130次/min；(3)呼吸頻率≥20次/min；(4)收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(5)躁動；(6)大量出汗；(7)肌張力障礙(伸肌狀態或肌張障礙)。一般需要出現以上7項中的5項及以上，且至少每天發作1次，持續3 d并排除其他疾病。

1.3 研究方法 本組患者均行血常規、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶譜、心電圖及顱腦影像學檢查，4例患者行普通或視頻腦電圖檢查(1例患者自動出院未及檢查)。詳細記錄發病持續時間，體溫、心率、瞳孔、呼吸、血壓、肌張力的變化以及有無躁動、大汗等伴隨癥狀，并記錄藥物治療的療效。

2 結果

5例患者中男4例、女1例，年齡25～77歲，其中原發病為嚴重腦創傷2例、反復腦梗死1例、缺血缺氧性腦病1例、腦出血1例。既往患有糖尿病4例、高血壓2例，均無類似發作史。

2.1 臨床表現 5例患者均符合上述診斷標準。首次發作距原發病時間為1～60 d，發作時間數分鐘至半小時，發作頻率1～10次/d，晝夜規律不明顯。有1例患者的發作與排便有明顯相關性，1例考慮吸痰為其可能的誘因。5例患者發作時4例出現高熱，體溫最高40.5 ℃；5例患者發作時心率均有改變(均>130次/min)，未出現心律失常現象。發作時出現瞳孔擴大3例，合并躁動3例，出現血壓及呼吸改變4例，5例患者均出現了大汗淋漓及肌張力的改變(見表1)。

2.2 實驗室檢查 影像學檢查示顱腦損傷部位各異，病灶性質為出血、梗死、脫髓鞘等。心電圖檢查未提示除竇性心動過速以外的特異表現。腦電圖檢查示背景節律異常。3例患者血糖升高，2例患者伴有電解質紊亂(見表1)。

表1 5例PSH患者臨床資料

注：體溫≥38.5 ℃、心率≥130次/min、呼吸頻率≥20次/min、收縮壓≥140 mm Hg標記為有；血糖參考值3.9～6.1 mmol/L，K+參考值3.5～5.5 mmol/L，Na+參考值135～145 mmol/L，Ca2+參考值2.17～2.75 mmol/L；患者3病情危重自動出院

3 討論

PSH稱謂眾多，Perkes等[2]在2010年提出該綜合征的根本原因是交感神經系統活性升高，雖然可能有副交感神經參與其中，但77.9%以上為交感神經張力增高導致，故建議使用PSH作為該綜合征名稱。

PSH的發病機制尚不清楚，有學說認為 PSH可能是源于皮質或皮質下支配自主神經系統的中樞通路連結中斷，間腦和腦干交感神經區域直接被激活或脫抑制，處于抑制狀態的交感神經活性增高[3-4]。也有學說認為是間腦-下丘腦間平衡失調所致，即病變使交感和副交感神經活性失平衡導致交感神經活性增高；或皮質及皮質下失去對間腦和腦干交感神經區域活動的控制，使交感和副交感神經活性失衡導致交感神經活性增高[5]。

本組5例患者中原發病為嚴重腦創傷2例、反復腦梗死1例、缺血缺氧性腦病1例、腦出血1例。PSH發作也可見于嚴重腦缺氧、蛛網膜下腔出血、顱內出血、腦積水、腦腫瘤、腦膜炎(結核性，隱球菌性)、蛛網膜囊腫、腦結核瘤、胼胝體發育不全、胼胝體脂肪瘤等。一般認為嚴重腦創傷是最常見的原因，Perkes等[2]報道的349例患者中277例原發病為腦創傷，Lemke等[6]報道15%～33%的重型顱腦損傷患者出現PSH，厲含之等[7]報道的PSH患者中50%原發病為腦創傷。雖然腦創傷是PSH常見病因，但也有證據表明腦組織缺氧患者PSH的發生率很高，為9.7%～29.0%[8]。

PSH發病無明顯高發年齡段，本組患者年齡25～77歲，男女比例4∶1。5例患者中4例合并糖尿病，糖尿病是否為PSH的發生原因，本組樣本量較小尚無法判斷。本組有2例患者的發病與吸痰和排便有關，有文獻稱嚴重性刺激，如疼痛刺激、翻身、變動體位、吸痰、被動運動或肢體劇烈活動均可誘發PHS發作[5]，但目前排便誘因較少提及。本組患者CT、MR所示病灶廣泛且部位缺乏特異性，目前多數學者認為PSH顱腦影像學無特異性損傷部位。本組PSH患者首次發作距原發病的時間為1～60 d。有文獻顯示PSH的發生與原發病無明確規律，可出現于急性期，也可出現于恢復期，通常出現在腦損傷后5～7 d，1～3次/d，常突然出現，可持續數小時，之后迅速緩解；隨著病程的延長，發作頻率減少，但持續時間延長[9]。

目前PSH發作的診斷主要根據臨床表現，尚無特異性的診斷試驗或檢查指標。自1993年來針對該癥共提出8個診斷標準，內容包括陣發性躁動、高熱、瞳孔散大、心動過速、血壓升高、多汗、呼吸急促、肌張力障礙或姿勢異常等，各診斷標準的差別為指標數量及部分條目是否納入。如2004年提出的診斷標準為：(1)體溫≥38.5 ℃；(2)心率≥130次/min；(3)呼吸頻率≥20次/min；(4)收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(5)躁動；(6)大量出汗；(7)肌張力障礙(肌僵硬或去腦強直姿勢)。合并以上7項中的5項及以上，至少每天發作1次，持續3 d并排除其他原因或類似疾病引起的自主神經障礙即可診斷。另如在Rabinstein[10]2007年的診斷標準中需滿足心率≥130次/min、呼吸頻率≥20次/min、收縮壓≥140 mm Hg、體溫>38.3 ℃連續2 d、大汗、肢體姿勢及肌張力障礙6項指標中的4項及以上，其中肌運動過度的標準為伸性強直姿勢或嚴重肌張力障礙，并除外發生上述表現的其他原因。目前PSH的診斷標準仍需進一步討論和規范。同時需要除外臨床表現與之相似的疾病，如5-羥色胺綜合征、神經安定藥惡性綜合征、惡性高熱、中樞性發熱、致死性肌緊張、庫欣反應、腦損傷后自主神經反應、抗精神病藥惡性綜合征、自主神經反射失調腦炎、戒斷綜合征、甲狀腺功能亢進危象、癲癇及腦積水等。

1 Blackman JA,Patrick PD,Buck ML,et al.Paroxysmal autonomic instability with dystonia after brain injury[J].Archives of Neurology,2004,61(3):321-328.

2 Perkes I,Baguley IJ,Nott MT,et al.A review of paroxysmal sympathetic hyperactivity after acquired brain injury[J].Annals of Neurology,2010,68(2):126-135.

3 Baguley IJ,Heriseanu RE,Cameron ID,et al.A critical review of the pathophysiology of dysautonomia following traumatic brain injury[J].Neurocritical Care,2008,8(2):293-300.

4 Baguley IJ.The excitatory:inhibitory ratio model(EIR model):an integrative explanation of acute autonomic overactivity syndromes[J].Medical Hypotheses,2008,70(1):26-35.

5 Dolce G,Quintieri M,Leto E,et al.Dysautonomia and clinical outcome in vegetative state[J].Journal of Neurotrauma,2008:Epub ahead of print.

6 Lemke DM.Sympathetic storming after severe traumatic brain injury[J].Critical Care Nurse,2007,27(1):30-37.

7 厲含之,李國良,李琛,等.陣發性交感神經過度興奮10例患者的臨床特征分析[J].中華神經科雜志,2013,46(3):159-163.

8 沈詠慧,丁美萍.陣發性交感神經活動過度綜合征的研究現狀[J].中華神經科雜志,2013,46(4):269-272.

9 謝翠英,許汪斌.陣發性交感神經過度興奮的治療進展[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(26):166-167.

10 Rabinstein AA.Paroxysmal sympathetic hyperactivity in the neurological intensive care unit[J].Neurological Research,2007,29(7):680-682.

11 Hendricks HT,Geurts AC,van Ginneken BC,et al.Brain injury severity and autonomic dysregulation accurately predict heterotopic ossification in patients with traumatic brain injury[J].Clinical Rehabilitation,2007,21(6):545-553.