膝關節腔積液中檢出橙色血質結晶1例

陳曉婷,郭杰,周道銀

.病例報告.

膝關節腔積液中檢出橙色血質結晶1例

陳曉婷1,郭杰2,周道銀2

(1、晉江市醫院檢驗科,福建晉江362200;2、第二軍醫大學附屬長海醫院實驗診斷科,上海200433)

橙色血質結晶;血性關節腔積液

我們報告血性關節腔積液中查見橙色血質結晶一例,國外于1992年有一篇關于滑膜液(Synovial fluid,SF)中查見橙色血質結晶的病例報道,而國內尚無報道.該晶體為金黃色或棕黃色菱形、棒狀、矩形或不定形的顆粒,是一種在低氧張力條件下不含鐵的血紅蛋白分解產物.容易與某些已知病理性晶體混淆.

1 病歷資料

主述及病史:患者,男,76歲,于10年前無明顯誘因出現右膝關節疼痛,不能遠行及深蹲,休息后緩解,勞累后加重,期間于外院輾轉就診,行各種保守治療無好轉.2013年9月2日,患者因右膝疼痛加重3d余,腫脹,發熱,體溫最高達39℃,就診于上海長海醫院急診科,并于次日收治入院.診斷為"1右膝骨關節炎2高血壓3冠心病4糖尿病".入院查體:體溫37.4℃,心率84次/min,呼吸18次/min,血壓170/84mmHg.正常面容,自動體位,跛行入病房,右膝關節腫脹,觸診右側膝關節滑膜明顯增生,右臏周及膝關節內外側壓痛明顯,活動受限,伸直屈曲活動時疼痛加重,麥氏征+,右膝關節浮髕試驗+,右下肢張力4級,遠端血運、感覺、運動尚可.

2 輔助檢查

2.1 主要影像學檢查雙膝關節正位片,示雙側膝關節退行性變,右膝為著,右側髕上囊積液.

2.2 實驗室檢查住院期間兩次檢查肝腎功能均正常,抗"O"、類風濕因子正常.于2013年9月4日行右膝關節穿刺術,抽出黃色渾濁液體80ml查關節腔積液常規+細菌培養.SF細菌培養示金黃色葡萄球菌生長;SF常規:黃色,渾濁,蛋白++++,細胞總數25000X106/L,有核細胞計數20000X106/L,離心涂片后瑞姬染色細胞分類,中性粒細胞80%,淋巴細胞4%,巨噬細胞16%.血培養未見細菌生長.經使用鹽酸萬古霉素靜滴抗感染治療后于2013年9月11日第二次實施右膝關節穿刺術,抽取黃色渾濁液體30ml查關節腔積液常規+細菌培養.SF細菌培養未見細菌生長;SF常規:橘黃色,渾濁,蛋白++++,細胞總數7500X106/L,有核細胞計數1750X106/L,離心涂片后瑞姬染色細胞分類,中性粒細胞95%,淋巴細胞2%,巨噬細胞3%,全片顯微鏡下觀察,易見橙色血質結晶,該結晶呈金黃色菱形或無定形顆粒.見圖1、圖2.

圖1 膝關節腔積液中橙色血質結晶呈金黃色小菱形(瑞姬染色,X1000)

圖2 膝關節腔積液中橙色血質結晶呈金黃色小菱形、無定形顆粒(瑞姬染色,X1000)

3 討論

橙色血質結晶與膽紅素結晶相同,均是不含鐵的血紅蛋白分解產物,戴維等人就光鏡、電鏡及X-射線下兩者的異同做了充分的闡述[1].在正常光以及偏振光下檢查,橙色血質結晶可以有不同的形狀和大小,金黃色或黃棕色單斜菱形晶為特征性表現,也有可能呈放射狀排列的針狀,不規則碎片或小球體.通常見于細胞外,但有時也可被巨噬細胞吞噬于細胞內,容易與常在的不明原因的急性和慢性關節炎、創傷性關節血腫、滑膜炎中觀察到的其他晶體混淆.送檢的關節腔積液應在1h內檢查,以免長時間放置導致體外形成晶體,影響檢驗結果的準確性.橙色血質結晶富歇三氯醋酸氯化鐵染色呈現淡綠色,而膽紅素結晶呈特征性的暗綠色;茜素紅鈣染色陰性,Gomori染色陰性,蘇丹黑脂染色陰性,借此與二水焦磷酸鈣鹽(CPPD)、磷灰石(apatite)、尿酸鈉(MSU)和脂類相鑒別[2].血紅蛋白在缺氧條件下形成橙色血質,常見于梗死組織、大出血灶或血腫的中心部位,組織損傷24~72h內可能會出現橙色血質結晶,通常在一周至數周內出現,有文獻報道,發病4d后在腦脊液中可檢出橙色血質結晶[3].

該患者直到第二次抽取到血性關節腔積液方檢出橙色血質結晶,兩次抽積液間隔時間為7天,距離患者病情突然加重11d,時間上與橙色血質結晶形成的條件相符合;該患者住院期間兩次查血清膽紅素正常,可以認為其關節腔積液內紅細胞破壞為橙色血質結晶的來源;患者血清尿酸正常,抗"O"、類風濕因子及相關免疫學檢查正常,故可以排除尿酸鹽結晶沉積引起的痛風和風濕、類風濕關節炎.臨床根據患者的癥狀、體征和影像學及實驗室細菌培養檢查,最后診斷為右膝骨關節炎合并金黃色葡萄球菌感染.經過10余天抗感染治療+右下肢支具固定,患者右下肢明顯消腫,疼痛減輕,病情好轉出院.

橙色血質結晶在缺氧性出血的診斷價值已經獲得證實,通過近年來的工作,我們搜集了一些橙色血質結晶相關的病歷、資料,以供同行間互相交流,互相學習,共同提高,期待能更好地為臨床提供有價值的檢驗信息.

[1]Brenner DS,Drachenberg CB,Papadimitriou JC.Structural similarities between hematoidin crystals and asteroid bodies:evidence of lipid composition[J].Exp Mol Pathol,2001,70(1):37-42.

[2]Tate GA,Schumacher HR Jr,Reginato AJ,et al.Synovial fluid crystals derived from erythrocyte degradation products[J].J Rheumatol, 1992,19(7):1111-1114.

[3]陳曉華,劉斌劍,孫懿,等.腦脊液中檢出橙色血質結晶一例[J].檢驗醫學,2013,28(8):697,703.

R446.19

B

1674-1129(2014)03-0359-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2014.03.055

2014-01-09;

2014-01-27)