心臟瓣膜置換術后患者應用Swan-Ganz導管的臨床觀察與護理

王喬碩

（天津市胸科醫院，天津 300051）

Swan-Ganz導管已由原來單一測壓和抽取血標本，發展到利用Swan-Ganz導管進行心臟起搏及心輸出量、混合靜脈血氧飽和度、右心射血分數、連續心排血量測定等多種功能，在臨床診斷和治療中應用十分廣泛［1］。心臟瓣膜疾病術前多數存在肺動脈高壓及心功能不全，應用漂浮導管可直接在床旁進行血流動力學監測，對于指導治療方案、評估患者治療效果具有重要意義。護理在應用Swan-Ganz導管過程中起到了極為重要的作用，現將我科2012年8月至12月52例心臟瓣膜置換術后患者應用Swan-Ganz導管進行血流動力學監測的護理報告如下。

1 臨床資料

本組患者52例，男29例，女23例，年齡48～77歲。單純二尖瓣置換術（MVR）16例，主動脈置換術（AVR）9例，二尖瓣主動脈瓣聯合置換術（BVR）15例，二尖瓣三尖瓣聯合置換術（MVR+TVR）2例，三尖瓣置換術（TVR）2例，帶瓣升主動脈置換加冠狀動脈移植術（Bentall）3例，主動脈瓣置換聯合冠狀動脈旁路移植術（AVR+CABG）2例，二尖瓣置換聯合冠狀動脈旁路移植術（MVR+CABG）3例。心功能分級II～Ⅳ級。術后帶管1～4d。選用Edward公司的7F4腔漂浮導管。患者取右頸內靜脈由麻醉師植入Swan-Ganz漂浮導管，術后患者回ICU由護士按順序連接各插件。均使用IntelliVue HP50多功能監護儀。52例心臟瓣膜置換術后患者均在Swan-Ganz導管指導下補液及使用血管活性藥物，以降低肺動脈壓、改善心功能狀況，從而有效防治術后肺動脈高壓危象、肺水腫、低心排血量綜合征等并發癥的發生。全組未出現感染、出血、肺栓塞等嚴重并發癥。

2 護理

2.1 穿刺點的護理 嚴密觀察穿刺點情況，保持穿刺點清潔、干燥。每3天更換敷料1次，發現滲血及時更換敷料。固定穿刺針，嚴防脫出，發現脫出及時按壓止血。本組1例患者于術后3d發生穿刺點滲血，及時更換3M薄膜，在穿刺點加壓固定。復查凝血酶國際標準化比值為3.78，分析與服用抗凝藥致凝血功能差有關，立即遵醫囑減量抗凝藥劑量后滲血好轉。

2.2 導管的護理

2.2.1 導管移位 導管移位最為常見。Swan-Ganz導管總長度100cm，一般留置在患者體內的長度為45～55cm，連接有壓力延長管及換能器，由于重力的關系，導管易脫出移位；搬動患者、患者活動或躁動時，易發生。導管的固定采取局部縫合加8×8cm23M薄膜固定，并準確記錄導管位于穿刺點的刻度。協助患者翻身或搬動患者時可將其固定在患者的衣服或身上，以防脫出。一旦有脫出或部分脫出，可借助胸部X線檢查重新評價導管位置。本組患者在監護過程中均未有導管脫出。

2.2.2 導管堵塞 導管堵塞會影響各項參數的測量，而影響心功能變化的觀察。本組2例患者發生導管堵塞，表現為PAP的波形異常，無回血，拔管后可見管腔尖端內有小血栓形成。因此，預防導管堵塞是為臨床提供信息的關鍵。常規使用0.2%肝素鹽水加壓沖洗肺動脈管、右房管，每小時沖洗3～5mL，防止血液凝固。為防止血液回流至傳感器或導管內，要隨時檢查壓力袋的壓力保持在300mmHg（1mmg＝0.133kPa）。如導管堵塞，禁用注射器加壓通管，需用肝素鹽水沖管，如無法回抽到回血，則盡早拔除導管［2］。

2.2.3 導管留置時間 為防止感染及血栓的發生，在維持血流動力學穩定的前提下，漂浮導管留置時間越短越好［3］，一般為3～5d［4］。本組平均留置時間為2.5d。

2.2.4 拔管的護理 拔管過程中也有并發癥的危險，如導管打結和出血、瓣膜損傷、心律失常，因此拔管時應在心電監護下進行，拔管后局部加壓止血，常規拔管后人工加壓30min，觀察無滲血、腫脹、淤血后，用1.0～1.5kg沙袋壓6h。

2.3 保證參數測量的準確性

2.3.1 保證壓力的傳遞 壓力傳感器應置于患者腋中線位置，每日調整零點，改變體位時要重新調零，以保證所測得壓力值準確。

2.3.2 壓力波形的觀察 監測過程中須密切觀察波形變化，置管時間長或導管阻塞移位均可導致肺動脈波形低鈍，脈壓變小。如出現波形低鈍、脈壓差變小情況，及時查找原因，可重新沖管、調零，保證測量數值的準確。

2.3.3 避免過快收集混合靜脈血 由肺動脈開口抽取混合靜脈血標本時，先將導管內的肝素生理鹽水吸盡，再去除至少2 mL血，注意抽吸應緩慢，過快可導致混合靜脈血氧飽和度及混合靜脈血氧分壓升高。本組3例在1h內血氧分壓波動〉20%，重新測量后均未發生明顯波動，分析為操作過程中抽吸過快造成。

2.3.4 避免氣泡進入導管 嚴防氣泡進入導管，否則將嚴重影響壓力的傳導。在抽血及沖洗等護理過程中，避免氣泡進入導管內，一經發現應及時抽出。空氣推入壓力測量管路，除造成空氣栓塞外，還會顯著影響動脈血壓。［5］

2.4 預防各種并發癥

2.4.1 心律失常 心律失常是Swan-Ganz導管留置期間最常見的并發癥，最為常見的是室性早搏、一過性室性心動過速，右束支傳導阻滯偶有發生。心律失常經常發生于置管期間以及用熱稀釋法測量心排血量時，Swan-Ganz導管留置期間護士發現心電圖異常必須告知醫生給予處理。本組患者均未發生心律失常。

2.4.2 預防肺栓塞、肺出血和肺動脈破裂 注意球囊應間斷緩慢充氣，應嚴格按照導管說明所建議的充氣量充氣，盡量縮短測量肺動脈嵌壓（PCWP）時間。充氣持續時間一般不超過2～3min，并用肝素液（10U/mL）間斷沖洗。盡量縮短置管時間，測量肺動脈楔壓時，一般為10～30個心動周期獲得肺楔壓波形后迅速放氣。本組患者未出現此類并發癥。

2.4.3 氣囊破裂 嚴格按規定注入限量氣體，避免過量注入而引起氣囊破裂，測量次數不宜過頻，間隔不少于1h，禁止持續嵌頓。氣囊內氣體不需手工抽出，應自動回入注射器內。若氣體不能完全回入，表明氣囊可能已經破裂，切不可再充氣測肺動脈嵌壓，只能以肺動脈舒張壓推算肺動脈嵌壓，并盡早撤管防止氣囊碎片脫落。本組患者無氣囊破裂。

2.4.4 感染 注意與導管相關的操作，嚴格遵守無菌原則，凡與導管相連的延長管、三通、輸液器、壓力感受器等所有用物均應保持無菌，每24h更換1次。導管外露部分用無菌巾包裹，置管部位每日換藥1次，保持敷料清潔干燥，滲血滲液污染及時更換。注意局部和全身感染先兆，如患者出現不明的高熱、寒戰、白細胞數突然增高等表現，懷疑為導管感染所致，應立即拔除導管，并做導管尖端培養。本組1例出現高熱、寒戰，予拔除導管并將導管尖端行細菌學檢查，結果顯示無細菌生長。所有患者均未發生中心靜脈導管相關性感染。

3 小結

借助Swan-Ganz氣囊漂浮導管經中心靜脈插入心臟右心系統和肺動脈進行床旁心臟及肺血管壓力和心排血量等參數的測定，獲取參數多，重復性好，可及時了解病情和指導治療。但是，該項技術畢竟是有創操作，必須在全面、嚴密的監護條件下應用，為盡可能避免發生或減少嚴重并發癥，本組資料顯示，只要嚴格遵守無菌操作規范，遵守有關操作規程，是完全可以避免嚴重并發癥的發生，為心臟瓣膜置換術后患者提供可靠的血流動力學指標，從而使患者得到了及時、準確和合理的救治。

〔1〕 陳灝珠.實用內科學［M］.第13版.北京：人民衛生出版社，2009：270.

〔2〕 嚴穎奇，袁慧.風濕性心臟瓣膜病合并肺動脈高壓術后護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2010，14（8）：19-20.

〔3〕 張勁濤，陳宇，王超，等.漂浮導管技術在危重癥患者圍術期的臨床應用［J］.實用臨床醫藥雜志，2013，17（7）：72-73.

〔4〕 孫愛梅.漂浮導管使用中護士的配合與護理［J］.現代醫藥衛生，2000，16（5）：483-484.

〔5〕 李斌.危重患者置入Swan-Ganz導管的監護［J］.中華現代內科學雜志，2009，1（3）：274-275.