如何看待最新的中國糖尿病患病率數據

繼教課堂

如何看待最新的中國糖尿病患病率數據

糖尿病患病率的三個10年

我國上世紀八十年代初的糖尿病患病率還不足1%，第一個十年里患病率有所增加，上世紀九十年代初的糖尿病患病率增至2.5%；而第二個十年的增速不大，2002年的糖尿病患病率為2.7%；而第三個十年則進入快速增長期，2007年數據為9.7%，2010年開展的研究數據則顯示成人糖尿病患病率達到11.6%。雖然各次調查采用的糖尿病診斷標準不盡相同，但中國糖尿病患病率正迅速增長這一事實毋庸置疑。

不到九人里就有一個糖尿病

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、上海市內分泌代謝病研究所與中國疾病預防控制中心慢病中心合作開展了2010年中國慢病監測暨糖尿病專題調查。調查結果在2013年9月發表在《美國醫學會雜志（JAMA）》。

調查結果顯示，中國成人糖尿病患病率為11.6%（95%CI 11.3%～11.8%），男性和女性分別為12.1%（95%CI 11.7%～12.5%）和1 1.0%（9 5%C I 1 0.7%～1 1.4%），既往已確診糖尿病患病率為3.5%（9 5% C I 3.4%～3.6%），新診斷糖尿病患病率為8.1%（9 5%C I 7.9%～8.3%）。此外，糖尿病前期患病率為5 0.1%（9 5%C I 49.7%～50.6%），男性和女性分別為52.1%（95%CI 51.5%～52.7%）和48.1%（95% CI 47.6%～48.7%）。老年人、城市居民和生活在經濟發達地區的居民糖尿病患病率較高。在所有糖尿病患者中，25.8%（95%CI 24.9%～26.8%）的患者已接受或正在接受降糖藥物治療；在接受藥物治療的糖尿病患者中，39.7%（95%CI 37.6%～41.8%）的患者血糖控制良好。由上述診斷標準所得患病率數據推測，中國目前可能有多達1.139億成人糖尿病患者，4.934億糖尿病前期人群。

這也就是說，不到九個成年人里面就有一個患有糖尿病。這個結果令人震驚，它意味著我國糖尿病患者大約占到全球糖尿病患者總數的三分之一。不過該調查使用的方法和以往有所不同，下面讓我們去看一看。

樣本選擇具全國代表性

本次調查在中國疾病預防控制中心全國疾病監測系統的162個監測點基礎上開展。這一監測系統覆蓋了中國大陸31個省、直轄市和自治區。在各個監測點，調查采用多階段、分層、整群抽樣方法，選取在各自居住地居住時間≥6個月的18歲及以上居民，旨在選取具有全國代表性的成人樣本。最終參加調查人數為98658，總體應答率為90.5%。

采用ADA糖尿病診斷標準

本次調查中，所有調查對象接受空腹血糖和HbA1c檢測，對無糖尿病病史的調查對象進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血糖檢測。糖尿病和糖尿病前期的定義依據2010年ADA標準，即空腹血糖≥126mg/dl（7.0mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/ L）和（或）HbA1c≥6.5%診斷糖尿病。我國以往開展的糖尿病流行病學調查多采用空腹血糖和OGTT2h血糖來診斷糖尿病。本次調查首次采用最新的ADA糖尿病診斷標準，除傳統的血糖檢測，還將HbA1c≥6.5%作為診斷標準之一。

如何看待最新調查數據

關于診斷標準的問題

從2010年開始，美國糖尿病協會（ADA）把HbA1c作為糖尿病診斷指標之一，我國的這項調查也使用了HbA1c作為糖尿病診斷指標，這與以往的調查明顯不同。很顯然，在對各次糖尿病調查所得患病率進行比較的時候，必須同時考慮各個調查所采用的診斷方法及診斷標準。實際上，我國歷史上各次糖尿病調查所采用的診斷方法和診斷標準也不盡相同。

1980年第一次全國糖尿病調查使用尿糖作為初篩，尿糖陽性者檢測餐后2h血糖，餐后2h血糖在140mg/dl（7.8mmol/L）以上者進行100g OGTT，這不同于目前通用的75g OGTT。這是由于當時尚缺乏世界通用的糖尿病診斷標準，該調查采用的是研究協作組在蘭州會議上制定的糖尿病暫行診斷標準，血糖診斷切點也不同于現行標準。

到了1994年的全國糖尿病調查，則使用餐后2h毛細血管血糖作為初篩，120mg/dl（6.7mmol/ L）以上者行75g OGTT，該調查采用的是1985年世界衛生組織（WHO）的診斷標準，即空腹血糖≥140mg/dl（7.8mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

2002年的全國營養與健康調查則采用了1997年ADA標準，即空腹血糖≥126mg/dl（7.0mmol/L）診斷糖尿病，但調查對象未進行OGTT。而2007年的全國糖尿病調查則在所有無糖尿病病史的調查對象中進行OGTT，采用1999年WHO糖尿病診斷標準，即空腹血糖≥126mg/ dl（7.0mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

2010年的糖尿病專題調查除了進行傳統的OGTT，所有調查對象還均檢測HbA1c，診斷采用2010年ADA標準，也就是在1999年WHO標準基礎上，增加HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的標準之一。這也是導致本次調查結果顯示糖尿病患病率進一步增長的原因之一，如果采用1999年WHO診斷標準，則與我國2007年調查所得糖尿病患病率相似（9.7%）。

關于調查結果的問題

從這次調查的結果來看，我國糖尿病的知曉率和治療率仍維持較低的水平。據國際糖尿病聯盟（IDF）估測，全球3.82億糖尿病患者中，有1.75億（46%）患者尚未得到診斷，其中84%的未診斷糖尿病患者來自低中收入國家。本次調查中，新診斷糖尿病占所有糖尿病的70%，即每10個糖尿病患者中有7人并不知曉自身的疾病狀態。

由于本次調查是我國首次對全國代表性的大樣本人群檢測HbA1c水平，因此首次報道了我國糖尿病患者的血糖控制狀況。不過，本調查僅在接受降糖藥物治療的糖尿病患者中評估了血糖控制狀況，結果表明，在已接受藥物治療的糖尿病患者中，不到一半的患者血糖控制達標。因此可見，我國糖尿病的預防和控制工作都面臨著嚴峻挑戰。

由糖尿病引起的心血管疾病、中風、慢性腎病、失明、截肢等多種并發癥會對患者本人及其家庭帶來極大的身心和經濟負擔。近期研究還發現，癌癥和認知功能障礙在糖尿病患者中亦顯著增加。對整個國家而言，糖尿病帶來的社會和經濟負擔尚難以估量。除外糖尿病及其并發癥所產生的巨大醫療開支，由于糖尿病患者年齡多在40～60歲，為社會生產力的中堅力量，患糖尿病帶來的沖擊將進一步影響國家經濟的發展。從公共衛生角度，由于70%的糖尿病患者并不知曉自身的疾病狀態，如何有效篩查，使廣大民眾能夠盡早發現疾病，將是今后亟待解決的問題。

關于糖尿病前期人群的問題

在2 0 1 0年發布的A D A糖尿病診療指南中，對于糖尿病前期的診斷加入了H b A 1 c（5.7%～6.4%）這一指標。在這次全國調查中，也使用了HbA1c這一指標。該調查所得中國成人糖尿病前期率為50.1%，由以下3部分組成：1）空腹血糖6.1～6.9mmol/L和（或）OGTT 2h血糖7.8～11.0mmol/L，且HbA1c＜6.5%診斷者為15.3%；空腹血糖5.6～6.0mmol/L且HbA1c＜6.5%診斷者為15.7%；僅HbA1c5.7%～6.4%診斷者為19.1%。很顯然，糖尿病前期率與以往報道差別較大，采用2010年ADA診斷標準（空腹血糖切點降至5.6mmol/L和加入HbA1c5.7%～6.4%）起到了關鍵作用。如果繼續沿用1999年WHO診斷標準，調查所得糖尿病前期率為16.4%。然而，正如ADA在其2010年糖尿病診療指南中指出，糖尿病前期的診斷目的在于強調被診斷人群發生糖尿病的高風險性，不應將糖尿病前期視作一種臨床疾病，而應視作糖尿病和心血管疾病的危險因素。事實上，自2010年新的診斷標準提出之后，ADA正逐漸棄用“糖尿病前期”這一專業術語，代之以“糖尿病風險增加組”來指代那些血糖代謝異常但尚未達到糖尿病診斷標準的高危人群。必須指出的是，糖尿病并發癥，尤其是糖尿病大血管并發癥，與血糖水平存在線性關系，并沒有明確的拐點。即使血糖水平在正常范圍內，糖尿病大血管并發癥的發生風險仍隨著血糖的升高而增加。因此，較早地提示存在糖尿病風險增加狀態，對于早期預防以延緩糖尿病與心血管疾病的發生甚為重要。中華醫學會內分泌學分會2014年發布的《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》中，糖尿病前期的診斷標準中雖然沒有加入HbA1c這一指標，但也選擇將空腹血糖切點降至5.6mmol/L。

按照這次調查的結果，我國每兩個成年人中就有一個處于糖尿病前期，人數將近5億，這個人群也是需要重點關注的。因此，我們在廣泛開展面向大眾的健康教育與健康促進行動的同時，不僅要重視糖尿病患者的早期診治，更應關注最可能發展為糖尿病的高危人群，即糖尿病前期人群，重點實施預防控制策略。我們要從整個人群層面積極推進生活方式干預，減少糖尿病發生發展的危險因素，如限制高熱量、高脂肪以及高鹽飲食，多吃新鮮水果和蔬菜，多吃含膳食纖維和不飽和脂肪酸的食物，減少碳酸飲料攝入，積極控制體重；盡早戒煙，適當增加體力活動；對于40歲以上、超重或肥胖、常年不良生活方式或具有糖尿病或心血管疾病家族史的高危人群，必須定期檢測血糖，及早發現糖尿病。

總之，我們需要努力創造一個促進健康的環境，提高公眾的疾病早期預防意識，鼓勵自我管理，加強公共衛生服務，才能切實有效地做到糖尿病的早預防早治療。

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是否可使用HbA1c診斷糖尿病？

HbA1c是血液紅細胞中的血紅蛋白與葡萄糖結合的產物，可以反映2～3個月內平均血漿葡萄糖濃度，因此被長期用作評估糖尿病患者血糖控制的指標。隨著HbA1c檢測標準化的不斷完善，2009年國際專家委員會推薦采用HbA1c≥6.5%診斷糖尿病。2010年，ADA正式確定將HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的標準之一。2011年，WHO發布應用HbA1c診斷糖尿病冶的咨詢報告，正式推薦使用HbA1c≥6.5%診斷糖尿病。大量研究表明，HbA1c≥6.5%與糖尿病各種并發癥的發生發展存在密切關聯。因此，在空腹血糖和OGTT 2h血糖的基礎上，進一步使用HbA1c≥6.5%診斷糖尿病，會有助于早期發現更多的糖尿病患者，可及早進行干預。但是，考慮到HbA1c檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標準化程度不夠，測定HbA1c的儀器和質量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求，中華醫學會糖尿病學分會發布的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》仍未推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病，不過指南指出，對于采用標準化檢測方法，并有嚴格質量控制，正常參考值在4.0%～6.0%的醫院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.004