17例布魯菌病病例分析

王建娜

臨床論叢

17例布魯菌病病例分析

王建娜

目的分析布魯菌病的臨床資料，查找誤診原因，使臨床醫生對本病及早做出正確診斷。方法收集我院感染內科1995—2013年確診的17例布魯菌病患者的臨床資料，對其流行病學史、臨床特征、實驗室檢查、治療等資料進行回顧性分析。結果17例患者中有羊、牛等接觸史13例，曾食用羊肉（羊肉串和涮羊肉）2例，無明顯接觸史2例。在首診就診時均被誤診為其他疾病。17例患者均有高熱，伴畏寒13例，多汗11例，體質量減輕8例，頭痛8例，脾腫大7例，肝腫大6例，關節痛5例，淋巴結腫大5例，腰痛1例，生殖系統受累1例。實驗室檢查肝功能指標15例有不同程度異常，紅細胞沉降率、C反應蛋白均升高13例，血培養布魯菌陽性9例，布魯菌虎紅玻片凝集試驗（RBPT）陽性17例，試管凝集試驗（STA）陽性17例（1∶400～1∶800）。采用多西環素聯合利福平或聯合鏈霉素治療后患者均好轉出院。結論布魯菌病臨床癥狀不典型，易誤診，對發熱原因不明患者，醫務人員要警惕本病。

布魯桿菌??；流行病學；診斷,鑒別；誤診；臨床特征

布魯菌病是由布魯菌侵入機體引起的一種人獸共患傳染病，屬于自然疫源性疾病。我國內蒙古、吉林等牧區多見。近幾年農村和城市中布魯菌病患者明顯增多。人類布魯菌病是一種潛在的威脅生命的多系統疾病[1]，可侵犯全身多臟器、多系統。由于其臨床表現復雜，且缺乏特異性，早期很容易被誤診、漏診。我院感染內科共接診17例布魯菌病患者，所有患者均在當地醫院輾轉反復就診、治療無效后轉入我院?，F將患者資料進行回顧性分析，旨在幫助臨床醫生對本病及時作出準確診斷。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院感染內科1995年3月—2013年7月接診的17例布魯菌病患者，其中男12例，女5例，年齡18～62歲，平均（45.1±12.1）歲。

1.2 方法 對17例患者的流行病學史、臨床特征、實驗室檢查、治療等資料進行回顧性分析。

1.3 診斷標準 （1）有流行病學接觸史。（2）臨床癥狀和體征排除其他疑似疾病。（3）實驗室檢查：病原分離、試管凝集試驗、補體結合試驗、抗人球蛋白試驗陽性。凡具備（1）（2）和（3）項中任何一項陽性即可確診[2]。

2 結果

2.1 流行病學特點 本組患者17例。職業分別為農民13例，教師1例，工人3例。居住地為天津市各郊縣11例，市內六區3例，河北省3例。有羊、牛等接觸史13例，曾食用羊肉（羊肉串和涮羊肉）2例，無明顯接觸史2例。

2.2 首診情況 17例患者均以發熱為主要癥狀來我院就診，于當地醫院反復治療，曾接受抗生素、抗結核藥、抗病毒藥、激素等治療。早期曾誤診為上呼吸道感染9例，骨關節病2例，風濕病2例，病毒性肝炎1例，附件炎1例，流行性出血熱1例，腰椎結核1例。從發病到最終確診為1.5～5個月。

2.3 臨床表現 17例患者均有高熱，最高體溫39～40℃，以午后、夜間為重。其中間歇熱8例，不規則發熱9例。伴畏寒13例，多汗11例，體質量減輕8例，頭痛8例，脾腫大7例，肝腫大6例，關節痛5例，包括雙腕關節1例，肘、膝關節1例，肩關節3例，淋巴結腫大5例，腰痛1例，生殖系統受累1例。

2.4 輔助檢查 （1）血常規：15例白細胞計數正常，2例＜4×109/L。4例血小板＜100×109/L ，3例血紅蛋白＜110 g/L，淋巴細胞＞0.4者9例，單核細胞升高5例。紅細胞計數均正常。（2）尿常規：16例正常，另1例紅細胞（++）、蛋白質（+）、葡萄糖（+++）。（3）肝功能：15例有不同程度異常。4例白蛋白＜37 g/L，8例白蛋白/球蛋白＜1.5，10例丙氨酸轉氨酶（ALT）＞40 U/L，12例天冬氨酸轉氨酶（AST）＞40 U/L，3例總膽紅素＞20 μmol/L，5例γ谷氨酸轉肽酶（GGT）＞50 U/L。（4）腎功能：16例正常，1例肌酐＜62 μmol/L。（5）影像學檢查：外科B超示脾腫大7例，肝腫大6例，淋巴結腫大2例。婦科B超示右側輸卵管炎性包塊1例。MRI示骶髂關節炎1例。（6）血培養和凝集試驗：布魯菌陽性9例，布魯菌虎紅玻片凝集試驗（RBPT）陽性17例，試管凝集試驗（STA）陽性17例（1∶400～1∶800）。（7）骨髓象：有3例行骨髓穿刺，增生明顯活躍1例。（8）其他：紅細胞沉降率升高13例，C反應蛋白＞8 mg/L 13例。冷凝集試驗（-）、肺炎支原體（-）、抗結核抗體（-）、免疫全項（-）、流行性出血熱抗體（-）。

2.5 診斷過程 17例患者均以發熱為主要癥狀，高熱但不規則，無明顯局部癥狀，使用抗菌藥物、退熱藥后體溫可降至正常，停藥后復升。紅細胞沉降率升高、C反應蛋白升高。為鑒別診斷，進一步行冷凝集試驗、抗結核抗體等多項輔助檢查，結果均陰性，逐一排除其他診斷。血培養顯示布魯菌陽性9例，結合流行病學史，行布魯菌血清凝集試驗，17例全部陽性，符合布魯菌病診斷。

2.6 治療 高熱患者進行物理降溫或應用復方氨林巴比妥等退熱藥；頭痛、關節痛者使用鎮痛藥、非甾體抗炎藥，癥狀均得到緩解。在復方甘草酸苷等保肝藥物基礎上，抗病原菌治療采用多西環素（100 mg/次，2次/d，口服）聯合利福平（200 mg/次，3次/d，口服）或聯合鏈霉素（0.75 g/次，1次/d，肌內注射）。3周為1療程，間斷1周后再行第2療程，共需6周以上。患者體溫均在用藥后2～4 d恢復正常，其中1例女性累及生殖系統，經多西環素、鏈霉素聯合用藥2周后，B超顯示輸卵管炎性包塊消失。所有患者病情有效控制后轉天津市第二人民醫院繼續完成療程治療。

3 討論

3.1 流行病學特點 帶菌的羊、牛等家畜為本病常見傳染源。病畜受感染后，易流產或死胎，與文獻報道奶牛因感染布魯菌導致流產發生時間一致[3]。其陰道分泌物、娩出物特別具傳染性，而皮毛、各臟器、乳汁、尿液等也常染菌。人經皮膚、黏膜、消化道、呼吸道等易被感染。近年來經消化道傳染有逐年增加的趨勢，而且該種傳染方式比接觸家畜致病者癥狀輕且不典型，類似感冒，更易誤診。有學者研究顯示約55.2%患者無直接接觸史[4]，因此對于長期不明原因發熱患者，即使沒有明確流行病學史也要考慮本病可能。

3.2 臨床癥狀復雜多樣 布魯菌病的實質是致病菌隨單核巨噬細胞擴散至全身組織，不能完全清除，成為反復發作的菌血癥、毒血癥。布魯菌病累及組織器官廣泛，除常見癥狀外，還可以不同形式表現出來，如肝炎、心內膜炎、腹膜炎、血液病等[5]，極易誤診為其他疾病。張瑞娟等[6]分析發現，布魯菌病從發病到確診平均時間為52.5 d，誤診率達45.5%。發熱為本病主要臨床癥狀，近年來典型的波浪熱已不多見，替代為持續性高熱、弛張熱、不規則熱或長期低熱。常伴有乏力、食欲不振、體質量減輕、全身酸痛等癥狀，易誤診為肺炎支原體肺炎、結核病、風濕熱等。布魯菌病常累及骨關節，如腰、骶、肩、肘、膝等，占20%～85%[4]，以負重關節為主，常引起脊柱炎，在臨床和影像學方面與脊椎結核有許多相似表現，極易誤診[7]。布魯菌侵犯中樞神經系統稱為神經性布魯菌病，較常見為腦膜炎或腦膜腦炎，常有頭痛、惡心、嘔吐、頸抵抗等癥狀。侵犯肝脾可引起輕度肝脾大、肉芽腫和慢性化膿性疾病，甚至急性肝炎[8]。肝炎是布魯菌病常見并發癥，但無典型癥狀，通常表現為血清轉氨酶升高，黃疸則少見[9]。淋巴結腫大與感染方式有關，頸部、頜下淋巴結腫大多為消化道傳染，接觸性傳染者多是在腋下或腹股溝。泌尿生殖系統受累占2%～10%，常見為睪丸炎、輸卵管炎等。本組研究結果均與相關報道一致。

3.3 易誤診原因 （1）本病職業特點已不明顯，各人群均可受感染，沒有明確流行病學證據也可發病。（2）臨床癥狀越發不典型，波浪熱伴關節痛、肝脾腫大等典型癥狀已不多見，可能以單一系統癥狀或以某些并發癥形式表現。有些臨床醫生對本病認識不足，應拓寬診斷思路。

[1] Aliskan H.The value of culture and serological methods in the diagnosis of human brucellosis[J].Mikrobiyol Bul,2008,42（1）:185-195.

[2] 楊紹基，任紅.傳染病學[M].第7版.北京:人民衛生出版社，2008:179-182.

[3]England T,Kelly L,Jones RD,et al.A simulation model of brucellosis spread in British cattle under several testing regimes[J].Prev Vet Med,2004,63（1-2）:63-73.

[4]Buzgan T,Karahocagil MK,Irmak H,et al.Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis:a retrospective evaluation and review of the literature[J].Int J Infect Dis,2010,14（6）:e469-e478.

[5]Ferreira P,Gama P,Gorreia J.Brucella endocarditis:case report and literature review[J].Rev Port Cardiol,2008,27（10）:1309-1315.

[6] 張瑞娟，陳海英，高潤平.布魯氏菌病診治的回顧性分析[J].中國地方病防治雜志，2009，24（5）:356-357.

[7] 楊新明，石蔚，杜雅坤，等.布氏桿菌性脊柱炎臨床影像學表現及外科治療[J].中國矯形外科雜志,2007,15（19）:1463-1466.

[8] Ozaras R,Celik AD,Demirel A.Acute hepatitis due to brucellosis in a laboratory technician[J].Eur J Intern Med,2004,15（4）:264.

[9]Pappas G,Akritidis N,Bosilkovski M,et al.Brucellosis[J].N Engl J Med,2005,352（22）:2325-2336.

（2013-08-01收稿 2013-10-25修回）

（本文編輯 李鵬）

Review and Analysis of 17 Patients with Brucellosis

WANG Jianna
Department of Prevention and Health Care,The Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China

ObjectiveTo find reasons of the misdiagnosis by analyzing the medical cases of brucellosis,in order to make the correct diagnosis for brucellosis as soon as possible.MethodsSeventeen confirmed cases were collected from 1995—2013.The epidemiological,clinical,laboratory and treatment data were retrospectively analyzed.ResultsAmong 17 cases,13 cases had a history of close contact with sheep or cattle,2 cases had a history of eating mutton(mutton string and mutton hotpot)and 2 cases had no history of exposure.The primary diagnosis was not brucellosis for all 17 cases.The symptoms of high fever,chills,sweat,weight loss,headache,splenomegaly,hepatomegaly,joint pain,lymph node enlargment,low back pain and reproductive system involvement were found in 17,13,11,8,8,7,6,5,5,1 and 1 cases respectively.Fifteen cases had different degrees of abnormal liver function indicators.The values of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein were increased in 13 cases.The blood culture for brucella was positive in 9 cases.Both RBPT and STA tests were positive in 17 cases.After treatment with the combination of doxycycline and rifampicin or streptomycin,all patients improved and were discharged from hospital.ConclusionClinical symptoms of brucellosis are not typical and easy to be misdiagnosed.We should pay attention to the patients with fever of unknown origin.

brucellosis;epidemiology;diagnosis,differential;diagnostic errors;clinical feature

R516.7 【

】 B 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.027

天津醫科大學第二醫院預防保健科（郵編300211）