全民免費醫療，錢不是問題

劉植榮

2013年10月10日，《燕趙都市報》報道：河北省保定市清苑縣農民鄭艷良需要做截肢手術，由于沒錢就醫，他便用一把普通鋼鋸自行截肢，因為沒有麻藥，痛得他咬掉四顆槽牙；《南國早報》2013年10月16日報道：廣西平果縣一年近八旬的老者因患癌癥自己“動手術”，因流血過多不幸身亡。

與這些個案相對應的是，監察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。中科院的一項研究顯示：中國政府投入的醫療費用中，80%花在了850萬以黨政干部為主的群體身上。

一邊是百姓看病難、看病貴，一邊是醫療費用的巨大浪費。數據和事實均證明，在我國實現全民免費醫療不是錢的問題。比如說，把“三公”消費去掉一個，全民免費醫療即可實現！

矯正失靈的市場

歷次世界經濟危機都是市場失靈的結果，為此，很多有良心、有道德、有正義感的學者長期致力于對市場失靈的預防和矯正的研究。國際經濟協會主席、2001年諾貝爾經濟學獎得主約瑟夫·斯蒂格利茨認為：如果政府不運營某些項目，許多窮人家的孩子就會連基本醫療和營養食品都負擔不起，更別說通過教育獲得高生產率和高工資所必需的技能了。斯蒂格利茨通過大量的實證研究得出的結論是：“政府提供醫療和社保（養老金）的交易成本遠遠低于那些私營公司提供類似服務的交易成本。”

也就是說，一些服務由政府運營要比由私人機構運營效率更高，醫療服務尤其如此。如果政府不提供醫療服務，居民只能購買私人保險公司的醫療保險。追求利潤最大化是所有私營機構的本性，保險公司勢必收取盡可能高的保費，覆蓋盡可能少的疾病，并在保險協議中以晦澀的語言盡可能地縮小承保范圍，許多投保人在對條款不甚理解的情況下稀里糊涂地簽單，當生病時才知道，自己所患的疾病不在保險范圍內。由此引發很多醫療保險官司，而打官司則又需要一筆不小的費用。

當然，也有居民通過儲蓄來解決醫療問題，但這樣就要省吃儉用存下一大筆錢，以備大病急需。靠儲蓄醫療必然導致居民的購買力下降，使經濟發展缺乏動力，市場難以繁榮。這些外溢成本帶來的整個經濟體的損失是難以估量的。

實行全民免費醫療或全民醫保的英國、法國、德國和瑞士，醫療總開支占GDP的比重分別為9%、11%、10%和11%，這四個國家2011年的人口預期壽命分別是80歲、82歲、81歲和83歲。醫療服務主要由私人機構提供的美國，醫療總開支占GDP的16%，人均醫療開支是發達國家平均水平的2.5倍，可美國人的預期壽命為79歲，低于英、法等國。數據證明，實行全民免費醫療或全民醫保比由私人機構提供醫療服務的效率高，

醫療效果也更好。

所以，市場不是萬能的，醫療服務必須由政府主導運營，才能對市場失靈進行最有效的矯正。

避免社會資源浪費

多數國家實現了患者看病不需要支付醫療費用，或象征性地支付處方費，醫療服務按需提供，甚至流浪漢和政府官員也享受同樣的醫療待遇，而且是先看病后與相關部門結算醫療費用。我們習慣上把這種醫療制度統稱為“免費醫療”。“免費”并非是無人為之買單。那么，全民免費醫療錢從哪里來？筆者認為，免費醫療和國防、治安、消防、道路一樣，費用主要應當由政府財政或單獨征收醫保稅費來支持。

實行全民免費醫療將近七十年的英國，2008-2009財年國民醫療總開支為987億英鎊，占GDP的9%，其中60%用于醫療服務機構的雇員開支，20%用于醫藥費開支，20%用于建筑物、設備和培訓等雜項開支。在醫療總開支中，90%來自政府財政撥款，其他10%則來自社保基金、自費醫療收入、慈善捐助等。在英格蘭和威爾士，有三百多個國民醫療服務的慈善組織，這些慈善組織的總資產有二十多億英鎊，每年收入超過3億英鎊。從1988年開始，英國發行“國民醫療服務彩票”，彩票收入也注入國民醫療服務系統。

實行全民免費醫療，百姓的稅負會不會因此變重？筆者計算了一下，中國人一年需要為納稅工作161天，而英國人一年只需為納稅工作150天，我國國民的稅負是英國人的1.07倍。

有人說，中國人口多，實行全民免費醫療不現實。筆者則認為，中國人口雖多，但有近8億勞動力大軍，他們每天在為社會創造財富。在稅制以間接稅為主體的中國，幾乎每一個中國人都是納稅人，納稅人口多，稅收自然也多。而且，根據中國央行公布的數據，2013年10月政府存款余額為41163億元。從2013年11月29日舉行的中國衛生經濟學會第十六次年會上獲悉：到2012年底，全國城鎮基本醫療保險累計結余7644億元。在我國實現全民免費醫療，錢并不是問題。

筆者對世界各國醫療保健制度進行實證比較研究后發現，免費醫療不但不會造成浪費，反而會節省醫療支出，因為實行免費醫療的國家和地區有一套科學的醫療保健制度來杜絕“小病大醫”。窮人可以不必考慮經濟因素而定期體檢，發現疾病及時醫治，避免把小病養成大病而增加醫療成本。

英國從1948年起實施全民免費醫療，《國民醫療服務法案》規定：不管是窮人還是富人，不管是工人還是農民，不管是公務員還是普通百姓，也不管有沒有工作，英國全民享受毫無差別的免費醫療服務。國民醫療服務的基本原則是全民享有、免費醫療、按需服務（不是按支付能力提供服務）。在英國，如果不是急診患者是進不去醫院的，每個居民都有自己的全科醫生，看病必須先找全科醫生，全科醫生診斷不清或無法治療的疾病，才安排患者到醫院就診。英國80%的醫療服務由全科醫生提供，病人去醫院的機會很少。全科醫生起到的醫療“看門人”作用，避免了患者不管大病小病都往醫院跑而造成的醫療浪費。

英國全科醫生的收入不與醫藥掛鉤，政府根據在他們那里登記的人數支付報酬。所以，英國醫生把大部分精力放在疾病預防上，目的就是多登記患者以獲得更多的報酬。在疾病預防上每多投入一英鎊，就可以節省數百英鎊的醫療支出，這能在客觀上起到減少醫療浪費的作用。

英國的免費醫療制度得到國民的肯定，并成為世界其他國家和地區的樣板。《泰晤士報》曾進行過一次調查，詢問受訪者20世紀英國最偉大的成就是什么，近半數的人毫不思索地回答：“國民醫療服務制度”。

美國是世界上少有的沒有實現全民免費醫療和政

府主導全民醫保的國家之一，但其醫療浪費卻大得驚人。由于信息不對稱導致的醫生高收入讓很多人躋身醫生行列，2012年美國800個職業中，年薪最高的前16個職業除了企業首席執行官排第11名外，其余均為各類醫生。美國醫生供給過剩，有的地區超員2/3。如果把醫療總支出分攤到每個居民戶，平均每個居民戶的醫療開支占其收入的40%，但美國的醫療保健水平遠遠不及實行全民免費醫療的其他發達國家。

免費醫療不等于“大鍋飯”

有人批評全民免費醫療是計劃經濟的“大鍋飯”或“平均主義”，我們不妨以英國的國民醫療服務系統（NHS）為例，看看全民免費醫療到底是不是“大鍋飯”。

英國的醫療服務完全市場化，由政府在公開市場上采購醫療服務，然后作為公共品提供給國民及在英國居住的外國人。英國衛生部每年招標采購醫療服務，公立醫療機構、私立醫療機構、個體開業醫生都可以投標。誰在同等條件下出價低，誰就可以中標，與政府簽訂合同，進入國民醫療服務系統。進入國民醫療服務系統的醫療機構不直接對患者收取費用，而是定期向國民醫療服務委托機構結算。英國衛生部下設10個醫療管理機構，負責招標采購醫療服務、簽訂合同、管理中標的醫療單位、與合同醫療單位進行醫療費用結算。但對交通事故中受傷人員的醫療處置，醫療費皆由為車輛提供保險的保險公司承擔。

英國醫生的報酬也采取市場化方式——多勞多得，而不是多開藥多得。英國除了醫院雇用的醫護人員外，全科醫生、牙醫、驗光配鏡師等都屬于自雇職業者，他們有的自己單干，有的雇幾個醫生和護士組成一個診所，其報酬與服務的人數掛鉤。例如，一個全科醫生登記的患者數是100名，每登記一人政府給予1000英鎊的報酬，合計就是10萬英鎊。不管一年看病的人次是多少，醫生的收入都是10萬英鎊。醫生要想收入高些，就必須向患者提供優質的醫療服務，以換取好的口碑，吸引更多居民前來登記。同時，醫生也積極參與社區疾病預防工作，減少發病率，從而減輕自己的診斷工作量，以便多接收居民登記。

英國實行全民免費醫療，但并不限制私人醫療服務，這就和允許國民教育系統之外存在私人教育機構一樣，以滿足居民的個性化需求。如果居民經濟富裕，想享受更優越的醫療服務，或進行國民醫療服務系統不提供的美容等手術，可以隨時去私營醫院，但這些“吃小灶”的費用需由自己買單，英國每年大約只有8%的人到私營醫院看病。

可見，全民免費醫療完全可以實行市場化管理，并不是所謂的“大鍋飯”或“平均主義”。

全民免費醫療不應只是夢

幼有所育、學有所教、住有所居、勞有所得、病有所醫、老有所養，這些都是最基本的人權，也是文明社會的體現。聯合國《世界人權宣言》第二十五條第一款就規定：“人人有權享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、住房、醫療和必要的社會服務；在遭到失業、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權享受生活保障。”

包括埃及、利比亞、突尼斯等非洲國家在內的世界很多國家都實現了全民免費醫療或全民醫保，就是沒有實現全民免費醫療的美國也是先看病后付費，付不起醫療費的窮人看病則由政府買單。美國醫院醫療卡片上有這樣一句話：“無論你是什么種族，也無論你有沒有錢，更無論你是什么身份，你都有權在這里得到治療。”

憐憫他人的痛苦是人之為人的一種社會屬性。很多國家有“撒瑪利亞好人法”，公民如不救助面臨危險的人就是犯法，這在法國要被判處最高6年監禁和大約70萬人民幣的罰款，在塞爾維亞則可被判處最高8年的監禁。既然法律規定公民有救死扶傷的義務，那么，國家就應該首先履行這種義務。否則，救助者把傷病人員送到醫院，如果沒錢交押金而被拒收，國家又不為其支付醫療費，受救助的傷病人員還是要面臨死亡，“撒瑪利亞好人法”也就成了一紙空文。

病有所醫就是保障人的生命權，而生命權又是其他一切人權的基礎，一個人失去了生命，也就失去了其他權利。

黨的十八大報告提出：“社會保障全民覆蓋，人人享有基本醫療衛生服務”。醫療不是奢侈品，它是維系國民生命延續的最基本的人權保障，政府應把稅收取之于民，用之于民，把免費醫療由部分階層擴展到全民，讓發展成果惠及所有百姓。