三林社區衛生服務中心創建示范單位與基地的路徑及實踐經驗分析

宋徽江，陸亞元，任廣為，薛嵐，莊康璐

上海市浦東新區三林社區衛生服務中心始建于1953年2月，前身為三林鎮衛生院，于2005年6月正式更名為三林社區衛生服務中心，下設6個社區衛生服務站，管理14個村衛生室，共有5個全科團隊服務于21個居委會、14個行政村，共計22萬常住人口，33平方公里的服務范圍。

中心歷經了13年的社區衛生服務發展過程，先后完成了以下示范單位與基地的創建：2000年3月，創建為“上海市政府實事工程”首批“示范性社區衛生服務中心”；2010年9月，創建為“上海市社區衛生中醫藥達標建設單位”；2010年4月，擔任浦東新區對口援建的四川、云南受災地區醫院“公共衛生服務結對支援培訓基地”；2011年11月，創建成為上海市東方醫院全科培訓基地對口的“全科培訓社區基地”；2012年7月，成功創建為“上海市示范社區衛生服務中心”；2013年1月，成功創建為第一批“上海市住院醫師規范化培訓社區教學基地”；2013年7月，成功創建為“上海交通大學公共衛生學院社區教學基地”。7個示范單位與基地的成功創建，使三林社區衛生服務中心成為上海市示范單位與基地創建的排頭兵。本文就本中心創建的路徑進行分析，并總結創建過程中的成功經驗，供同行參考。

1 創建路徑

1.1 2000年創建為“示范性社區衛生服務中心” 2000年，正處于全國社區衛生服務建設之初，為規范社區衛生服務中心的建設，上海市衛生局制訂了《上海市示范性社區衛生服務中心建設標準》，規范了社區衛生服務機構的硬件設置標準，并列為2000年上海市人民政府實事工程，于2000—2002年完成了市區所有地段醫院的標準化建設，2003—2005年完成了郊區所有鄉鎮衛生院的標準化建設[1]。三林社區衛生服務中心作為鄉鎮衛生院，在第一輪市區的標準化建設中即被列為“示范性社區衛生服務中心”(至此上海市區有20家、郊區有3家獲批)，證明其在硬件設施上具有先天優勢，為后期的快速發展奠定了良好基礎。

1.2 2010年創建“上海市社區衛生中醫藥達標建設單位” 2006年8月，正值“十一五”期間，上海市為加強社區衛生服務中心中醫科建設，充分發揮中醫藥在社區衛生服務的優勢與作用。從2006年至“十一五”期末采取分批招投標，通過立項規范管理與2年建設周期、到期驗收授牌模式，開展“上海市社區中醫藥服務達標建設項目”創建工作，并制訂了《上海市社區中醫藥服務達標建設項目評估方案》，評估要求除中醫從業人員、中醫適宜技術、中醫健康教育、中醫藥處方配備外，明確提出應開展相應的中醫藥社區科研項目[2]。2008年三林社區衛生服務中心成為第三批獲批社區(至此上海市共有126家獲批)，于2010年順利完成籌建工作，正式授牌為“上海市社區衛生中醫藥達標建設單位”。

自此，三林社區衛生服務中心首次正式確定：應重視各項示范單位與基地的創建工作，在創建中除積極促進中心硬件改造與建設外，還應重視、深化其帶來的人才建設與科教建設機會；也基于此，中心在后續創建工作中更加積極主動。

1.3 2010年浦東新區對口援建地區醫院“公共衛生服務結對支援培訓基地” 2010年4月，在浦東新區衛生局委托引薦下，中心與新區對口援建的四川、云南受災地區醫院結對，為其來滬培訓與進修人員安排接待與業務進修及帶教工作，帶教與培訓范疇為基本公共衛生服務，主要包括婦幼保健、計劃免疫、兒科保健、傳染病內容的規范化服務與操作流程，為期4個月。其時，浦東新區45家社區衛生服務中心共有4家單位參與此次結對支援與帶教培訓工作。

此次公共衛生結隊培訓為中心后續的帶教師資力量培養做好了鋪墊、打下了基礎。

1.4 2011年創建上海市東方醫院全科培訓基地對口的“全科培訓社區基地” 至2011年，上海市全科醫師培訓已進入成熟階段。在歷經多種嘗試后，上海市衛生局于2010年啟動上海市住院醫師規范化培訓，并將全科醫師規范化培訓作為重要組成部分納入培訓中。為加強上海住院醫師規范化培訓管理，保證培訓質量，市衛生局出臺了《上海市住院醫師規范化培訓醫院和師資管理辦法(試行)》，并特別要求申報全科醫學培訓場所的單位，必須由綜合性醫院和社區衛生服務中心共同組成，并由綜合性醫院統一申報。2011年11月，三林與陸家嘴兩家社區衛生服務中心被上海市東方醫院選中，并納入其未來全科規范化培訓的社區基地；同年12月，東方醫院正式獲批上海市住院醫師規范化培訓基地(至此，浦東新區共有6家單位獲批)。三林社區衛生服務中心作為東方醫院“全科培訓社區基地”，承擔其臨床實習醫生全科醫學基礎理論教學任務。

自此，中心進一步狠抓帶教師資的培養，并重視教學團隊的組建，由中心主任出任組長，8名已獲“全科師資培訓合格證書”的全科醫師和6名高年資公衛醫師任教學骨干組成教學小組，為后續的教學基地創建打下了良好基礎。

1.5 2012年創建“上海市示范社區衛生服務中心” 2011年5月，《衛生部辦公廳關于開展創建示范社區衛生服務中心活動的通知》下發，為加強上海市社區衛生服務機構內涵建設，進一步推動社區衛生服務工作開展，上海市衛生局從2011年起在全市范圍內開展創建上海市示范和全國示范工作，并出臺《上海市創建全國示范社區衛生服務中心評估指標體系》[3]；2011年上海市首批評出示范中心17家，其中7家被推選為全國示范；2012年11月，三林社區衛生服務中心作為第二批被評為“上海市示范社區衛生服務中心”(至此上海市共有65家入選)。

此次創建工作中，基本醫療與中醫藥服務能力得益于前一階段成功創建的良好基礎，機構管理與公共衛生服務是重點，而在機構管理的三級指標學科建設中，市衛生局及以上與市醫學會及以上課題加分權重分別是5分和4分，開展高質量研究的能力越來越受重視。在成功創建完成后，中心很快針對創建中發現的問題開展課題研究并取得不錯成果：《4CH8模式對社區重點慢性病管理的綜合研究》獲得上海市醫學會立項，《壓縮策略與經驗策略指導下社區開展基本公共衛生服務的實施辦法研究》獲2013年度上海市衛計委科教處與上海市中西醫結合學會聯合立項資助[4-5]。

1.6 2013年創建“上海市住院醫師規范化培訓社區教學基地” 2012年12月，為完善本市住院醫師規范化培訓工作，加強社區衛生服務中心教學能力建設，增強住院醫師規范化培訓對象的全科服務理念、知識和能力，尤其是全科醫師規范化培訓對象的全科素養和實踐技能，上海市衛計委在全市范圍內開展首批住院醫師規范化培訓社區教學基地創建工作，同步出臺《本市住院醫師規范化培訓社區教學基地設置標準》[6]。2013年1月，三林社區衛生服務中心成功創建為首批“住院醫師規范化培訓社區教學基地”(至此上海市共有20家社區入選)。

此次創建，注重全科教學管理與師資隊伍建設，本中心優勢明顯，除滿足必備條件外，帶教師資也有自身的優勢：具有2年及以上1對1社區帶教經驗、為上海市全科醫生優青培養對象、具有在研或結題的區級及以上社區科研課題、近3年在核心期刊發表全科相關論文1篇及以上等，均是本中心在前一階段創建中取得的成果。至此，中心在示范單位與基地的創建方面已進入良好的正態循環，“馬太效應”出現。

1.7 2013年創建“上海交通大學公共衛生學院社區教學基地” 2013年4月，為進一步加強預防醫學專業學生的專業實踐能力，上海交通大學公共衛生學院開始甄選與籌建“上海交通大學公共衛生學院社區教學基地”，并規定2009級及以后預防專業本科生均需到社區教學基地接受為期3周的社區實習，通過在社區有關公共衛生科室的實習輪轉，提升學生對基層社區衛生服務工作的認識與理解，同時也促進基層衛生服務機構對公共衛生人才教學及學科指導的能力[7]。在接受上海交通大學對基本醫療、公共衛生、科研教學、特色項目、師資力量、教學安排、發展規劃等各方面實地考察與現場了解后，2013年7月，三林社區衛生服務中心作為首批單位正式被評為“上海交通大學公共衛生學院社區教學基地”并簽署《教學基地合作協議》(至此上海市共有5家社區入選)。

本中心創建示范單位和基地的路徑詳見圖1。

2 經驗總結

2.1 未雨綢繆 2000年，社區衛生服務在全國乃至上海均處于起步階段，該時期的主要任務是通過改造與新建完成社區衛生服務的規范化建設，該階段注重機構的基本設施與人員的數量及學歷構成等硬件配置。至2010年，上海市社區衛生服務已取得長足發展，經過新一輪的社區衛生服務建設，各社區之間的差距不再顯著，全科醫生培養與家庭醫生制度建設成為該階段的主要探索內容，在此背景下，科研教育水平，即軟實力成為各社區再次拉開距離的主要因素。

意識到創建工作對于社區發展的重要價值后，本著“以創建促發展”的理念，中心開始了一系列籌備工作：2010年起，將基地創建工作納入中心三大目標之一；成立專門工作小組，及早分析解讀各項創建的考核指標；對照相應的考評指標體系進行嚴格的自評，并及時改進。

2.2 知己知彼 各項創建工作均有其最初的出發點與最終擬達成的目的，圍繞主辦方要達成的目的，認真剖析評定標準，是申報前必須要做的工作，并對相關評定標準進行剖析(見表1)。

2.3 核心把控 在各項申報與創建工作中，軟硬件設施及相關工作流程優化可以在短期內配備或完成改進，不能短期突破的是：(1)人才的數量與質量問題，表現為是否有注冊全科醫師，是否具有主治及以上專業技術職稱，是否具有講授經驗與帶教資質；(2)人才的科研能力問題，表現為中心已完成或在研的各類科研項目及論文發表情況，并提出新的要求，即市級課題和核心期刊的論文發表。

圖1 三林社區衛生服務中心創建示范單位和基地的路徑圖

時間達成目標任務側重內容共同要求新增要求核心要素2000年上海示范性社區衛生服務中心完成社區衛生服務硬件達標建設綜合能力2010年上海市社區衛生中醫藥達標建設單位完成社區中醫藥服務能力建設中醫藥服務能力2010年四川、云南受災地區醫院對口支援單位對其公衛人員進行規范化培訓基本公共衛生2011年東方醫院“上海市全科培訓基地”承擔東方醫院臨床實習醫生的全科醫學基礎理論教學任務基本醫療2012年7月上海市示范社區衛生服務中心在區域社區衛生發展中起示范作用綜合能力2013年1月上海市住院醫師規范化培訓社區教學基地增強住院醫師規范化培訓對象的全科服務理念、知識和能力,尤其是全科醫師規范化培訓對象的全科素養和實踐技能基本醫療2013年7月上海交通大學公共衛生學院社區教學基地使學生掌握社區預防保健工作的方式、方法和內容,鍛煉學生完成社區計劃免疫和婦幼保健、傳染病管理、慢性病管理、健康教育、健康促進與社區科研等方面工作的實踐能力基本公共衛生硬件-教學條件:配套場地、硬軟件設施硬件-教學條件:配套場地、硬軟件設施;新增軟件-中高級人才比例,科教能力:中高級注冊全科醫師與公衛醫師,帶教經驗與教學能力,科研能力無中醫從業人員;中醫適宜技術;中醫健康教育;中醫藥處方配備;中醫藥社區科研項目無無機構管理;公共衛生服務;基本醫療;中醫藥;滿意度機構設置符合標準;服務模式符合家庭醫生制度相關政策;運行績效良好,三方滿意公共衛生實施良好全科醫學人才的培養;開展科研教育的現況與能力

針對人才的數量與質量問題中心提出以下應對策略：(1)崗位培訓：以多種渠道、多種方式進行崗位培訓，具體表現為：首先，以年度繼續教育學分完成情況作為中心職稱聘用的硬性考核指標，未達標者即使職稱晉升已完成也不予以聘用，同時高級職稱聘用注重參加國家級繼續教育次數；其次，抓住市、區、學會、學術期刊組織的出國、出省參訪與學習機會，將單位骨干送到國外(日本、新加坡、加拿大、英國、澳大利亞)或國內其他省市學習；第三，所有全科醫生由中心統一聯系安排，到仁濟東院急診科進行為期3個月的崗位鍛煉與學習。(2)培訓學習和進修：有針對性地制定中長期培養規劃和年度培訓計劃，具體表現為：針對中心業務骨干制定中長期培養計劃，在“管理人才”與“全科臨床人才”兩個方向藉由區級培養項目與市級培養項目，通過3～5年時間培養中心未來復合型人才；年度培訓計劃由中心主任牽頭在院內組織“全科系列”培訓講座，由中心優秀醫務人員出任講師，針對健康管理工作的常見問題與最新進展進行案例分析與熱點解讀。(3)培養師資力量：于2011年制定“創建全科醫師培訓與實踐基地三年行動計劃”，建立全科教學管理組織體系，由業務副院長直接分管全科教學工作。(4)培養衛生業務骨干：建立導師培養制度，具體表現為：充分利用浦東新區醫療聯合體內二、三級醫院專家、?？瀑Y源，在內分泌、心血管、中醫、康復、腎內、糖尿病?？啤⒂跋竦葘W科確定帶教老師與“一對一”帶教的學生，組成“結對師生”(目前共結成5對)，并由雙方所在單位共同簽署《專家支援社區及帶教協議》；帶教中，導師可以下社區親自帶教指導，學生也可以去二、三級醫院直接參與科室查房、病例討論等臨床教學活動。

在經過系列人才工程建設后，目前中心有注冊全科醫師43名，數量為浦東新區之首，其中全科副主任醫師4名，全科主治醫師32名，經過規范化培養的全科醫生3名，研究生4名；注冊公共衛生醫師15名，具有中級資質者6名；中心組建的教學團隊由中心主任出任組長，8名已獲全科師資培訓合格證書的全科醫師和6名高年資公衛醫師任教學骨干，均有專業課講授經歷和2年以上帶教經驗；同時，中心有9 名全科醫師和社區護士被納入浦東新區衛生系統青年業務骨干培養對象，1 名中醫類全科醫師被列為中醫優秀青年培養對象，2名全科醫師進入上海市衛生局舉辦的優秀全科醫生培養計劃。整體人才培養成果頗豐，在滿足各項創建要求的基礎上，也墊定了中心的人才優勢。

針對人才的科研能力問題，中心提出以下應對策略：(1)構建“能者上、平者讓、庸者下”的競爭格局，從學歷、課題、論文、骨干等多個方面考慮，建立了一整套的中高級職稱評審聘用制度，從機制上激發各類人才技能水平的提升。(2)每2年召開一屆“科技大會”并編印《三林社區衛生服務中心職工論文集》，積極引導和鼓勵醫務人員特別是青年骨干參與論文撰寫。

在科研能力的持續推進工作中，中心取得以下成果，(1)聯合課題：參與交通大學醫學院公共衛生學院、仁濟醫院、曙光醫院等多項國家和市級科研課題的研究；(2)市級課題：市醫學會立項課題1項，市衛生局立項課題1項；(3)區級課題：已完成局級課題6項，在研局級課題5項，區科委課題1項；(4)科研成果推廣：2011年“社區醫院門診輸液流程優化”和“社區計劃免疫信息化”等管理模式在同行中得到推廣及應用，并榮獲浦東新區衛生局獎項；近5年累計發表科技論文52篇。

2.4 細節展現 創建工作的核心部分完成后，如何在實力相當的同行中脫穎而出，取得最后的勝利？細節決定成敗，中心總結出這樣兩條實戰經驗：(1)申報現場，PPT制作精良，圖文并茂，對照申報要求，逐一認真回答，并在可能情況下輔以具體案例加深評委印象。(2)“人無我有，人有我好”部分，務必重點突出。由于入圍同行均是實力相當的社區，故做好自身相關優勢的展現是決定性因素。例如，本中心著重介紹了中心的信息系統，包括醫院信息系統、檢驗信息系統、社區公共衛生信息管理系統、門診預約系統、病案管理系統、病房電子病歷系統、門診電子病歷系統、家庭電子病歷等，實現了醫療站點和中心的信息實時同步，并利用信息管理系統實現居民健康檔案的服務和管理；同時引入“先診療、后結算”的門診優化流程，患者只需在收費處排一次隊，就可將就診期間發生的所有檢查、治療、藥費等項目一次付清。行政管理上運用信息系統，實現數據自動采集，實施成本核算和績效考核；并強調長期開展中心家庭醫生責任制服務，即責任醫生定期進社區巡診，為居民送醫送藥送健康。

3 總結

在上述4個步驟下，本中心在示范單位與基地的創評中連獲佳績?；仡檮撛u的路徑，不難發現，三林社區衛生服務中心的逐步成功有其必然性：創建經驗固然是成功的重要保障，更為關鍵的是，中心從主觀上意識到創建將帶來的挑戰與發展機遇，并積極行動，全力爭??；也正是借助各種創建，中心才得以在機構內部建設、中醫藥建設，基本醫療強化、基本公共衛生服務建設、人才培養、科研教育各方面逐個突破、取得快速發展[8]；創建也為中心帶來了新風尚、新氣象，在每一次的創建中，中心都是領導帶隊、全民參與、上下齊心、志在必得。創建的成功不僅鼓舞了員工的士氣，提升了員工的集體榮譽感與歸屬感，更形成一種“不待揚鞭自奮蹄”的團隊進取心與“上下一心，其利斷金”的團隊凝聚力。這些，都將為中心未來發展奠定堅實的基礎。

1 上海市衛生局.上海227所社區衛生服務中心標準化建設重大工程全面完成[EB/OL].(2005-12-28).http://wsj.sh.gov.cn/website/b/31268.shtml.

2 上海市衛生局.關于申報“上海市社區中醫藥服務達標建設項目”的通知[Z].滬衛中醫〔2006〕7號.2006-08-31.

3 上海市衛生局.關于開展上海市創建全國示范社區衛生服務中心活動的通知[Z].滬衛基層〔2011〕008號.2011-05-26.

4 上海市衛生局.關于下達2013年度上海市衛生和計劃生育委員會科研課題計劃和經費的通知[Z].滬衛計委教〔2013〕18號.2013-07-08.

5 上海市中西醫結合學會.關于確認2013年度上海市中西醫結合學會社區醫學與健康管理科研基金資助項目的通知[Z].滬中西會發〔2013〕034號.2013-08-08.

6 上海市衛生局.關于本市開展住院醫師規范化培訓社區教學基地創建工作的通知[Z].滬衛基層〔2012〕027號.2012-12-24.

7 上海交通大學公共衛生學院.公共衛生學院社區教學基地簽約及授牌儀式隆重舉行[EB/OL].(2013-07-20).http://sph.shsmu.edu.cn/detail.asp?id=553.

8 杜麗君，水黎明，白廷軍.寧波市江東區創建全國中醫藥特色社區衛生服務示范區的做法與成效[J].中國全科醫學，2010，13(11)：3587-3588.