踝部骨折與深靜脈血栓的相關研究進展

田 維 賈 健

JIA Jian,E-mail：5751984@qq.com

深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）在骨科創傷或手術后較為多發，且一旦進展為靜脈血栓栓塞（venous throm?boeembolism，VTE）可能引起嚴重后果[1]。既往研究多集中于下肢大關節（膝、髖）的骨折及人工關節置換后DVT的發生及預防[2]，踝關節骨折及治療與DVT的相關研究未被重視。但近期有關踝部骨折后發生DVT的報道逐漸增多[3]，部分學者也開始關注該問題并開展相應研究。本文匯總國內外相關文獻，就踝部骨折經外科治療后DVT的發生率及該部位骨折預防血栓治療的必要性進行綜述。

1 踝部骨折的DVT發生率

1.1 踝部骨折DVT的病理學基礎 踝部骨折占全身骨折的3.9%，為最常見的關節內骨折，多發于老年[4]。骨折一旦發生，無論復位固定與否，均需較長時間制動，加之創傷后血液存在高凝可能及骨折附近血管可能損傷，符合Virchow描述的DVT發生三要素，故理論上存在血栓發生的病理基礎，且可能進展為VTE，造成患者嚴重不良預后[5]。VTE為臨床上一系列表現的集合，包括無癥狀DVT、有癥狀DVT、腔隙性肺栓塞（臨床癥狀包括暫時呼吸困難、胸部疼痛及咳血）及重度肺栓塞（表現為暈厥伴右心衰、低血壓及死亡可能）。

1.2 踝部骨折DVT發生率的研究進展 目前國內外尚鮮見關于踝部骨折DVT的相關報道，且大部分將踝部骨折與其他下肢遠端（膝關節以遠）損傷混雜研究[6]，未能單獨討論。由于檢查方法（靜脈造影及血管多普勒）的靈敏度不同，不同研究中踝部骨折DVT發生率差異較大（2%～14%）[1-2,4-5]，研究顯示，其平均發生率約為5%，低于下肢其他骨折水平，血栓形成與骨折類型及嚴重程度無明顯聯系，且大部分為無癥狀血栓，肺栓塞的發生概率極小[1,4-5]。一項前瞻性研究顯示，在100例踝部骨折患者中，采用超膝固定6周后，多普勒檢查顯示5例發生DVT，其中1例發生于股靜脈，1例發生于腘靜脈，但均未出現癥狀或肺栓塞[7]。Riou等[8]對2 761例保守治療的下肢損傷患者的研究顯示DVT的發生率為6.4%（177例），其中遠端172例，近端5例，無癥狀150例，出現癥狀27例，未致命性肺栓塞1例。由于61%的患者于治療過程中接受低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）注射預防血栓形成，故DVT實際發生率應大于現有水平。Soohoo等[9]調閱了自1995—2005年美國加州接受踝部骨折切開復位內固定手術的57 183例住院患者資料并進行分析，發現其DVT發生率約為4.5%，而肺栓塞的發生率為0.34%。該文獻為迄今最大宗的踝部骨折與DVT相關性報道，可信度較高，但存在僅包括入院手術病例（獲得抗凝治療可能較大）、無法量化接受預防血栓患者具體數量及出院后未能堅持隨訪等缺陷，故結果可能存在偏差。進一步的細化研究，踝部骨折的血栓發生率遠低于同水平的其他損傷（跟腱14%，前足損傷16%）。而Solis等[10]報道201例足踝損傷患者中，26%接受踝部骨折手術治療，其DVT發生率為3.5%。

1.3 踝部骨折DVT的高危因素 研究顯示，合并高危因素的患者DVT發生率呈幾何數量級上升[11]。目前比較肯定的影響踝部骨折DVT發生率的主要因素有年齡[12]、骨折類型（骨折位置及是否合并軟組織損傷）、早期負重與否[13]、肢體固定制動時間及制動平面[14]。查閱文獻較為統一的意見是平均年齡大于50歲、骨折位置高或合并軟組織損傷、制動或不負重時間超過1周以及制動平面高（超膝）將明顯增加踝部骨折后DVT發生可能[4-5,11-14]。Solis等[10]認為前足損傷、高齡及使用止血帶為足踝手術后DVT發生的危險因素。有研究顯示使用止血帶時間過長（大于90 min）可顯著增加骨折術后血栓形成的發生率[15]。其他諸如既往合并血管或免疫（類風濕性關節炎）內分泌疾病、既往栓塞病史、長期口服避孕藥物或高空飛行史等個體化性質較強，非普遍影響因素。醫師在治療前應詳細了解患者個人信息，避免忽略，一旦發現高危因素及時展開血栓預防治療。目前關于肥胖與踝部骨折DVT是否相關存在爭議，部分學者認為肥胖與踝部骨折后血栓形成無明顯關聯[12]；但也有人認為肥胖與踝部骨折DVT密切相關，為誘發血栓的高危因素[16]。

2 踝部骨折血栓預防治療的療效評價

2.1 踝部骨折血栓預防治療的研究進展 目前尚無足夠的證據支持踝部骨折后須常規進行血栓預防治療[5,8,17-18]。前瞻隨機性研究顯示預防性抗凝治療可減少無癥狀血栓的發生[18]，但無法證實其可降低真正具有臨床意義的VTE的發生率，甚至部分研究顯示防栓治療對VTE形成無明顯影響。研究顯示，足踝骨折術后有癥狀的DVT及肺栓塞的發生率分別為0.5%及0.2%[19]。除少數研究外，大多數學者未將DVT視為踝部骨折外科治療后不良預后的潛在危險因素，認為無論保守或手術治療均無需常規抗凝防栓治療[17-18]。目前尚未出現關于踝部骨折保守或手術治療后預防血栓治療的統一意見及相關指南。美國胸科醫師協會發布的血栓預防指導意見認為單純的下肢遠端骨折（包括踝部骨折）無常規預防血栓治療的必要[20]。部分研究證實上述觀點。Goel等[18]對膝關節以遠（小腿、足踝）需手術治療的骨折患者隨機分組，分別給予14 d的LWMH及安慰劑后進行檢查，發現2組患者DVT的發生率無明顯差異（8.7%vs12.6%），且所有血栓均無癥狀，未再進一步發展。由于骨折越接近下肢近端，血栓形成的可能性越大[21]，故踝部骨折實際發生率應更低于該研究結果。Selby等[22]在對手術治療的膝部以遠骨折患者的研究中發現5例膝部近端血栓形成（樣本選擇原因為該類血栓更易增殖及形成肺栓塞），其中LMWH組2例，安慰劑組3例，且發生率差異無統計學意義。其他學者對保守治療的膝關節以遠骨折患者的研究[23]，得出與Goel及Selby相同的結果。不但如此，對每一例踝部骨折患者不加區分地均進行預防血栓治療有可能引發相應的并發癥，造成不良預后。

2.2 不同預防治療方法及其優缺點 目前臨床普遍應用LWMH皮下注射的方法預防血栓，但研究顯示諸如腹膜后或子宮等部位內出血[12]、注射區域血腫或不適[24]及手術切口感染率增加[25]等并發癥時有發生。而口服凝血因子Χ阻斷劑是目前先進的方法，同時阻斷內外源性凝血路徑，可有效避免上述肝素治療的并發癥，且口服給藥較傳統的注射方法簡便、痛苦小，不會引起注射部位感染。但該藥問世時間較短，缺乏大宗樣本及長時間隨訪，且相關研究證據質量偏低，故目前結論有待進一步證實。另外該類藥物價格較為昂貴，推廣存在一定困難。

總之，筆者認為踝部骨折DVT發生率較低，預防血栓治療無常規應用必要，目前尚無權威性的治療指南。但如踝部骨折合并諸如高齡、長期制動未負重、使用止血帶及合并某些疾病等DVT形成高危因素時，血栓發生率可顯著增高。臨床醫師應詳細詢問病史及進行相關檢查，根據患者情況制定個體化治療方案，盡量減少高危因素的發生（控制止血帶使用時間、縮短患肢制動時間等），并予以最為適合的抗凝防栓治療。

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