糖尿病視網膜病變與血糖控制治療體會

左緒宏

白衣隨筆

糖尿病視網膜病變與血糖控制治療體會

左緒宏

【編者按】此文作者是一名眼科醫生，同時也是一位糖代謝異常的患者，他親身經歷了患病之初的痛苦和迷茫，并最終樹立戰勝疾病的信心。其實，醫務工作者壓力大，飲食和作息不規律，運動時間少，這些都是糖尿病的危險因素。在此，希望大家能夠更多的關注自身健康。

既往研究已經表明：糖尿病視網膜病變是糖尿病的嚴重并發癥之一，它是工作年齡段的成年人致盲的主要原因之一。糖尿病患者致盲危險性比正常人高25倍，根據ADA的數據(2003年)，在首診的2型糖尿病患者中21%有視網膜病變，70%的2型糖尿病最終將出現增殖性視網膜病變，致盲率極高。

然而，忙碌的工作、控糖任務的復雜性，又讓我們許多人，不論是醫生還是患者，都缺少思考的機會。本人在十余年的眼科行醫生涯中，接觸過不少糖尿病視網膜病變的患者，家里親屬中也有數位糖尿病患者，現就個人在從醫經歷中的一些體會，與大家分享。

告訴患者別太悲觀

教科書上寫，糖尿病視網膜病變的發生與糖尿病病程和控制程度關系密切，而與糖尿病的發病年齡、性別及類型關系不大。糖尿病病程越長或控制越差，其糖尿病視網膜病變的發病率越高。一般來說，約25%的糖尿病患者有糖尿病性視網膜病變，約5%為增殖性病變。其發病率在糖尿病病程＜10年組為7%，10～14年組為26%，15年以上組為63%，而30年組高達95%。

上述數據從何而來？來自對既往病歷的回顧性分析總結。很多患者看到30年組高達95%，幾乎全軍覆沒，對未來變得非常悲觀。其實，這個數據的統計有一個前提，就是回顧性研究，這是建立在以往對糖尿病認識的局限性基礎之上的。隨著醫學科學的發展，診治技術的進步，許多前期的結論需要重新思考。筆者曾在臨床工作中見過許多因為糖尿病并發癥而初診糖尿病的農村患者。有一位患者63歲的時候因為眼底出血而確診為糖尿病，隨后不到半年的時間，又并發了一次腦栓塞，治愈后留下右側肢體運動略為受限的毛病。做過雙眼視網膜激光光凝術后，當時醫生推薦給她的藥方是多貝斯（價格不菲，而且1年要用好多盒）。她問我：“醫生，我這種情況，家里條件太差，能不能幫我想想辦法？”當時我推薦給她的治療是運動和飲食控制、一般的藥物控制血糖、經濟實惠的改善微循環藥物。多年后我在街上遇到該患者，她神采奕奕地告訴我，她的血糖控制得很好，一直沒有再增加并發癥。我問她是如何做到的？她說,“每日三餐控制在2兩飯，每天中午飯后休息1小時后，步行運動1小時，口服二甲雙胍和優降糖，復方丹參改善微循環，這些年來一直未間斷（請勿模仿，控糖需要制定個體化方案）。根據既往理論推斷，該患者發現糖尿病的時候估計已有10～15年糖尿病病史，到現在近30年的時間，活著也是茍延殘喘了。可是，目前該患者的視力和全身情況都很穩定。

告訴患者重視餐后血糖控制

高血糖是所有慢性并發癥的根源，所以控制血糖是重中之重。早在1917年，糖尿病治療之父Joslin就曾假設，控制好血糖能減少血管事件，后來的實驗，幾經風雨，終于證實他預言的正確。筆者的行醫感悟是：控制餐后血糖和控制空腹血糖同等重要。尤其是農村患者，因為糖尿病知識的缺乏，往往對控制空腹血糖很重視而忽略了餐后血糖的控制。事實上，因為生活習慣的關系，我們國內的大多數患者餐后血糖升高的現象更為普遍。

再舉一例近期遇到的視網膜病變患者—43歲，男性，農村患者，發現糖尿病13年后雙眼眼底出血。出血吸收后先后進行視網膜激光光凝術3次，最近一次又反復眼底出血，他來看我的門診。散瞳后，我發現他的視網膜上還有零星散在的微動脈瘤和出血。我的第一反應是該患者最近的血糖控制得還是不好。他說，“醫生，我以前控制得不好，現在早晨空腹血糖都是在6.0左右。”我問他：“你餐后的血糖如何呢？”他說，“從來沒有測過啊。”我又問他，“你能控制住飲食嗎？”他說，“偶爾嘴饞。”最后一個問題，我問他每天堅持運動嗎？他說不能堅持。我沒有給他開藥，而是給了他這樣一個處方：控制飲食在每餐二兩主食，每天堅持快走30分鐘。這樣做的直接結果就是有效避免餐后高血糖。等到這位患者再來復查時，眼底病變已經得到明顯的改善。

告訴患者要關注全身病變

臨床實踐中，許多患者發現視網膜病變之后，尿液檢查往往同時存在微量白蛋白尿或蛋白尿，教科書的解釋是視網膜和腎臟是最易受到高血糖侵害的器官。患者在得知上述病情之后，關注的重點往往多集中于這些器官。臨床實踐中，我們應該重視糖尿病視網膜病變患者治療中的另一個現象—患者做完視網膜激光光凝術或者玻璃體切除手術之后，對于血糖的控制以及全身并發癥情況忽略了，以至于后來還是眼底反復出血甚至出現多器官的損害。眼睛是心靈和身體的窗戶，只要眼底出現了微血管并發癥，那就提示全身的微血管情況不容樂觀了，而不僅僅是眼睛。筆者認為，要對患者強化糖尿病是一種能夠傷及全身的疾病的認識。基于我們目前醫療水平的局限性，在發現腎臟、視網膜病變的時候，可能無法對其它器官實現有效的檢測手段，比如心肌細胞和間質細胞的病變。

告訴患者首要任務是改變生活方式

通過上述2個例子，結合個人實踐，筆者認為，控制血糖是重中之重，保持健康的生活方式和生活狀態是避免并發癥的最有效手段。對于出現糖尿病并發癥的患者，許多患者喜歡要求醫生能對其并發癥開具大量處方藥物，如保護腎臟的、改善視網膜供血的、降血脂的。筆者認為，一定要在任何時候都把改變生活方式放在第一位。筆者的另外一位年輕患者，當初查出糖尿病的時候血糖很高（糖化血紅蛋白10.2%），還有高血脂、微量白蛋白尿、高血壓。患者情緒很低落，而且每天要用很多藥，經濟壓力很大。后來找到我，我指導他進行合理的飲食和運動。后來，該患者僅通過生活方式干預就能控制好血糖，至今已經3年了。

抗擊糖尿病需要全社會共同努力！值得欣喜的是，國家已經開始重視糖尿病的防控了。國內許多針對糖尿病及其并發癥的研究已經啟動。中華醫學會糖尿病學分會已經開始在國內大范圍培訓糖尿病醫生。重視糖尿病的早期發現及診治以及健康生活方式的引導，不但會減少糖尿病發病率，還會大大提高糖尿病患者的壽命和生存質量。作為醫生，我們應當告訴患者，只要樹立信心，建立正確的生活方式，規范地管理疾病，生活一定會更加美好！

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.006

青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院